張春麗，徐志新

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院麻醉科，海口 570311)

隨著社會經(jīng)濟不斷發(fā)展，醫(yī)療水平不斷上升，在疾病診斷和治療的過程中，患者對于舒適化的醫(yī)療操作有著更高的要求[1]，這對麻醉方法的改進提出了挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的手術(shù)麻醉多用阿片類藥物[2]，該類藥物的麻醉效果良好，但在患者手術(shù)后容易引起較多不良反應(yīng)，如惡心、腸梗阻、尿潴留等[3]，這都使患者的舒適性大幅度降低[4]，因此單純使用阿片類藥物難以滿足患者對舒適性的需求[5]。右美托咪定作為一種人工合成、具有選擇性激動α2受體的藥物[6]，其臨床作用有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜等，并且可以對交感神經(jīng)進行信號傳導(dǎo)的阻滯，對惡心和嘔吐還有一定的預(yù)防作用[7]。利多卡因也是一種臨床上常用的麻醉劑，該藥品在進行注射后，能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果，與此同時還能降低患者對痛覺的敏感性以及具備一定的抗炎性反應(yīng)能力[8]。與阿片類藥物相比，右美托咪定與利多卡因在單獨使用的情況下，其麻醉鎮(zhèn)痛的效果均較弱，但可以避免阿片類藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)[9]。乳腺良性腫瘤患者進行切除手術(shù)時，所造成的創(chuàng)傷較小，因此患者對治療過程的舒適程度要求較高。本研究選擇了2015年1月至2016年9月本院乳腺外科收治的80例乳腺良性腫瘤患者進行研究，探討應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合利多卡因代替阿片類藥物在手術(shù)過程中的麻醉效果和鎮(zhèn)痛效果，以及手術(shù)過程中和術(shù)后不良反應(yīng)情況，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1月至2016年9月本醫(yī)院乳腺外科采用手術(shù)治療的80例乳腺良性腫瘤患者，年齡38～56歲，平均(47.03±7.95)歲。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，所有患者和家屬都簽署了知情同意書。按照隨機數(shù)字表法將80例患者分為對照組和觀察組，每組40例，兩組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級3個方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1患者納入標(biāo)準(zhǔn) (1)均為單純的乳腺良性腫瘤切除術(shù)者；(2)參考ASA分級標(biāo)準(zhǔn)，均為Ⅰ級和Ⅱ級[10]；(3)患者年齡18～70歲；(4)患者的BMI小于或等于30 kg/m2；(4)患者的精神狀態(tài)良好，可完成自主活動并配合完成研究過程中的檢查；(5)患者及家屬對本研究知情同意并且簽署知情同意書。

1.2.2患者排除標(biāo)準(zhǔn) (1)主觀拒絕進行手術(shù)治療者；(2)臟器出現(xiàn)嚴(yán)重衰竭或功能障礙者；(3)患有精神系統(tǒng)疾病，無法提供病史和配合研究；(4)對研究中所使用藥物有過敏史者。

1.3方法 對照組患者在手術(shù)過程中持續(xù)靜脈注射利多卡因，觀察組患者則先進行右美托咪定的靜脈泵注，然后在手術(shù)過程中持續(xù)注射利多卡因。所有手術(shù)患者在術(shù)前8 h禁食，2 h禁水。入室后對患者的生命體征進行常規(guī)檢測，包括收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、心率、心電圖、脈搏血氧飽和度和呼吸頻率。開放患者靜脈通路，靜脈注射舒芬太尼0.4 g/kg進行誘導(dǎo)麻醉，然后靶控注射丙泊酚，使血漿中水平達到3.0 g/kg，患者自主意識消失后，給予患者面罩吸氧。當(dāng)腦電圖檢測(BIS)值低于60以后，給患者靜脈注射羅庫溴銨0.6 mg/kg，患者肌肉松弛后將喉罩插入并且與麻醉機連接進行機械通氣，保證患者的呼氣末二氧化碳(PETCO2)在32～40 mm Hg，呼吸頻率維持在10～13次/分鐘，潮氣量維持在6～8 mL/kg。所有患者在手術(shù)中均利用瑞芬太尼持續(xù)注射，劑量為0.1～0.2 g/(kg·min)。靶控輸注丙泊酚，將患者的麻醉BIS值維持在40～60。靜脈泵注利多卡因，劑量為1.5 mg/(kg·h)直到手術(shù)完成。對照組患者從手術(shù)前一直到手術(shù)完成，持續(xù)給予患者靜脈泵注利多卡因，劑量為1.5 mg/(kg·h)。觀察組患者在開始手術(shù)前15 min靜脈泵注右美托咪定0.6 g/kg。

