胡栢均，高大偉，吳宇峰，林志炯，唐劍邦

(廣東省中山市中醫(yī)院骨三科 528400)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位常發(fā)于從事運(yùn)動(dòng)和體力工作的人群[1-2]。肩鎖關(guān)節(jié)脫位是鎖骨遠(yuǎn)端與肩峰的分離，這種損傷的共同特點(diǎn)是跌倒后肩部最高點(diǎn)著地或肩部最高點(diǎn)的直接撞擊[3-4]。根據(jù)肩鎖關(guān)節(jié)脫位后肱骨頭所處位置的不同，可將肩鎖關(guān)節(jié)脫位分成肩關(guān)節(jié)半脫位、肩關(guān)節(jié)前脫位和肩關(guān)節(jié)后脫位，其常用的分型是按照分離的嚴(yán)重程度分為Ⅰ°、Ⅱ°和Ⅲ°，也可以分為Ⅰ～Ⅵ型，其中Ⅰ～Ⅲ型最為常見，Ⅳ～Ⅵ型少見。本文改良肩鎖關(guān)節(jié)X線軸位投照技術(shù)是在常規(guī)拍攝肩部前后位X線片和肩部應(yīng)力負(fù)重位X線片的基礎(chǔ)上，加拍肩鎖關(guān)節(jié)X線軸位片。比較兩組患者肩鎖關(guān)節(jié)脫位的類型及嚴(yán)重程度，記錄患者鎖骨遠(yuǎn)端向后移位和三角肌、關(guān)節(jié)囊、斜方肌、肩鎖韌帶的損傷情況，總結(jié)各種類型脫位對(duì)應(yīng)的損傷，嘗試建立一種新型的肩鎖關(guān)節(jié)脫位分型方法。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年6月1日至2016年3月1日在本院骨科病房治療的30例有明確外傷史、受傷后2周內(nèi)行手術(shù)治療的肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～60歲；有明確外傷史，肩鎖關(guān)節(jié)疼痛；按琴征陽性；Scarf試驗(yàn)與O′Brien試驗(yàn)陽性；肩部前后位X線片、肩部應(yīng)力負(fù)重位X線片提示肩鎖關(guān)節(jié)間隙增寬、鎖骨上抬；患者自愿并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨折、嚴(yán)重外傷出血。將30例肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者分成兩組，常規(guī)組和軸位組各15例。常規(guī)組男12例、女3例，平均年齡(36.42±9.23)歲。軸位組男11例、女4例，平均年齡(37.28±9.12)歲。兩組患者性別和年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 常規(guī)組患者拍肩部前后位X線片和肩部應(yīng)力負(fù)重位X線片，軸位組在此基礎(chǔ)上，加拍肩鎖關(guān)節(jié)X線軸位片。改良肩鎖關(guān)節(jié)軸位投照方法：患者站立位，雙上肢下垂，每側(cè)各拿3～5 kg的重物，上肢內(nèi)旋，后背緊貼后面的影像板；經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)垂直于影像板作垂直線，投照球管向足側(cè)傾斜(與垂直線成角25°～30°)；再向?qū)?cè)傾斜，與垂直線成角15°；中心線對(duì)準(zhǔn)肩鎖關(guān)節(jié)，拍攝雙側(cè)的肩鎖關(guān)節(jié)。比較兩組患者肩鎖關(guān)節(jié)脫位的類型及嚴(yán)重程度。記錄兩組患者X線片上肩鎖關(guān)節(jié)間隙距離、鎖骨上抬距離、喙鎖間距離和鎖骨遠(yuǎn)端向后移位距離，分析鎖骨遠(yuǎn)端向后移位和三角肌、關(guān)節(jié)囊、斜方肌、肩鎖韌帶的損傷情況，與手術(shù)中探查的鎖骨遠(yuǎn)端向后移位和三角肌、關(guān)節(jié)囊、斜方肌、肩鎖韌帶的損傷情況進(jìn)行對(duì)比，比較兩組通過X線片診斷損傷情況的準(zhǔn)確性。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者肩鎖關(guān)節(jié)脫位類型比較 常規(guī)組患者肩關(guān)節(jié)半脫位3例(20.00%)，肩關(guān)節(jié)前脫位11例(73.33%)，肩關(guān)節(jié)后脫位1例(6.67%)；軸位組患者肩關(guān)節(jié)半脫位2例(13.33%)，肩關(guān)節(jié)前脫位13例(86.67%)，肩關(guān)節(jié)后脫位0例(0.00%)。兩組患者肩關(guān)節(jié)半脫位、前脫位、后脫位比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2兩組患者肩鎖關(guān)節(jié)脫位嚴(yán)重程度比較 常規(guī)組患者肩鎖關(guān)節(jié)脫位Ⅰ型2例(13.33%)，Ⅱ型6例(40.00%)，Ⅲ型7例(46.67%)；軸位組患者肩鎖關(guān)節(jié)脫位Ⅰ型3例(20.00%)，Ⅱ型7例(46.67%)，Ⅲ型5例(33.33%)。兩組患者肩鎖關(guān)節(jié)脫位Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3兩組患者X線和術(shù)中記錄準(zhǔn)確率比較 兩組患者三角肌、關(guān)節(jié)囊、斜方肌、肩鎖韌帶損傷診斷準(zhǔn)確率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。常規(guī)組患者鎖骨遠(yuǎn)端向后移位診斷準(zhǔn)確率明顯低于軸位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者X線和術(shù)中記錄準(zhǔn)確率比較[n(%)]

