鄭小英，韓桂英，陳 林，陳娟華

(紹興市中心醫(yī)院，浙江 紹興 312030)

護(hù)理文書是病案的重要組成部分，也是護(hù)理人員開展護(hù)理活動(dòng)的原始文字資料[1]。護(hù)理文書質(zhì)控?cái)?shù)量化評(píng)價(jià)是根據(jù)制訂的護(hù)理文書質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，有效地運(yùn)用信息化技術(shù)，對(duì)護(hù)理文書質(zhì)量進(jìn)行分析、統(tǒng)計(jì)的方法?，F(xiàn)代護(hù)理質(zhì)量管理要求用數(shù)據(jù)說話，以客觀事實(shí)為依據(jù)，這樣的檢查結(jié)果更準(zhǔn)確，更具有說服力[2]。目前，傳統(tǒng)的質(zhì)控手段和模式已遠(yuǎn)不能適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展要求[3]。我院護(hù)理部自2015年1月起，將數(shù)量化評(píng)價(jià)體系應(yīng)用到護(hù)理文書質(zhì)控中，取得了明顯效果?，F(xiàn)介紹如下。

1 資料和方法

1.1 護(hù)理文書管理機(jī)制

我院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的三級(jí)綜合醫(yī)院，開放床位1300張，涉及護(hù)理文書的臨床護(hù)理單元27個(gè)。護(hù)理文書實(shí)行院、科二級(jí)質(zhì)量監(jiān)控。院級(jí)質(zhì)控對(duì)科室運(yùn)行病歷實(shí)施每月抽查，對(duì)歸檔病歷進(jìn)行每季度抽查；科室質(zhì)控每月對(duì)運(yùn)行病歷及歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)控。運(yùn)行病歷與歸檔病歷的選取均以住院天數(shù)超過一周以上的危重患者病歷為主。我院于2009年成立護(hù)理文書質(zhì)控小組，小組成員在護(hù)理質(zhì)量管委會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下工作，主要職責(zé)是制訂、修改和完善護(hù)理文書質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及考核方案，完成全院臨床護(hù)理單元的院級(jí)質(zhì)控檢查。

1.2 護(hù)理文書質(zhì)量管理方法

1.2.1 更改護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)方式 采用護(hù)理文書質(zhì)控?cái)?shù)量化評(píng)價(jià)前，我院采用自制《護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)分表》，采取的是百分制扣分的方法，質(zhì)控人員針對(duì)存在問題的評(píng)判主觀性較強(qiáng)，不能客觀準(zhǔn)確地反映護(hù)理書寫水平，并且對(duì)于全院存在的共性問題，應(yīng)用手工統(tǒng)計(jì)既費(fèi)時(shí)又費(fèi)力，難以進(jìn)行準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)分析。為此，護(hù)理文書質(zhì)控小組成員通過查閱大量的文獻(xiàn)，借鑒他院經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)反復(fù)討論，設(shè)計(jì)了Excel表格式的《護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)表》，將評(píng)價(jià)結(jié)果分為完全符合、部分符合、不符合3個(gè)層次，同時(shí)導(dǎo)入計(jì)算公式，輸入數(shù)據(jù)后自動(dòng)產(chǎn)生相應(yīng)評(píng)分[4]。每張表單錄入一份護(hù)理文書質(zhì)控結(jié)果，即檢查數(shù)目為“1”，原則上同一條目1處缺項(xiàng)或錯(cuò)誤在部分符合處輸“1”，2處或2處以上則在不符合處輸“1”，同時(shí)在備注欄內(nèi)注明具體存在問題。如無此條目內(nèi)容，則在“不適用”欄內(nèi)打“√”。全院所有臨床科室均適合統(tǒng)一使用同一《護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)表》。

1.2.2 制定護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 以往的《護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)分表》由體溫單、醫(yī)囑單、各類護(hù)理記錄單及總體共4大類31條評(píng)價(jià)指標(biāo)組成，采用手工打分，其中體溫單、醫(yī)囑單、總體部分各10分，各類護(hù)理記錄單70分共100分，扣分受主觀判斷的影響較大。修改后的《護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)表》將原來的4大類31條評(píng)價(jià)指標(biāo)細(xì)化成41條評(píng)價(jià)指標(biāo)，質(zhì)控結(jié)果錄入后計(jì)算機(jī)自動(dòng)生成數(shù)值，其結(jié)果相對(duì)客觀。還針對(duì)相對(duì)重點(diǎn)的條目，在前面打“*”提醒，凡涉及這幾條其中之一的，一律作為一票否決病歷，這份病歷直接納入不合格病歷(即完全符合率<80%的病歷)。納入一票否決的條款有：(1)偽造護(hù)理文件記錄；(2)危重患者無護(hù)理記錄，病情變化時(shí)記錄內(nèi)容有明顯缺陷；(3)護(hù)理文件記錄中缺頁；(4)需做藥物過敏試驗(yàn)的醫(yī)囑，無試驗(yàn)結(jié)果記錄及簽名；(5)輸血單無雙簽名；(6)手術(shù)清點(diǎn)記錄不完整；(7)涂改、粘貼記錄內(nèi)容。

