郭國(guó)霞，趙 敏*

（1.山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，山西 太原 030001；2.山西省婦幼保健院，山西 太原 030013）

絕經(jīng)后出血患者中子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率為10%-15%[1]，及早判斷出血原因非常重要。傳統(tǒng)超聲檢查、診刮性刮宮存在一定的漏診率[2]，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，宮腔鏡檢查已經(jīng)成為評(píng)價(jià)絕經(jīng)后出血的最可靠方法[3]。本研究通過回顧性分析105例經(jīng)過宮腔鏡檢查的絕經(jīng)后出血患者的臨床資料，來探討絕經(jīng)后出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素及宮腔鏡檢查對(duì)絕經(jīng)后出血的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月至2017年9月收治于山西省婦幼保健院婦科，均經(jīng)過宮腔鏡檢查的絕經(jīng)后出血的105例患者的臨床資料作為研究對(duì)象，患者均表現(xiàn)為不同程度的子宮出血或血性分泌物、腹痛?；颊咂骄挲g為（59.54±5.47）歲，年齡、孕次、產(chǎn)次差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。①納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過婦科檢查和宮頸檢查，排除由宮頸和陰道引起的出血；非妊娠期；宮內(nèi)無節(jié)育器；近1年之內(nèi)未使用過任何激素類藥物。②排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等內(nèi)科疾病無法耐受手術(shù)者；伴有血液類疾?。话榫窦膊≌?；重度貧血者；6個(gè)月內(nèi)有子宮穿孔修補(bǔ)術(shù)；生殖道炎癥者；浸潤(rùn)性宮頸癌患者；生殖道結(jié)核未治療者。

1.2 方法

分析的數(shù)據(jù)包括絕經(jīng)年齡、絕經(jīng)年限、體重指數(shù)、陰道超聲子宮內(nèi)膜厚度、糖尿病、高血壓病及病理組織學(xué)診斷結(jié)果。患者入院后積極完善相關(guān)檢查，繼而進(jìn)行宮腔鏡檢查（觀察宮腔形態(tài)、有無子宮內(nèi)膜占位性病變、子宮內(nèi)膜厚度、腺體分布情況、有無異性血管），同時(shí)取得子宮內(nèi)膜組織，進(jìn)行病理組織學(xué)檢查。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo)

宮腔鏡的檢查及診斷以婦科內(nèi)鏡學(xué)為標(biāo)準(zhǔn)[8]，病理學(xué)診斷按國(guó)際婦科病理協(xié)會(huì)（FIGO）分類標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。宮腔鏡檢查后診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果的符合率進(jìn)行觀察，且比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 全部患者一般情況

所有患者一般情況見表1?；颊邔m腔鏡手術(shù)全部實(shí)施成功，無一例發(fā)生子宮穿孔、氣體栓塞、感染等手術(shù)并發(fā)癥。表中可見絕經(jīng)后出血最常見病變?yōu)樽訉m內(nèi)膜息肉，子宮內(nèi)膜增生癥及子宮內(nèi)膜癌患者子宮內(nèi)膜厚度、肥胖、糖尿病、高血壓明顯高于其余良性病變患者。

表1 105例絕經(jīng)后出血患者一般情況

2.2 宮腔鏡檢查與病理診斷的符合率

選取105例絕經(jīng)后出血的患者，宮腔鏡檢查后診斷絕經(jīng)后出血與病理診斷結(jié)果相比較，符合率為90.48%（95/105），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 宮腔鏡檢查與病理診斷的符合率

3 討 論

絕經(jīng)是卵巢功能的衰竭，生殖功能的終止，月經(jīng)停止1年以上才能稱之絕經(jīng)。絕經(jīng)1年以上出現(xiàn)的子宮出血為絕經(jīng)后出血，絕經(jīng)后出血病因復(fù)雜，大致是子宮良性及惡性病變、絕經(jīng)后激素替代治療、分泌性激素的卵巢腫瘤等所致。而絕經(jīng)后陰道流血為子宮內(nèi)膜癌患者的主要癥狀，90%患者癥狀表現(xiàn)為陰道流血[4]，子宮內(nèi)膜癌為女性生殖道常見惡性腫瘤之一，多見于絕經(jīng)后婦女（70%）[1]，故必須警惕絕經(jīng)后出血的患者。本組所研究的患者均因絕經(jīng)后不同程度的陰道流血、腹痛或血性分泌物就診，在本研究中最多見的宮腔病變?yōu)樽訉m內(nèi)膜息肉29.53%（31/105），其次為增殖期子宮內(nèi)膜和子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜癌，發(fā)生率分別為17.14%（18/105）、13.33%（14/105）、11.43%（12/105），與文獻(xiàn)報(bào)道相符[6]。薈萃分析顯示，高齡、糖尿病、高血壓、未產(chǎn)婦、肥胖、長(zhǎng)期無排卵者以及長(zhǎng)期使用無拮抗的雌激素是子宮內(nèi)膜惡性病變的高危因素，對(duì)這部分病人應(yīng)該積極處理[5]。本組研究患者中子宮內(nèi)膜癌及子宮內(nèi)膜增生癥者中子宮內(nèi)膜厚度（≧5 mm）、肥胖（體重指數(shù)≧25 kg/m2）、合并糖尿病、高血壓等明顯高于其余良性病變患者，絕經(jīng)年齡、絕經(jīng)年限無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可見絕經(jīng)后出血患者中子宮內(nèi)膜明顯增厚、合并糖尿病、高血壓、肥胖等患者更應(yīng)該積極處理。

