王惠芬

(煤炭總醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100028)

宮腔粘連是臨床上較為常見的婦科疾病，相關(guān)研究顯示宮腔粘連的發(fā)生率可達0.007%以上，且近年來隨著人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、慢性盆腔炎癥性疾病等的發(fā)生，宮腔粘連的發(fā)生率同樣呈現(xiàn)出了明顯的上升趨勢[1]。宮腔鏡下宮頸粘連分解術(shù)是目前臨床上治療宮腔粘連的主要方式，可以通過鈍性分離粘連帶，從而恢復(fù)正常月經(jīng)，促進子宮內(nèi)膜的修復(fù)。但相關(guān)臨床治療隨訪研究顯示，宮腔鏡術(shù)后患者再次發(fā)生粘連的概率較高，且月經(jīng)不調(diào)及子宮內(nèi)膜的修復(fù)滿意率仍然較低[2]。宮腔鏡術(shù)后進行輔助用藥可以進一步改善宮腔鏡的治療效果，術(shù)后應(yīng)用雌激素可以促進內(nèi)膜修復(fù)和月經(jīng)的恢復(fù)，但對于不同劑量的雌激素用藥對比研究不足。本研究回顧性分析2014年4月至2015年6月在本院接受宮腔粘連分離術(shù)患者的臨床資料，探討了宮腔鏡聯(lián)合不同劑量雌激素治療的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2014年4月至2015年6月在本院接受宮腔粘連分離術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)因月經(jīng)過少、閉經(jīng)等原因來院就診，確診為宮腔粘連，且接受宮腔粘連分離術(shù)的患者；(2)無其他系統(tǒng)嚴重疾病者；(3)無影響臨床療效的其他疾病如內(nèi)分泌疾病等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并子宮肌瘤、畸形等其他子宮疾病者；(2)術(shù)前使用過激素類藥物者；(3)臨床資料不全者。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)共納入患者85例，分為低劑量雌激素治療組和大劑量雌激素治療組。其中低劑量雌激素治療組40例，年齡22～39歲，平均(32.12±4.23)歲；病程1～24個月，平均(13.25±2.35)個月。大劑量雌激素治療組45例，年齡22～40歲，平均(32.18±4.35)歲；病程1～22個月，平均(13.27±2.86)個月。兩組患者在年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 所有宮腔鏡術(shù)后的患者給予放置12號的folley導(dǎo)尿管水囊5 mL，持續(xù)放置7 d后取出，放置水囊期間采用靜脈滴注抗菌藥物預(yù)防感染。對照組采用戊酸雌二醇(德國拜耳公司，J20130009，1毫克/片，21片)，4 mg/d，連續(xù)服用21 d；觀察組口服戊酸雌二醇片，12 mg/d，連續(xù)服用21 d。兩組患者在第12天口服達芙通地屈孕酮片(南京揚子江藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20048454)，20 mg/d，連續(xù)服用10 d，停藥7 d后繼續(xù)第2個療程，連續(xù)治療3個療程。采用美國GE公司生產(chǎn)的IU09系列超聲診斷儀器進行診斷，探頭頻率設(shè)置為3.5 MHz。采用經(jīng)腹部超聲檢測，選擇橫斷面較為清晰的子宮切面，測量子宮內(nèi)膜厚度。雌激素受體(ER)和孕激素受體(PR)表達的檢測采用免疫組織化學(xué)進行分析，采用石蠟切片脫蠟至水，切片厚度3 mm，3%雙氧水室溫孵育5 min。采用去離子水沖洗3次，每次3 min，采用濃度為10%牛奶蛋白(1 g蛋白加入100 mL純水)封閉，室溫孵育5 min，加入ER、PR抗體(鼠來源，南京碧云天生物科技有限公司)，37 ℃孵育2 h；磷酸鹽(PBS)緩沖液沖洗3次，每次5 min；滴加辣根過氧化物酶(HRP)標(biāo)記的二抗(兔來源，購自羅氏檢測公司)，37 ℃孵育30 min，PBS沖洗3次，每次5 min，加入NBT/BCIP色劑顯色5 min，復(fù)染、脫水、透明、封片，鏡下觀察。

1.3評價指標(biāo) 治療3個療程后，觀察兩組患者月經(jīng)恢復(fù)情況、再粘連發(fā)生率和宮腔形態(tài)滿意率，比較兩組患者B超內(nèi)膜厚度、激素水平的差異。根據(jù)術(shù)后宮腔重建滿意度評判標(biāo)準(zhǔn)將宮腔形態(tài)分為滿意、一般滿意和不滿意，滿意率=(滿意例數(shù)+一般滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者月經(jīng)恢復(fù)情況的比較 大劑量雌激素治療組患者月經(jīng)改善率為97.8%(44/45)，明顯高于低劑量雌激素治療組[85.0%(34/40)]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.575，P=0.032)。

2.2兩組患者再粘連發(fā)生率和宮腔形態(tài)滿意率的比較 結(jié)果顯示，兩組患者再粘連發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.357，P=0.550)；大劑量雌激素治療組患者宮腔滿意率為97.8%，明顯高于低劑量雌激素治療組(82.5%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.797，P=0.016)。見表1。

