隨著人口的老齡化,老年髖部骨折的病人逐漸增多,據(jù)統(tǒng)計≥65歲老年人髖部骨折在男性和女性的發(fā)生率分別為414.4/10萬 和957.3/10萬[1]。英國報道13%的老年髖部骨折病人合并腦血管病[2],由于我國是腦血管病高發(fā)地區(qū),這一比率在我國可能更高。由于并存疾病的存在,老年髖部骨折病人的死亡風險是同齡人群的3倍[3],所以對老年髖關節(jié)骨折病人,特別是圍手術期的腦血管病風險進行充分評估及采取恰當?shù)膽獙Υ胧┚哂兄匾呐R床意義。本文對老年髖部骨折圍手術期合并腦卒中(出血性卒中以下簡稱腦出血,缺血性卒中以下簡稱腦梗死)的風險評估和處理進行論述。

1 術前腦血管病風險評估和處理

病人術前應常規(guī)行顱腦CT和(或)顱腦核磁共振成像(MRI),以評估是否同時合并有急性腦出血或急性腦梗死。

1.1 老年髖部骨折合并急性腦卒中病人的評估和處理 對合并有且尚在急性期的非腔隙性腦出血和腦梗死病人,任何手術都有加重病情的可能。類似髖關節(jié)這種大型手術更易加重急性腦出血或梗死的病情,應當避免手術。如髖關節(jié)骨折本身也危及生命,必需手術者要充分評估各方面風險,充分告知患方病情并得到相應主管部門同意,制定嚴密的手術方案后方可進行。對急性單個病灶的腔隙性出血或梗死,因病灶小,對神經(jīng)功能和全身的影響程度輕,可選擇與患方充分溝通風險并獲得同意后謹慎手術,但手術依然有加重已發(fā)生的腦出血或腦梗死病情的可能。術前應針對病人的血壓、血色素、凝血功能、心功能等進行充分評估并制定嚴密的手術方案。

1.2 老年髖部骨折未合并急性腦卒中病人的評估和處理 通過病史詢問及影像學檢查證實未合并急性腦卒中者,無論既往是否有腦卒中病史,髖關節(jié)手術都有可能誘發(fā)新的腦卒中。所以要對新發(fā)腦卒中的風險進行評估。腦卒中的風險來自于血壓異常、血管異常、血液和凝血功能異常三個方面。

1.2.1 血壓異常的評估和處理：血壓異常指高血壓、低血壓和血壓異常波動。血壓水平與腦卒中發(fā)病之間存在密切的因果關系,血壓從115/75 mmHg到185/115 mmHg,收縮壓每升高20 mmHg或舒張壓每升高10 mmHg,心腦血管病發(fā)病風險翻倍。亞洲人群收縮壓每升高10 mmHg,腦卒中風險將增加53%[4]。對合并有高血壓的病人除非必須緊急手術,應在血壓得到控制后手術。血壓應在術前降至<140/90 mmHg,合并糖尿病或慢性腎臟病者應降至<130/80 mmHg,也要避免過快降壓導致腦梗死發(fā)生[5]。為避免血壓異常波動,建議服用長效降壓藥,如沙坦類或氨氯地平。老年髖關節(jié)骨折病人也可能存在過低血壓,原因大多為骨折出血導致血容量不足,或長期合并有慢性疾病導致攝入不足等。對此類病人應在手術前適當補充血容量,使血壓在正常范圍。

1.2.2 血管異常的評估和處理：血管異常包括顱內(nèi)外動脈粥樣硬化、動脈夾層、顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、顱內(nèi)異常血管網(wǎng)、淀粉樣腦血管病等,最常見的是顱內(nèi)外動脈粥樣硬化。是否有動脈粥樣硬化,可通過CT血管造影(CTA)、磁共振血管成像(MRA)、血管彩超、數(shù)字減影血管造影(DSA)、高分辨磁共振血管成像等檢查確定。對于中年以上病人,特別是有高血壓、糖尿病、心腦血病史的病人至少要選擇上述一種檢查方法評估血管結構。對于是否有動脈夾層等其他血管異常者,要根據(jù)病史盡可能選擇血管造影檢查,以充分了解病情。