現(xiàn)在隨著健康意識(shí)的提高及超聲的普遍，越來越多的患者在未出現(xiàn)癥狀之前就得以診斷及治療。超聲從子宮內(nèi)膜厚度、回聲是否均勻、有無占位性病變、血流信號(hào)等判斷病情，但對(duì)于小病灶則難以發(fā)現(xiàn)，且絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜萎縮，宮腔變小，內(nèi)膜變薄，影像學(xué)難以發(fā)現(xiàn)異常。而傳統(tǒng)的診刮術(shù)，不僅僅是評(píng)術(shù)者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，反復(fù)搔刮破壞了子宮內(nèi)膜組織，影響病理診斷的準(zhǔn)確性，而且對(duì)微小的病變、宮角等處極易發(fā)生遺漏。內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在對(duì)于絕經(jīng)后出血患者的診斷首選宮腔鏡檢查，宮腔鏡檢查結(jié)合病理學(xué)診斷已經(jīng)成為絕經(jīng)后出血的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。宮腔鏡不僅是檢查手段，也是治療方法。宮腔鏡可以直觀宮底和宮腔前、后、左、右壁，再檢查子宮角及輸卵管開口處，清晰宮腔解剖結(jié)構(gòu)及形態(tài)、子宮內(nèi)膜厚薄、質(zhì)地、病變的大小、部位、形態(tài)、異性血管、異物及宮頸管的情況，可以幫助檢測(cè)出散在的或者隱蔽部位的子宮內(nèi)膜病變，直視下對(duì)于病變處進(jìn)行定位活檢，大大提高了宮內(nèi)疾病診斷的準(zhǔn)確率，有助于對(duì)病變的早期診斷及準(zhǔn)確評(píng)估。表2可見宮腔鏡與病理診斷符合率為90.48%（95/105），符合率最高為子宮內(nèi)膜息肉（93.94%），其次為增殖期子宮內(nèi)膜（93.75）、粘膜下子宮肌瘤（93.33%）、宮內(nèi)膜增生癥（87.5%）、子宮內(nèi)膜癌（84.6%）。子宮內(nèi)膜息肉、粘膜下子宮肌瘤符合率高可能與疾病診斷形態(tài)學(xué)特征有一定關(guān)系，而子宮內(nèi)膜增生癥、子宮內(nèi)膜癌符合率較低與病灶改變的隱匿性有關(guān)，且診斷必須要結(jié)合病理學(xué)才能確診。

絕經(jīng)后期女性生殖器官萎縮，且絕經(jīng)時(shí)間越長(zhǎng)萎縮越嚴(yán)重，在宮腔操作之前注意宮頸管的擴(kuò)張，術(shù)中膨?qū)m后子宮壁進(jìn)一步變薄，可在超聲監(jiān)護(hù)下進(jìn)行操作避免引起子宮穿孔；術(shù)前及術(shù)中嚴(yán)格阻斷宮腔內(nèi)空氣來源、避免手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)（＜1小時(shí)）預(yù)防TURP綜合征、空氣栓賽的發(fā)生；應(yīng)用縮宮素等減少出血；手術(shù)結(jié)束前常規(guī)檢查宮腔內(nèi)有無出血并進(jìn)行確切止血，術(shù)后監(jiān)測(cè)患者臨床表現(xiàn)預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，絕經(jīng)后出血應(yīng)該引起極大的重視，尤其是絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜厚度明顯增加、肥胖、糖尿病、高血壓等患者子宮惡性病變的風(fēng)險(xiǎn)增加，更應(yīng)該積極診治。宮腔鏡檢查靈活、可操作性強(qiáng)、直觀、準(zhǔn)確，結(jié)合病理診斷，大大提高了疾病診斷的準(zhǔn)確率，值得推廣。

[1] Elfayomy AK, Habib FA, Elkablawy MA. Erratum to: Role of hysteroscopy in the detection of endometrial pathologies in women presenting with postmenopausal bleeding and thickened endometrium[J]. Arch Gynecol Obstet. 2015, 285(3):839-843.

[2] Angioni S, Loddo A, Milano F, et al. Detection of Benign Intracavitary Lesions in Postmenopausal Women with Abnormal Uterine Bleeding: A Prospective Comparative Study on Outpatient Hysteroscopy and Blind Biopsy[J]. J Minim Invasive Gynecol,2008, 15(1):87-91.

[3] Lotfallah H, Farag K, Hassan I, et al. One-stop hysteroscopy clinic for postmenopausal bleeding[J]. Journal of Reproductive Medicine,2005, 50(2):101.

[4] Dougan M M, Hankinson S E, Vivo I D, et al. A prospective study of body size throughout the life-course and the incidence of endometrial cancer among pre- and post-menopausal women[J].International Journal of Cancer, 2015, 137(3):625.

[5] Dreisler E, Poulsen L G, Antonsen S L, et al. EMAS clinical guide: assessment of the endometrium in peri and postmenopausal women.[J]. Maturitas, 2013, 75(2):181-90.

[6] Saatli B, Yildirim N, Olgan S, et al. The role of endometrial thickness for detecting endometrial pathologies in asymptomatic postmenopausal women.[J]. Australian & New Zealand Journal of Obstetrics & Gynaecology, 2014, 54(1):36-40.

[7] Hanegem N, Breijer M, Slockers S, et al. Diagnostic workup for postmenopausal bleeding: a randomised controlled trial[J]. Bjog An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 2017,124(2):231. & Gynaecology, 2014, 54(1):36-40.

[8] 夏恩蘭.婦科內(nèi)鏡學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社,2001.