朱光容 周 鴻 程麗敏

（1 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2016級，黑龍江 哈爾濱 150040；2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2017級，廣東 廣州 510006；3 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院肛腸科，黑龍江 哈爾濱 150040）

肛周膿腫是肛門周圍軟組織的化膿性疾病，由肛腺受細菌感染后引起；其臨床特征為起病大多急驟，肛門腫塊疼痛，伴一定程度的發(fā)熱，破潰后易發(fā)展為肛瘺[1]。隨著人們飲食及工作環(huán)境的改變，其發(fā)病率明顯上升，給患者的生活和工作帶來了一定痛苦；且老百姓對肛周膿腫的認識尚不足，誤以為“痔瘡”或“癤子”等，延誤了該病的治療，故多數(shù)患者重視時已進入成膿期。肛周膿腫成膿期首選手術(shù)治療，然手術(shù)治療的并發(fā)癥多，且手術(shù)費用、創(chuàng)面大恢復(fù)慢等，嚴重影響了患者的生活和工作。因此，及時地治療可以延緩其病情的發(fā)展。目前早期肛周膿腫多采用中西醫(yī)聯(lián)合治療，西藥多采用抗生素，大量抗生素的使用又會產(chǎn)生不良反應(yīng)。臨床研究中有不少報道使用仙方活命飲治療早期肛周膿腫有較好療效，但其干預(yù)方法的不同、臨床療效判定僅限于個人觀察，因此筆者收集已發(fā)表的隨機對照實驗，meta分析仙方活命飲口服治療早期肛周膿腫的臨床療效，以期對早期肛周膿腫的中醫(yī)治療提供參考依據(jù)。

表1 納入文獻特征表

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)庫 檢索中外數(shù)據(jù)庫，中文數(shù)據(jù)庫為：萬方、維普、中國知網(wǎng)（CNKI），外文數(shù)據(jù)庫為：Cochrane Library、PUBMED。

1.2 檢索策略 中文檢索式以“肛周膿腫or肛癰or肛門直腸周圍膿腫or肛管直腸周圍膿腫and仙方活命飲”為檢索詞進行檢索，外文檢索式為“Xianfang Huoming Decoction and Perianal Abscess”。檢索時間設(shè)定為建庫至2017年10月。

1.3 納入與排除標(biāo)準 （1）隨機對照試驗，且僅有一個對照組，是否采用盲法、何種隨機法不予限制；（2）研究對象為早期肛周膿腫患者，患處未成膿；（3）干預(yù)措施為藥物治療，未進行手術(shù)治療者；（4）結(jié)局指標(biāo)：參照1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)肛腸科病癥診斷療效標(biāo)準》[2]，擬定療效評判標(biāo)準。治愈：癥狀和體征全部消失；好轉(zhuǎn)：癥狀和體征減輕，且未轉(zhuǎn)為成膿期；無效：癥狀和體征未有變化，或有變化但最終轉(zhuǎn)入成膿期。

1.4 文獻篩選和質(zhì)量評價 兩位評價員對納入的文獻進行獨立評價，且交叉核對，如有分歧時，通過商議解決，必要時由第三人進行判定解決。對納入標(biāo)準的文獻按Cochrane協(xié)作網(wǎng)風(fēng)險評價標(biāo)準進行偏倚風(fēng)險評價，包括是否隨機、是否做到分配隱藏、是否采用盲法、結(jié)局數(shù)據(jù)是否完整、是否選擇性報告研究結(jié)果，其他偏倚來源。