合并有血管結構異常者,是術中和術后發(fā)生腦卒中的高危病人,應充分與患方溝通手術的風險,給予適當?shù)男g前干預治療,調(diào)控好血壓。對合并有動脈夾層、顱內(nèi)動脈瘤、顱內(nèi)異常血管網(wǎng)、淀粉樣腦血管病的病人,血壓要維持在正常偏低水平。對合并有顱內(nèi)動脈明顯狹窄和血流代償差者,要謹慎術前停用抗血小板藥(如阿司匹林等)。

1.2.3 血液及凝血功能異常的評估和處理：血液和凝血功能異常的評估要注意病人是否有貧血和(或)血容量不足,是否有凝血機制障礙。對骨折失血或慢性疾病導致貧血者應在術前糾正,否則易導致缺血性卒中。建議術前血紅蛋白(Hb)<90 g/L時予輸血糾正[6]。凝血機制障礙見于患有血液系統(tǒng)疾病或既往因其他疾病服用抗凝藥者。有血液系統(tǒng)疾病者應請血液科會診綜合評估與處理,服用抗凝藥者,依骨科手術需要國際化標準值(international normalized ratio,INR)糾正至<1.5者不易發(fā)生顱內(nèi)出血。

2 術前抗栓藥物的評估

2.1 抗血小板藥物的應用 老年髖關節(jié)骨折病人,可能伴有心腦血管病正在服用抗血小板藥物,或術前評估認為需要服用抗血小板藥物,是否應用抗血小板藥物成為矛盾的焦點。我國《缺血性腦卒中病人圍手術期抗血小板藥物應用中國專家共識2016》指出符合下列之一者即為圍手術期卒中高風險人群:(1)既往有卒中病史,特別是近9個月內(nèi)發(fā)生的卒中;(2)Essen卒中風險評分≥3分,應酌情使用抗血小板藥[7]。

然而應用抗血小板藥物又有引起大出血的風險,而髖關節(jié)手術屬于出血高風險的手術。那么老年髖關節(jié)術前是否能應用阿司匹林呢?有2項前瞻性研究表明,抗血小板藥物并不增加股骨頸骨折圍手術期的出血風險和病死率,相反,和安慰劑組相比,治療組圍手術期的阿司匹林治療使肺栓塞(pulmonary thromboembolism, PTE)發(fā)生率下降了43%(95%CI:18%～60%,P=0.002),癥狀性深靜脈血栓(deep venous thrombosis, DVT)發(fā)生率下降了29%(95%CI:3%～48%,P=0.03);阿司匹林治療組出血率增加了0.6%,但阿司匹林不增加出血相關的病死率;亞組分析顯示合用肝素也得出了同樣的結果[7]。國內(nèi)外指南推薦低分子肝素、普通肝素及阿司匹林等均可用于骨科手術圍手術期靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism, VTE)的預防。因此,阿司匹林可能增加骨科手術圍手術期的出血,但并不增加出血相關的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。同時鑒于阿司匹林可以用于骨科圍手術期VTE的預防,因此建議需要阿司匹林治療的病人在骨科圍手術期繼續(xù)應用阿司匹林。但對未停用阿司匹林者,術前應對可能發(fā)生的大出血做好充分的應對預案。

其他抗血小板藥物在老年髖關節(jié)手術圍手術期的應用缺乏循證醫(yī)學證據(jù),建議參照阿司匹林的應用原則謹慎使用或更換成阿司匹林。越來越多的文獻認為老年髖部骨折術前可以不停用氯吡格雷,但圍手術期應注意切口并發(fā)癥、椎管內(nèi)麻醉相關并發(fā)癥及自發(fā)性腹膜后血腫等的發(fā)生。對于采用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛的老年髖部骨折病人,應在術前5～7 d停用氯吡格雷,但術后24 h內(nèi)盡快恢復使用,以預防圍手術期急性冠狀動脈綜合征和心、腦血管意外等并發(fā)癥的發(fā)生[8]。