表1 兩組患者再粘連發(fā)生情況和宮腔形態(tài)滿意情況的比較[n(%)]

表2 兩組患者B超內(nèi)膜厚度和激素受體水平的比較

2.3兩組患者B超內(nèi)膜厚度和激素受體水平的比較 結(jié)果顯示，在黃體中期，大劑量雌激素治療組患者的子宮內(nèi)膜厚度大于低劑量雌激素治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；大劑量雌激素治療組患者腺上皮和間質(zhì)細胞的ER和PR表達水平(用PU值表示)均高于低劑量雌激素治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

3 討 論

子宮內(nèi)膜炎癥、宮頸炎及陰道內(nèi)菌群的上行性感染等，均可以促進宮腔粘連的發(fā)生、發(fā)展[3]，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)子宮內(nèi)膜粘連、月經(jīng)不調(diào)、月經(jīng)量減少等癥狀，部分嚴重的患者可出現(xiàn)繼發(fā)性不孕等，臨床預(yù)后不佳。宮腔鏡是近年來發(fā)展較為迅速的內(nèi)鏡技術(shù)，可以在直視的條件下觀察子宮內(nèi)膜粘連的位置及程度，并在內(nèi)鏡下進行粘連的分離，臨床效果較為顯著[4]。但宮腔鏡治療術(shù)后宮腔粘連的復(fù)發(fā)率仍然較高，有研究顯示，宮腔鏡分離粘連帶術(shù)后發(fā)生再次粘連的概率可達15%以上，而月經(jīng)周期延長、月經(jīng)量減少等的發(fā)生率也可上升5%以上，提示了單純宮腔鏡治療的臨床局限性[5-6]。而在宮腔鏡術(shù)后聯(lián)合水囊放置可以促進子宮前后壁內(nèi)膜的分離，避免術(shù)后再次發(fā)生粘連，同時對于宮腔內(nèi)的積液可以進行有效的引流，從而降低了宮腔鏡術(shù)后不良反應(yīng)及不適癥狀的發(fā)生。

雖然宮腔鏡術(shù)后放置水囊可以在一定程度上降低宮腔粘連的發(fā)生，但無法促進子宮內(nèi)膜的修復(fù)，水囊取出后宮腔粘連的發(fā)生率仍然較高[7-8]。戊酸雌二醇可以通過促進子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)成分的增生，從而對于粘連部位基底部的子宮內(nèi)膜進行修復(fù)，恢復(fù)正常的月經(jīng)，并抑制水囊取出后宮腔粘連的發(fā)生[9-11]。但部分學(xué)者認為低水平的雌激素即可起到明顯的子宮內(nèi)膜修復(fù)作用[12]，但也有研究者認為10 mg以上的的雌激素才能抑制宮腔粘連的發(fā)生[13]，存在一定的爭議。

本研究發(fā)現(xiàn)，大劑量雌激素治療組患者治療后的月經(jīng)改善率(97.8%)明顯高于低劑量雌激素治療組(85.0%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明大劑量的戊酸雌二醇可以進一步改善宮腔粘連患者的月經(jīng)失調(diào)癥狀，促進月經(jīng)的恢復(fù)。大劑量雌激素對于子宮內(nèi)膜粘連分解部位的內(nèi)膜腺體刺激作用更為明顯，內(nèi)膜細胞的修復(fù)作用更強，在高劑量的雌激素作用下發(fā)生了規(guī)律的增殖和脫落，月經(jīng)更為規(guī)則。有部分研究前瞻性分析了93例宮腔粘連患者的臨床治療結(jié)局，發(fā)現(xiàn)12 mg的戊酸雌二醇可以提高15%的月經(jīng)滿意率，并降低月經(jīng)周期延長或者月經(jīng)量稀少的發(fā)生率[14-15]，這與本研究的結(jié)論較為一致。不同雌激素劑量治療后的兩組患者宮腔粘連的發(fā)生率無明顯差異，但可以發(fā)現(xiàn)大劑量雌激素組治療后的子宮形態(tài)恢復(fù)更好，滿意率更大。需要注意的是，LIU等[14]在研究雌激素修復(fù)宮腔粘連患者的臨床資料中，并未發(fā)現(xiàn)大劑量雌激素可以提高子宮形態(tài)改善的臨床效果，這與本研究的結(jié)論并不完全一致，考慮到樣本量的不足、臨床資料的收集偏倚等，均可能導(dǎo)致的統(tǒng)計結(jié)果的差別。子宮內(nèi)膜厚度的增加往往提示內(nèi)膜修復(fù)較為理想，而子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)中ER及PR的表達提示雌孕激素受體水平的改善，本研究中治療后的高劑量雌激素組患者的內(nèi)膜厚度明顯高于低劑量雌激素治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而ER及PR的表達也明顯上升，提示了受體水平的子宮內(nèi)膜生理特征的恢復(fù)。

綜上所述，對于宮腔粘連宮腔鏡治療術(shù)后的患者，在放置水囊的同時聯(lián)合大劑量的戊酸雌二醇治療，可以提高子宮形態(tài)的改善率及月經(jīng)滿意率，可以促進子宮內(nèi)膜的修復(fù)，在臨床上具有重要的意義。

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