1.5 資料分析 運用Revman5.3軟件進行資料分析。首先進行異質(zhì)性檢驗，應(yīng)用χ2-Q檢驗及I2值分析統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性。若P>0.01，I2<50%說明研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，選用固定模型效應(yīng)進行meta分析；當(dāng)P<0.01，I2>50%說明研究間存在顯著異質(zhì)性，并對異質(zhì)性的原因進行查找，可運用亞組分析和敏感性分析尋找異質(zhì)性的來源，其異質(zhì)性盡可能消除，如異質(zhì)性原因無法找到，采用隨機效應(yīng)模型meta分析。用效應(yīng)值RR統(tǒng)計分類資料，95%可信區(qū)間（CI）表示各效應(yīng)量，文獻偏倚風(fēng)險采用漏斗圖評價。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的一般情況表 檢索外文數(shù)據(jù)庫，檢出文獻0篇；檢索維普數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)（CNKI）數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫檢得文獻共116篇，去掉重復(fù)文獻57篇，剩余文獻59篇，閱讀標(biāo)題和摘要后得到文獻10篇，通過全文閱讀后篩得文獻3篇，共獲得360例患者，由于文獻數(shù)量較少，其中一篇文獻干預(yù)措施可能對其判定結(jié)果有影響。納入文獻的情況見表1。

2.2 納入文獻質(zhì)量評價指標(biāo)和結(jié)果 所納入的文獻中王東栩2007采用隨機法，未提到何種隨機法，未提到是否分配隱藏和盲法，未提到隨訪；詹敏2011采用隨機法，也未提到何種隨機法及分配隱藏與盲法，有隨訪記錄，但其治療組干預(yù)措施為口服仙方活命飲配合外敷如意金黃散，而其對照組為抗生素靜點配合外敷魚石脂軟膏，可能對研究效果有影響；何鎮(zhèn)文2015采取隨機數(shù)字法，未提分配隱藏及盲法，隨訪情況為提。3篇文章均將完整數(shù)據(jù)報道，選擇性報告的描述清楚，由于信息提供不足，其他偏倚風(fēng)險無法評估。見表2。

表2 納入文獻評價指標(biāo)和結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 總有效率 研究共納入3個，患者合計為360例，對照組和治療組各分別為180例，注：其中按照納排標(biāo)準將王東栩文章的有效結(jié)果和無效進行合并。首先異質(zhì)性檢驗結(jié)果表明各研究結(jié)果間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.29，I2=19%），因此其Meta分析選取固定效應(yīng)模型，分析結(jié)果示治療組總有效率高于對照組（RR=2.04，95%CI[1.69，2.47]），治療組和對照組有顯著性統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.00001），圖1示。

圖1 總有效率的Meta分析森林圖

2.3.2 治愈率的Meta分析 患者合計為360例，對照組和治療組各分別為180例，注：其中按照納排標(biāo)準將王東栩文章的有效結(jié)果和無效進行合并。首先異質(zhì)性檢驗結(jié)果表明各研究結(jié)果間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.39，I2=0%），因此其Meta分析選取固定效應(yīng)模型，分析結(jié)果示治療組治愈率高于對照組（RR=3.00，95%CI[2.01，4.48]），治療組和對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.00001），圖2示。

圖2 治愈率的Meta分析森林圖

2.3.3 發(fā)表性偏倚 由于納入的文獻僅有3篇，文獻數(shù)量的不足，其漏斗圖也顯示不完全對稱，雖納入的研究點位都落在95%CI內(nèi)，但其發(fā)表偏倚的影響不能忽視。圖3示。