2.2 抗凝藥物的應用 有腦卒中風險的病人在髖關節(jié)圍手術期最容易出現(xiàn)的血栓并發(fā)癥仍是VTE。對預防VTE的流行病學研究發(fā)現(xiàn):歐、美洲D(zhuǎn)VT的發(fā)生率為2.22%～3.29%,PTE發(fā)生率為0.87%～1.99%,致死性PTE發(fā)生率為0.30%[9-10];亞洲D(zhuǎn)VT發(fā)生率為1.40%,PTE發(fā)生率為1.10%[11];中國DVT發(fā)生率為1.8～2.9%[12]。對接受骨科大手術的病人需常規(guī)進行靜脈血栓預防,根據(jù)VTE危險度評分情況選擇預防措施。預防措施包括基本預防、物理預防和藥物預防。藥物應用主要采用抗凝藥物,應充分權衡病人的血栓風險和出血風險利弊,合理選擇抗凝藥物。我國現(xiàn)有抗凝藥物包括普通肝素、低分子肝素、維生素K拮抗劑、Xa因子抑制劑類等。

2.2.1 肝素：肝素因其增加大出血的風險大、治療窗窄而不做優(yōu)先推薦。低分子肝素采用皮下注射的方式應用,可以顯著降低骨科大手術后病人DVT與PTE的發(fā)生率,且不增加大出血發(fā)生風險，應作首選藥物[13]。

2.2.2 維生素K拮抗劑(華法林)：華法林可降低VTE的發(fā)生風險,但有增加出血風險趨勢。其價格低廉,可用于長期下肢DVT預防。華法林的不足:(1)治療劑量范圍窄,個體差異大,需常規(guī)監(jiān)測INR,調(diào)整劑量控制INR在2.0～2.5,INR>3.0會增加出血風險;(2)易受藥物及食物影響;(3)顯效慢,半衰期長。需注意的是,如應用該藥物,則在手術前20 h必須停用。

2.2.3 新型抗凝藥Xa因子抑制劑：臨床常用為兩種:(1)直接Xa因子抑制劑,如利伐沙班和阿哌沙班。阿哌沙班是國內(nèi)最新可用于骨科大手術后VTE預防的藥物，口服,應用方便;與華法林相比,藥物及食物相互作用少。(2)間接Xa因子抑制劑,如磺達肝癸鈉,安全性與依諾肝素相似[14]。

對于重度腎功能不全,肌酐清除率<20 mL/min的病人,禁忌使用磺達肝癸鈉;肌酐清除率<15 mL/min的病人,不建議使用直接Xa因子抑制劑。 服用新型口服抗凝劑利伐沙班或阿哌沙班者,術前停藥時間2～3個半衰期;肌酐清除率>50 mL/min的病人,建議術前停用3 d;肌酐清除率30～50 mL/min的病人,術前停用4～5 d[15]。對極易發(fā)生腦梗死者在停用口服抗凝藥期間,可用治療劑量低分子肝素橋接并在術前24 h停用[16]。如術前12 h使用低分子肝素,出血風險將增大。

3 術中監(jiān)測與維護

目前對于術中腦供血狀況的監(jiān)控多采用間接方法,如監(jiān)控血壓、脈搏血氧飽和度,尚缺乏腦血流直接監(jiān)控的標準指導意見。

3.1 血壓監(jiān)控與維護 老年病人腦血流灌注對血壓有顯著依賴性,需維持術中血壓不低于術前基線血壓的10%。對患有嚴重心腦肺并存疾病者,建議常規(guī)監(jiān)測有創(chuàng)血壓。為防止術中血壓明顯下降,可預防性或治療性用腎上腺素受體激動劑，如去甲腎上腺素0.05～0.1μg/(kg·min)[17]。

3.2 脈搏血氧飽和度(SpO2)監(jiān)測 所有病人在術中均應接受SpO2監(jiān)測,目標是維持SpO2在92%以上[18]。有條件的醫(yī)院建議行腦組織氧飽和度監(jiān)測(rSO2),維持rSO2絕對值不低于50,或不低于術前基線的20%。術中如出現(xiàn)rSO2低于正常值,可考慮提升血壓或糾正低的Hb水平[17]。

