李 迪，肖喜剛

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院CT室，哈爾濱 150001)

肝癌是發(fā)病率較高的惡性腫瘤[1]。近年來，伴隨著醫(yī)學技術的進步，越來越多的原發(fā)性小肝癌在早期就被發(fā)現，并予以治療。臨床上多采用根治性切除術治療小肝癌，取得了一定的治療效果[2]。但是有研究發(fā)現小肝癌患者行根治性切除術后的遠期治療效果較差，容易出現肝癌復發(fā)，不利于患者預后[1]。文獻[3]指出，腫瘤微血管侵犯是影響患者預后的重要因素。因此，如何準確評估原發(fā)性小肝癌患者的微血管侵犯情況，正確評價患者預后，引起了越來越多的關注。本文使用寶石能譜CT對原發(fā)性小肝癌微血管侵犯情況進行分析，旨在探討評估原發(fā)性小肝癌微血管侵犯的有效方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年5月至2016年3月于本院治療的原發(fā)性小肝癌患者92例。其中男65例，女27例；年齡39～76歲，平均(49.13±8.35)歲；合并肝硬化或者慢性肝病者62例。所有患者均符合以下診斷標準：(1)具有典型的原發(fā)性小肝癌臨床表現與體征，手術前經CT診斷，確診無誤；(2)沒有發(fā)現明顯的轉移癥狀；(3)均在3周內接受根治性切除術，手術后1個月經影像學檢查沒有發(fā)現轉移現象；(4)手術前未接受任何其他肝癌治療；(5)影像學診斷顯示肝內部有顯著占位性病變，但沒有顯示出明顯的肝癌門靜脈栓。

1.2方法

1.2.1影像學檢查 使用GE Discovery CT 750 HD掃描儀對患者實施非強化掃描以及能譜增強掃描。患者在掃描前4 h停止進食，影像掃描前約10 min左右，飲用約800 mL適宜溫度的水。掃描層次深度為5 mm，重建層次深度為0.625 mm，X射線管電流設置為600 mAh，旋轉機架轉速為0.5 r/s，螺紋相鄰兩牙對應點間的軸向距離為0.984。完成非強化掃描后，從患者肘部靜脈處經肘部靜脈，注射300 mgI/mL的碘佛醇制劑，選用德國歐利奇高壓注射器以約4.0 mL/s的速度注射，使用40 mL生理鹽水進行沖管處理。注射藥物完成后20 s進行動脈期掃描，動脈期掃描結束30 s后掃描靜脈。通過基物質分離軟件和標準算法進行圖像重建。

1.2.2寶石能譜CT圖像分析 分析過程中使用對檢查醫(yī)師掩蓋部分情況的單盲方法，度量標準化碘濃度(NIC)、70 keV單能量下的CT值以及肝癌碘濃度(IC)。選取兩名具有資質的影像醫(yī)師進行圖像度量，兩名醫(yī)師僅僅被告知患者確診為肝癌，腫瘤微血管情況不明確。度量原發(fā)性小肝癌動脈的能譜CT碘基圖、靜脈期的IC及同層腹部主動脈的肝癌IC，肝癌測量感興趣區(qū)(ROI)大于或等于腫瘤體表面積的1/2；腹部主動脈的度量將測量ROI放在同層腹部主動脈軸處剖面，籠罩剖面的4/5以上。將每個測量ROI反復測量3次，求取平均值，盡量將誤差降到最小。另外保證不一樣的相間測量ROI位置、大小相同。

1.2.3臨床病理學分析 兩名具有豐富經驗和資質的病理學醫(yī)師嚴格按照《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011版)》的要求進行病理學取樣分析。將病理組織進行制片處理后應用相應顯微鏡觀察，按照Edmondson-Steiner標準[4]評定肝癌分化情況，并且依據Hyung準則[5]同時使用蘇木精-伊紅染色法評定微血管侵犯情況。92例患者中檢測出101個原發(fā)性小肝癌病灶，手術后經臨床病理學分析，發(fā)現有68個病灶[67.33%(68/101)]出現了微血管侵犯癥狀，記為侵犯組。33個病灶[2.67%(33/101)]無微血管侵犯癥狀，記為未侵犯組。微血管侵犯組和未侵犯組兩組患者在年齡、性別等一般資料相比，差異具有統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3觀察指標 觀察患者能譜CT定量評價情況以及能譜CT診斷微血管侵犯效能情況。(1)能譜CT定量評價包括NIC、IC、能譜曲線Slope、70 keV時CT值(HU)以及靜脈期IC降低率(ICrr)[6]。ICrr=(動脈期IC-靜脈期IC)/動脈期IC。Slope(λHU)=(40 keV的CT值-90 keV的CT值)/50。(2)能譜CT診斷微血管侵犯效能情況通過受試者工作特征曲線進行評價，計算曲線下面積，比較各項目的診斷效能情況。