圖3 總有效率的Meta分析漏斗圖

3 討論

隨著社會進步，人們生活水平提高，對健康意識也有很大的提升，故處于肛周膿腫未成膿期前來就診的患者也增多。祖國古代醫(yī)學(xué)認為，肛周膿腫歸屬于“肛癰”、“坐馬癰”、“臟毒”等范疇，《靈樞·癰瘍篇》說:“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏不能行，故熱。大熱不止，熱盛則肉腐，肉腐則為膿，故命曰癰?！备刂苣撃[其中醫(yī)病機多為濕熱壅阻肛門，或熱毒結(jié)聚，或毒血內(nèi)侵，淤血凝滯，氣血不通，結(jié)聚成形；該病實證居多，或本虛標(biāo)實，或虛實夾雜，初發(fā)期多為實證，且正氣尚旺；中醫(yī)運用分期論治，可分為熱毒蘊結(jié)證（初發(fā)期），火毒熾盛證（釀膿期），陰虛毒戀證（潰膿期）[6]。多以清熱解毒、軟堅散結(jié)、活血止痛為治則[7]?！锻饪普撝稳珪?癰疽治法統(tǒng)論》中闡述到“初起者，審其癥而消之；成膿者，因其勢而逐之；毒盡者，益其所不足而斂之，此治癰之大法……”，故初發(fā)期采用消法，潰膿后多手術(shù)治療[8]。肛癰大多屬于陽證瘡瘍的范疇，《校注婦人良方》指出此醫(yī)籍中的名方仙方活命飲可使膿“未成膿者及散，成膿者即潰”，同時《醫(yī)宗金鑒》中亦評價仙方活命飲的良效“一切癰，不論陰陽瘡毒，未成者既消，已成者即潰，化膿生肌，散瘀消腫疽，乃瘡癰之圣藥”，由此可見此方在治療肛癰有其重要臨床意義[9]。仙方活命飲中以被稱為“瘡家圣藥”的金銀花為君，功善清熱解毒療瘡；然肛癰瘀血熱痰滯結(jié)于肌膚，只清熱解毒，其瘀血痰結(jié)難消，故以善活血通絡(luò)及行氣止痛的當(dāng)歸尾、赤芍、陳皮及外科藥對（乳香、沒藥）為臣；辛散的防風(fēng)、白芷能散留于肌膚腠理的邪氣，透邪而解其毒，通滯而散其結(jié)，配以消腫化痰排膿的浙貝母、天花粉，可使膿未成而消，亦增其君藥清熱解毒之效，痰瘀阻滯氣血經(jīng)絡(luò)，不通則痛，故以活血行氣止痛的穿山甲（現(xiàn)多以穿山龍代替）、皂角刺通行經(jīng)絡(luò)，兼散其瘀，共為佐藥；甘草合用顧護胃氣，以防以上寒涼、辛散藥物傷及脾胃，且甘草兼能散瘀，煎藥加酒，通瘀而行全身，達藥達病所之效；諸藥合用，顯其瘡瘍消其內(nèi)治于無形的妙用。

Meta分析結(jié)果顯示，口服仙方活命飲觀察患者的癥狀和體征，較之使用抗生素、外用藥等有較好臨床療效，治療組在治愈率及總有效率（治愈率+好轉(zhuǎn)率）均高于對照組，雖然此次分析得到較好的評價結(jié)果，然而納入文獻數(shù)量較少，且在詹敏的研究中干預(yù)措施可能對本結(jié)果有影響，且納入的文獻中其何種隨機法、盲法、隨訪等未明確提及，其實驗中患者病程、治療療程、實驗對象年齡跨度等使此次meta分析結(jié)果的真實、可信性有待商榷，筆者篩選文獻的過程，篩得不少內(nèi)服仙方活命飲治療早期肛周膿腫患者的病例報道，然非隨機對照試驗，以期今后更多的臨床工作者進行大量的大樣本、采用盲法、隨機法、數(shù)據(jù)完整有隨訪等高質(zhì)量的隨機對照試驗，亦進一步驗證本次評價結(jié)果，同時為早期肛周膿腫患者的治療上提供思路。

[1]黃忠誠，劉祺，李光義.肛周膿腫的治療進展[C].中華中醫(yī)藥學(xué)會.中國肛腸病研究心得集.中華中醫(yī)藥學(xué)會，2011，3.

[2]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準[S].南京:南京大學(xué)出版社，1994:132.

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[4]詹敏.仙方活命飲口服配合如意金黃散外敷治療早期肛周膿腫的療效觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合研究，2011，3(3):139-140.

[5]何鎮(zhèn)文.內(nèi)服仙方活命飲配合外治治療肛周膿腫未成膿期臨床觀察[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2015，36(2):98.

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