3 討 論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位跟肩鎖關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn)與作用外力有關(guān)。肩鎖關(guān)節(jié)是球窩狀關(guān)節(jié)，肩胛骨關(guān)節(jié)盂較淺，韌帶處及關(guān)節(jié)囊較薄弱，肩鎖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大但穩(wěn)定性差[5]。肩鎖關(guān)節(jié)病理生理脫位機(jī)制有直接暴力與間接暴力所致兩種[6-7]，以直接暴力多見，力量擊打在肩峰上，肩胛骨和肩峰位置下移，作用在肩鎖關(guān)節(jié)導(dǎo)致韌帶結(jié)構(gòu)被破壞，力的作用加大，依附于鎖骨上的三角肌和斜方肌止點(diǎn)處的肌肉纖維繼而撕裂，更嚴(yán)重的會(huì)延伸至半月軟骨和肩鎖關(guān)節(jié)韌帶。過大暴力會(huì)使喙鎖韌帶亦斷裂。另外一種導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)脫位的間接暴力是跌倒時(shí)若肘部與肩部處于垂直的屈曲位置，導(dǎo)致肱骨頭向上頂住肩胛盂和肩峰，作用力順勢(shì)向后方傳導(dǎo)，導(dǎo)致喙鎖韌帶和肩鎖韌帶撕裂。

肩關(guān)節(jié)半脫位患者正位X線片肩胛骨和肱骨頭距離發(fā)生改變[8]，下部關(guān)節(jié)間隙較上部關(guān)節(jié)間隙窄，肱骨頭下移一半正對(duì)肩胛盂，一半處于肩胛盂下側(cè)。肩關(guān)節(jié)前脫位包括喙突下脫位、盂下脫位、鎖骨下脫位等。喙突下脫位正位X線片肱骨頭脫離肩胛盂，向下向內(nèi)移位至喙突下，肱骨頭外展外旋，穿胸位看肩胛盂處于股骨頭的后方[9-11]。盂下脫位正位X線片肱骨頭脫離肩胛盂，向下向內(nèi)移位至肩胛盂下，穿胸位看肩胛盂處于股骨頭的后方。鎖骨下脫位正位X線片肱骨頭脫離肩胛盂，向下向內(nèi)移位至鎖骨下。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位常用X線片檢查包括肩部前后位X線片和肩部應(yīng)力負(fù)重位X線片。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的快速發(fā)展，肩鎖關(guān)節(jié)的X線投照方法也在不斷更新[12]。肩部前后位投照法可以針對(duì)脫位的肩鎖關(guān)節(jié)提供有效的診斷信息，例如鎖骨上抬、肩鎖關(guān)節(jié)間隙增寬等，肩部前后位投照法是所有投照對(duì)比的參照。應(yīng)力負(fù)重位X線投照法在增添了肩鎖關(guān)節(jié)脫位投照內(nèi)容的同時(shí)，為醫(yī)生提供了更加豐富更加準(zhǔn)確的診斷信息。若鎖骨上抬、關(guān)節(jié)間隙增寬與喙鎖間距增寬程度更大，則診斷更加明確。

目前肩鎖關(guān)節(jié)脫位X線投照主要是肩部前后位X線片和肩部應(yīng)力負(fù)重位X線片，可以觀察肩鎖關(guān)節(jié)間隙距離、鎖骨上抬距離、喙鎖間距離，但無法觀察鎖骨遠(yuǎn)端向后移位的情況。本研究通過加拍肩鎖關(guān)節(jié)X線軸位片，可以較好地觀察到鎖骨遠(yuǎn)端向后移位的情況。通過術(shù)中探查肩鎖韌帶、喙鎖韌帶、關(guān)節(jié)囊、斜方肌、三角肌的損傷情況，結(jié)果顯示，兩組患者三角肌、關(guān)節(jié)囊、斜方肌、肩鎖韌帶損傷診斷準(zhǔn)確率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。常規(guī)組患者鎖骨遠(yuǎn)端向后移位診斷準(zhǔn)確率明顯低于軸位組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，采用改良肩鎖關(guān)節(jié)X線軸位投照技術(shù)，可以觀察到過往無法觀察到的鎖骨遠(yuǎn)端向后移位情況，提高鎖骨遠(yuǎn)端向后移位診斷的準(zhǔn)確率，可在臨床中推廣使用。

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