李華麗，周旭峰，高志翔，何莎莎

鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院磁共振室，河南洛陽 471000； *通訊作者 李華麗hualil3382@163.com

肥大性下橄欖核變性（hypertrophic olivary degeneration，HOD）多繼發(fā)于橋腦、中腦或小腦的出血、梗死、腫瘤或創(chuàng)傷后的一段時期，是一種特殊的繼發(fā)性變性。近年來隨著MR的普及，此類研究越來越多；但多為單側(cè)發(fā)病，對于雙側(cè)HOD的報道仍多為個案報道[1]。本研究對11例雙側(cè)HOD進行回顧性分析，以提高對本病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2013年1月－2016年3月洛陽市中心醫(yī)院診斷為雙側(cè)HOD患者11例，其中男8例，女3例；年齡32~69歲，平均（51.0±11.8）歲。臨床表現(xiàn)主要有腭肌陣攣、眼震、復(fù)視、共濟失調(diào)、肢體陣攣等。

1.2 儀器與方法 采用GE signa HDxt GEHC 3.0T及Toshiba EXCELART Vantage 1.5T超導(dǎo)型MR掃描儀，頭線圈，仰臥位。所有患者行頭顱軸位T1WI、T2WI、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）、擴散加權(quán)成像（DWI），其中5例行磁敏感加權(quán)成像（SWI）或梯度回波序列（T2*WI）。GE 3.0T MR掃描儀掃描參數(shù)包括T2WI：TR 5000 ms，TE 122 ms，層厚6 mm，層間距1.2 mm，視野220 mm×220 cm；T1WI：TR 1778 ms，TE 23 ms；DWI：b=10002；FLAIR：TR 8000 ms，TE 170 ms；SWI：TR 51 ms，TE 26 mm，層厚2 mm，層間隔1.5 mm。Toshiba 1.5T MR掃描儀掃描參數(shù)包括T2WI：TR 4000 ms，TE 105 ms，層厚6 mm，層間隔1.2 mm；T1WI：TR 2000 ms，TE 15 ms；FLAIR：TR 7000 ms，TE 105 ms；T2*WI：TR 522 ms，TE 15 ms。圖像分析均經(jīng)2位副主任醫(yī)師共同討論確定。當(dāng)兩者意見不一致時，由科室討論決定。

2 結(jié)果

2.1 下橄欖核信號變化 除原發(fā)部位出血、梗死等信號改變外，所有患者下橄欖核T2WI呈高或稍高信號，T1WI呈等或稍低信號，F(xiàn)LAIR序列呈等或稍高信號，DWI呈等信號，ADC呈等或稍高信號。6例下橄欖核大小和信號基本對稱；4例大小和信號均不對稱（圖1、2）；1例僅表現(xiàn)為雙側(cè)下橄欖核T2信號對稱性稍增高，無體積增大。

2.2 HOD與原發(fā)病變部位的關(guān)系 11例原發(fā)病灶中有4例為腦梗死軟化灶，其中1例為橋腦右背側(cè)及左腹側(cè)小軟化灶，且同時并發(fā)雙側(cè)橋臂變性（圖1）；1例為橋腦中央被蓋部軟化灶；1例為橋腦右背側(cè)軟化灶；1例為左側(cè)小腦齒狀核、小腦上腳及右側(cè)小腦半球軟化灶。原發(fā)病灶中有7例表現(xiàn)為腦出血，出血灶位于橋腦中央背蓋部3例（圖3），其中1例同時伴有右側(cè)中腦出血，3例患者均同時伴發(fā)雙側(cè)橋臂對稱性T2WI高信號。出血灶位于橋腦左背側(cè)2例，其中1例并發(fā)右腹側(cè)出血。右背側(cè)出血1例（圖2）。另1例為橋腦左背側(cè)出血及左側(cè)小腦腫瘤術(shù)后。

圖1 男，55歲，雙側(cè)HOD。軸位T2WI，橋腦右背側(cè)（A）及左腹側(cè)小軟化灶（B）；軸位T2WI示雙側(cè)下橄欖核肥大，且右側(cè)較左側(cè)明顯，T2WI高信號（C）

圖2 男，67歲，雙側(cè)HOD。軸位T2WI，橋腦右背側(cè)出血（A）；雙側(cè)下橄欖核肥大且信號增高，且右側(cè)較左側(cè)明顯（B）

圖3 女，42歲，雙側(cè)HOD。軸位T2*WI示橋腦背側(cè)出血（A）；軸位T2WI示雙側(cè)下橄欖核肥大且信號增高（B），雙側(cè)橋臂變性（C）