1.2.3 建立護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)管理信息系統(tǒng) 《護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)表》設(shè)計(jì)完成后交信息科，由信息科編程納入護(hù)理文書信息系統(tǒng)。每月質(zhì)控結(jié)束輸入數(shù)據(jù)及存在的具體問題后，各護(hù)理單元可通過護(hù)理電子信息系統(tǒng)查閱評(píng)分結(jié)果及存在問題。護(hù)理部根據(jù)需要點(diǎn)擊“單項(xiàng)質(zhì)控月分析數(shù)據(jù)”、“質(zhì)控匯總數(shù)據(jù)”及“備注問題匯總”，可以自動(dòng)生成全院各護(hù)理單元的匯總成績及41條評(píng)價(jià)指標(biāo)的單項(xiàng)成績，同時(shí)存在的問題也一目了然。

1.2.4 評(píng)價(jià)方法 護(hù)理文書質(zhì)控?cái)?shù)量化評(píng)價(jià)實(shí)施前將90分以上的病歷，定義為護(hù)理甲級(jí)病歷；實(shí)施后將完全符合率≥90%，不符合率<5%的病歷，定義為甲級(jí)病歷，要求比實(shí)施前有提高。本文采用實(shí)施前(2014年度)與實(shí)施后(2016年度)甲級(jí)病歷符合率作比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

數(shù)量化護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系在護(hù)理文書質(zhì)控中應(yīng)用后，運(yùn)行病歷及歸檔病歷的甲級(jí)病歷符合率明顯上升(P<0.05)。詳見表1，表2。

表1 2014-2016年度運(yùn)行病歷甲級(jí)病歷符合率

表2 2014-2016年度歸檔病歷甲級(jí)病歷符合率

3 討論

3.1 實(shí)行護(hù)理文書質(zhì)控?cái)?shù)量化有利于持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，提升護(hù)理文書質(zhì)量

護(hù)士法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)淡薄，護(hù)理文書書寫管理缺乏統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，是阻礙護(hù)理文書書寫質(zhì)量提升的重要原因[5]。通過修改后護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用并數(shù)量化，將護(hù)理文書中存在問題運(yùn)用數(shù)據(jù)清晰呈現(xiàn)，保證了評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀性，更有利于護(hù)理管理者直觀地了解存在的問題，并分析原因，針對(duì)性采取整改措施，作為下月檢查時(shí)的重點(diǎn)內(nèi)容，將檢查結(jié)果與上月數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，對(duì)落實(shí)欠到位的科室進(jìn)行幫扶結(jié)對(duì)，保證了護(hù)理文書質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。本組研究表明，應(yīng)用護(hù)理文書質(zhì)控?cái)?shù)量化管理，對(duì)護(hù)理文書的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)具有科學(xué)性和實(shí)用性，有利于提高病歷質(zhì)量[6]。

3.2 實(shí)行護(hù)理文書質(zhì)控?cái)?shù)量化有利于績效考核的實(shí)施，確保護(hù)理文書質(zhì)量

績效考核有利于調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的工作積極性，形成良好的激勵(lì)機(jī)制[7]。修改后的護(hù)理文書評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化了體溫單、醫(yī)囑單、各類護(hù)理記錄單的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，使各項(xiàng)規(guī)范、要求一目了然，護(hù)士有了明確的努力方向；并且由于每月質(zhì)控成績都會(huì)在科室之間及科室內(nèi)部排名，每份病歷存在的個(gè)性問題及所有病歷存在的共性問題均分析透徹，使缺陷重復(fù)率明顯下降。同時(shí)，使用信息化評(píng)價(jià)體系，可以將護(hù)理文書質(zhì)量管理與各臨床護(hù)理單元的績效考核掛鉤，比如每月按照完全符合率的平均值進(jìn)行排名，以計(jì)算科室績效；另外還通過統(tǒng)計(jì)全年分值將其納入護(hù)士長崗位管理系統(tǒng)，從而強(qiáng)化了護(hù)士長及科室護(hù)士對(duì)護(hù)理文書的質(zhì)量競爭意識(shí)，使護(hù)理文書質(zhì)量得到較大的提升。

3.3 數(shù)量化評(píng)價(jià)有利于工作效率的提高

以計(jì)算機(jī)技術(shù)為手段建立的護(hù)理文書質(zhì)控?cái)?shù)量化評(píng)價(jià)的實(shí)施，為護(hù)理管理提供了可靠的信息和數(shù)據(jù)支持，能對(duì)工作效率的提升發(fā)揮重要作用。護(hù)理文書信息系統(tǒng)使院科二級(jí)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)做到共享，能直接查看任意時(shí)間段內(nèi)全院或單個(gè)臨床護(hù)理單元的質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，使護(hù)理管理者從繁瑣的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、分析中解脫出來，大大提高了工作效率。

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[2]祝霞君,繆小紅,周英,等.質(zhì)控本聯(lián)合圖片記錄法在產(chǎn)科護(hù)理文書質(zhì)控中的應(yīng)用[J].浙江醫(yī)學(xué)教育，2013,13(6):22-23.

[3]謝小燕,馬軍華,劉茂英,等.護(hù)理文書質(zhì)控信息系統(tǒng)的建立與應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2013,20(5):23-24.

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