1.4觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的手術(shù)時間、丙泊酚使用量、拔管時間、定向力的恢復(fù)時間、患者在麻醉后恢復(fù)室的停留時間、患者在手術(shù)后6 h的疼痛數(shù)字評分(NRS)和惡心嘔吐發(fā)生的情況。NRS是對患者手術(shù)后的疼痛程度進行評估，0分為沒有疼痛，分?jǐn)?shù)越高疼痛越劇烈，10分為最高分，表示劇烈疼痛。

2 結(jié) 果

對照組和觀察組患者的丙泊酚使用量、定向力的恢復(fù)時間、麻醉后恢復(fù)室停留時間、手術(shù)后6 h的NRS評分和惡心嘔吐發(fā)生情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組的丙泊酚使用量、定向力的恢復(fù)時間和麻醉后恢復(fù)室停留時間均高于對照組，而觀察組手術(shù)后6 h的NRS評分和惡心嘔吐發(fā)生情況均低于對照組；兩組的手術(shù)時間、拔管時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者在手術(shù)中及手術(shù)后各觀察指標(biāo)比較

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)中先進行右美托咪定的靜脈泵注，然后在手術(shù)過程中持續(xù)泵注利多卡因，與在手術(shù)過程中持續(xù)泵注利多卡因進行麻醉的情況下相比，能夠使手術(shù)后患者的疼痛感覺產(chǎn)生顯著的下降。產(chǎn)生這種結(jié)果的原因，可能是右美托咪定在鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛上，有著延遲的效果[11]。如果要達到同樣延遲鎮(zhèn)痛的效果，從藥理學(xué)上講，只需將誘導(dǎo)麻醉中的舒芬太尼換成芬太尼，但是患者難以接受其產(chǎn)生的不良反應(yīng)，即阿片類藥物所產(chǎn)生的過敏性反應(yīng)，這種反應(yīng)可能使患者在手術(shù)后發(fā)生疼痛的概率上升[12]。

乳腺手術(shù)會對患者造成較大的創(chuàng)面，患者術(shù)后的疼痛感覺比較明顯，這就要求在治療過程中需要給予合理的鎮(zhèn)痛藥物幫助患者緩解疼痛，促進手術(shù)后的恢復(fù)。阿片類藥物能對疼痛產(chǎn)生較強的抑制作用[13]。舒芬太尼起效時間快、可控性比較好，在人體內(nèi)的半衰期只有幾小時，以上這些優(yōu)勢，都使舒芬太尼成為臨床小型手術(shù)的首選藥物。但舒芬太尼的使用劑量不能過大，如在手術(shù)中使用的舒芬太尼的劑量過高，患者在手術(shù)后的疼痛的敏感度閾值下降，導(dǎo)致惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率升高[14]。有研究表明，利用阿片類的藥物和低劑量的利多卡因聯(lián)合進行麻醉，患者在手術(shù)后所出現(xiàn)的疼痛感會明顯降低，同時也可以減少手術(shù)過程中與手術(shù)后阿片類藥物的使用量；如果在手術(shù)中和手術(shù)后的鎮(zhèn)痛藥物中加入右美托咪定，則又可以明顯改善手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)和手術(shù)后的疼痛評分[12]。文獻[15]報道顯示，對患者進行氣管插管操作時利用右美托咪定施行麻醉前誘導(dǎo)，其插管反應(yīng)會被較好地抑制。但右美托咪定的鎮(zhèn)痛效果和阿片類藥物相比，還有一定差距。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)后6 h的NRS評分和惡心嘔吐發(fā)生情況低于對照組(P<0.05)，而右美托咪定在藥理作用中表現(xiàn)為延遲效應(yīng)，這種延遲效應(yīng)使患者定向力恢復(fù)時間和麻醉后恢復(fù)室停留時間都出現(xiàn)了延遲的表現(xiàn)，但是此藥對呼吸無影響，所以在拔管時間上兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，在乳腺腫瘤切除手術(shù)中利用右美托咪定與利多卡因聯(lián)合輸注，比單純使用利多卡因進行持續(xù)輸注的麻醉效果更好，明顯改善手術(shù)后疼痛，減少了手術(shù)后惡心嘔吐現(xiàn)象的發(fā)生。

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