3 討論

HOD是小腦齒狀核、中腦紅核和延髓下橄欖核組成的神經(jīng)元環(huán)路受到破壞而引起的下橄欖核神經(jīng)元的繼發(fā)性變性，該環(huán)路又稱為“Guillain-Mollaret”（GMT）三角，由Guillain和Mollaret于1931年首次提出[2]?；贕MT環(huán)路解剖關(guān)系，原發(fā)病變的不同部位決定了繼發(fā)病變的部位。當(dāng)原發(fā)病變位于中央被蓋束時，同側(cè)可發(fā)生HOD；原發(fā)病變位于小腦齒狀核或小腦上腳時，對側(cè)可發(fā)生HOD；當(dāng)原發(fā)病變同時累及中央被蓋束和小腦上腳時，雙側(cè)可發(fā)生HOD。但本研究11例HOD患者中，有5例似乎并未完全遵循這一規(guī)律：1例為橋腦右背側(cè)及左腹側(cè)軟化灶；1例為橋腦右背側(cè)軟化灶；2例為橋腦左背側(cè)出血，其中1例并發(fā)右腹側(cè)出血以及1例橋腦右背側(cè)出血患者均繼發(fā)了雙側(cè)HOD，因此均未符合HOD發(fā)生的環(huán)路解剖關(guān)系。早在1986年即有研究報道單側(cè)小腦病變致雙側(cè)HOD這種無法用GMT環(huán)路解剖關(guān)系解釋的現(xiàn)象[3]。2005年，Conforto等[4]報道了1例右側(cè)小腦半球梗死并雙側(cè)HOD的患者，并提到在1986年的報道中曾提出幕上的病變造成其他神經(jīng)傳導(dǎo)通路的中斷也會影響橄欖核的功能，只是推測很少會引起HOD[3]。而Conforto等[4]報道的此例患者存在雙側(cè)大腦半球多處無癥狀白質(zhì)病變，故認(rèn)為此例雙側(cè)HOD也無法排除這種幕上病灶導(dǎo)致的假設(shè)。Tsui等[5]及Hornyak等[6]均曾報道過單側(cè)橋腦中腦結(jié)合部病灶繼發(fā)雙側(cè)下橄欖核變性的病例。2003年，Rieder等[7]報道了1例左側(cè)中腦出血致雙側(cè)HOD的病例，認(rèn)為此部位位于中線旁，與小腦上腳關(guān)系密切；而小腦上腳內(nèi)有溝通雙側(cè)小腦齒狀核與下橄欖核之間的纖維，故可能造成雙側(cè)HOD出現(xiàn)。Shah等[8]在1例右側(cè)橋腦背蓋部血管擴張癥繼發(fā)同側(cè)HOD的擴散張量成像（DTI）纖維束的研究中發(fā)現(xiàn)在中腦水平左側(cè)小腦上腳的橫行交叉纖維存在，而右側(cè)小腦上腳的橫行交叉纖維消失，故認(rèn)為可以解釋單側(cè)原發(fā)病灶引起雙側(cè)HOD的原因。Sen等[9]在橋腦中腦結(jié)合部近中線左側(cè)偏前部腔隙性梗死并發(fā)雙側(cè)HOD的患者DTI中的研究中發(fā)現(xiàn)左側(cè)中央背蓋束纖維減少，但并未見到橋腦中腦結(jié)合部的交叉纖維存在，故認(rèn)為是橋腦中腦結(jié)合部近中線左側(cè)偏前部的腔隙性梗死灶破壞了交叉纖維，進而導(dǎo)致雙側(cè)HOD。本研究5例單側(cè)病變引起雙側(cè)HOD的患者均不存在幕上大片狀白質(zhì)病變，故無法用幕上病變造成其他神經(jīng)傳導(dǎo)通路的中斷來解釋雙側(cè)HOD。由于本研究患者均未行DTI成像，無法直觀觀察纖維束情況；但參照既往研究，或許可以用交叉纖維的損害來解釋單側(cè)原發(fā)病變造成雙側(cè)HOD的原因。

HOD的診斷主要依靠MRI檢查，其MRI表現(xiàn)為延髓腹外側(cè)下橄欖核形態(tài)及信號變化，主要表現(xiàn)為下橄欖核T2WI呈高或稍高信號，T1WI呈等或稍低信號，F(xiàn)LAIR呈等或稍高信號，DWI呈等或稍高信號，ADC呈等或稍高信號，SWI或T2*WI呈等或稍高信號。本研究發(fā)現(xiàn)對于下橄欖核的信號變化，僅T2WI信號比較穩(wěn)定，無論其他序列何種信號特點，其始終為高信號[10]。下橄欖核肥大呈形態(tài)規(guī)則、邊界清晰、外凸型增大。本研究顯示，HOD中下橄欖核體積增大者均呈邊界清晰的外凸型增大，但不同患者下橄欖核增大的程度不同。對于雙側(cè)HOD的患者，雙側(cè)下橄欖核增大體積及信號強度不一定對稱。本研究納入的11例雙側(cè)HOD患者中，6例下橄欖核大小和信號基本對稱；4例大小和信號均不對稱，可能是由于環(huán)路上纖維破壞程度不一致所致；1例僅表現(xiàn)為雙側(cè)下橄欖核T2信號對稱性稍增高，而無體積增大。既往已有多項研究報道下橄欖核體積增大程度與原發(fā)病灶出現(xiàn)時間的長短具有一定關(guān)系[11]。本研究11例下橄欖核病變中有4例同時并發(fā)雙側(cè)橋臂變性，雙側(cè)對稱性橋臂變性可能是出血或梗死累及中線處未交叉或已交叉的橋腦小腦纖維束所致[11-12]。

總之，HOD是一種特殊的跨突觸變性。MRI能通過最穩(wěn)定序列T2WI高信號，對雙側(cè)延髓腹外側(cè)核呈邊界清晰的外凸型增大做出正確的HOD診斷。如同時伴有可造成雙側(cè)HOD的GMT三角環(huán)路上原發(fā)病灶存在，對HOD的診斷更有意義；但如果不具備造成雙側(cè)HOD的原發(fā)病灶，也不能否認(rèn)雙側(cè)HOD的診斷。本研究的局限性在于所有患者均未行纖維束成像，無法直觀地觀察纖維束的交叉或減少。下一步將對此類患者重點做纖維束成像研究。

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