2 結 果

2.1兩組患者能譜CT定量評價情況 在兩組患者NIC、IC、Slope以及ICrr比較中發(fā)現，微血管未侵犯組動脈期的數值均顯著低于侵犯組，差異具有統計學意義(P<0.05)；侵犯組和未侵犯組在靜脈期70 keV時CT值比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2能譜CT診斷微血管侵犯效能情況比較 當動脈期的NIC選擇0.20為閾值判斷微血管侵犯情況時，所對應的靈敏度為82.1%，特異度為79.1%，約登指數為0.601；當動脈期的IC選擇1.92 mg/mL為閾值時，所對應的靈敏度為87.8%，特異度為79.1%，約登指數為0.663；當動脈期的Slope選擇2.50為閾值時，所對應的靈敏度為92.5%，特異度為79.1%，約登指數為0.721；當靜脈期ICrr選擇2.50為閾值時，所對應的靈敏度為74.9%，特異度為79.1%，約登指數為0.534。綜合以上結果發(fā)現，NIC及靜脈期ICrr的診斷價值相對低一些，動脈期IC及Slope診斷效能相對較好。

表1 兩組患者能譜CT定量評價情況

注：-表示該項無數據；與同期侵犯組比較，*P<0.05

3 討 論

在臨床上，腫瘤患者大血管受到侵犯時可以通過MR、增強CT等影像學方法進行檢查，但是對于嚴重影響肝癌患者預后的微血管侵犯情況，使用普通影像學方法不易于發(fā)現[7]。肝癌患者在病情發(fā)展中，隨著癌細胞的不斷擴散、轉移，肝動脈受到損害，血流也遭受阻礙，容易侵犯微血管腔[8]。因此手術前準確評估微血管侵犯情況，對患者的術中方法、術后治療等具有較大意義。以往研究發(fā)現，通過生化手段檢驗特殊物質或者基因研究的方法對于微血管侵犯情況的檢測有一定的指導價值[9-10]，同時，還有部分關于MR、增強CT等影像學對于微血管侵犯情況的研究，而關于能譜CT方面的研究較少。能譜CT通常利用水和碘的吸收特點來實現物質分開，與常規(guī)CT相比，有更多可用于分析的項目參數[11]。因此，本研究使用寶石能譜CT，對原發(fā)性小肝癌微血管侵犯情況進行分析，旨在尋找評估原發(fā)性小肝癌微血管侵犯的有效方法。

本研究發(fā)現，在兩組患者NIC、IC、能譜曲線Slope以及靜脈期ICrr比較中，微血管未侵犯組動脈期的數值，均顯著低于侵犯組，差異具有統計學意義(P<0.05)；侵犯組和未侵犯組在靜脈期70 keV時CT值比較，差異無統計學意義(P>0.05)。該結果說明微血管侵犯組發(fā)生病變部分廓清速率較大，碘佛醇制劑在組織間不正常的聚集停留較少。出現以上結果可能的原因在于，小肝癌形成過程中經過了包括微血管侵犯在內的較多變化，肝癌的血液提供情況也不斷改變，并且微血管的密度不斷升高，血管內皮細胞不斷增多，出現許多的腫瘤微血管，影響了血管的通透性，更有利于肝癌的發(fā)展和轉移[12]。肝癌中IC的變動能夠通過能譜CT十分靈敏地反映出來，因此可以通過IC的變動來間接評估患者微循環(huán)情況[13]。一方面，IC顯示了微循環(huán)情況；另一方面，肝癌微血管侵犯情況又與肝癌微循環(huán)情況密切相關，所以肝癌動脈期IC可以從側面表明肝癌毛細血管情況，進而說明了肝癌病灶汲取營養(yǎng)物質情況。另外，有學者指出生成腫瘤微血管以及微血管侵犯是癌細胞汲取營養(yǎng)物的重要途徑[14],與本文結果中侵犯組較高的IC值相一致。

本研究同時發(fā)現，能譜CT診斷微血管侵犯效能情況比較中，NIC及靜脈期ICrr的診斷價值相對較低，動脈期IC及Slope診斷效能相對較好。當動脈期NIC選擇0.20為閾值判斷微血管侵犯情況時，所對應的靈敏度為82.1%，特異度為79.1%，約登指數為0.601；當動脈期的Slope選擇2.50為閾值時，所對應的靈敏度為92.5%，特異度為79.1%，約登指數為0.721。本次研究中選取腹部動脈進行對照，得到了同期相大動脈的標準化IC，避免了不同個體特異性以及對比劑濃度等帶來的誤差，使結果更加可靠。

綜上所述，寶石能譜CT分析對于原發(fā)性小肝癌微血管侵犯情況評價存在一定的意義，所檢測出的IC值能夠側面顯示腫瘤的微循環(huán)情況。本文研究中還存在著一定不足，雖然考慮到了肝癌分化情況對寶石能譜CT項目參數的影響，但是癌基因在其中發(fā)揮的作用還不得而知，因此需要繼續(xù)深入研究。

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