4 術后評估和處理

術后評估和處理分為術中未發(fā)生腦卒中和發(fā)生腦卒中兩種情況。

4.1 術中未發(fā)生腦卒中的術后評估和處理 術中未發(fā)生腦卒中者,術后應繼續(xù)維持血壓和SpO2在正常標準。術后氧療至少24 h,有低氧血癥者持續(xù)吸氧至低氧原因糾正[18]。靜脈及口服補液以維持容量平衡。術后發(fā)生貧血者要及時糾正,當Hb<90 g/L時予輸血糾正。術后抗凝藥的應用:參照“中國老年髖部骨折病人麻醉及圍術期管理指導意見”,術后應常規(guī)應用抗凝藥。在防治DVT和PTE的同時也對預防術后腦梗死有積極的作用。各抗凝藥啟動的時機參照該指南。術后抗血小板藥的應用:阿司匹林應在停用抗凝藥的前1 d開始應用,氯吡格雷應在停用抗凝藥的前3 d開始應用。對于術前評估為腦梗死發(fā)生的高危病人可在術后48 h后選擇阿司匹林或氯吡格雷之一與抗凝藥聯(lián)合應用。

4.2 術中發(fā)生腦卒中的術后評估與處理 術中發(fā)生的腦卒中有出血性和缺血性,術后要及時評估是否發(fā)生腦卒中。對于局部麻醉者要進行全身和神經(jīng)功能評估,如觀察是否有意識障礙、反應遲鈍、腦膜刺激征、血壓升高,是否有面癱、偏身癱和偏身感覺障礙,是否有眩暈、共濟失調(diào)等。對于全身麻醉者,要及時催醒,病人清醒后進行全身和神經(jīng)功能評分。發(fā)現(xiàn)有可疑神經(jīng)功能缺損者,要及時查頭顱CT或MRI,以明確是否發(fā)生腦出血或腦梗死。

4.2.1 發(fā)生腦出血者的用藥選擇:發(fā)生腦出血者要根據(jù)出血量大小決定是否行腦外科手術或內(nèi)科藥物治療。腦實質(zhì)小量出血者,無需手術治療,可給予對癥處理,有占位效應者給予甘露醇或甘油果糖降低顱內(nèi)壓。發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血者要及時應用抗纖溶藥和尼莫地平?？估w溶藥可選抑肽酶、6-氨基己酸、氨甲苯酸或氨甲環(huán)酸,目前最常用的是氨甲環(huán)酸。氨甲環(huán)酸是一種人工合成的賴氨酸衍生物,其可競爭性結合纖溶酶原的賴氨酸結合位點,抑制纖溶酶原激活,該藥的應用可在治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的同時兼顧治療髖關節(jié)手術創(chuàng)口的隱性出血[19]。尼莫地平能減輕蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的腦血管痙攣,減輕繼發(fā)性腦缺血,保護神經(jīng)元,促進神經(jīng)功能康復等作用。建議用尼莫地平靜脈滴注10～20 mg/d,1周后改為口服尼莫地平,總療程為21 d[20]。

4.2.2 發(fā)生腦梗死者的用藥選擇:因髖關節(jié)手術屬大型手術,手術本身易出血,是溶栓治療的禁忌證,所以術中發(fā)生急性缺血性卒中者不能用阿替普酶或尿激酶溶栓,也不宜用華法林抗凝,易導致梗死灶出血轉(zhuǎn)化?？蛇x用不易導致出血轉(zhuǎn)化的改善腦供血藥物如曲克盧丁或三七總皂苷。新型口服抗凝藥，如直接凝血酶抑制劑達比加群或阿加曲班的使用證據(jù)尚不充分,可在嚴密觀察下謹慎使用。術中發(fā)生的急性腦梗死應在術后及時啟用抗血小板藥如阿司匹林。如為顱內(nèi)大血管閉塞導致的嚴重腦梗死,有條件的醫(yī)院盡快進行介入評估后決定是否取栓等血管內(nèi)介入治療,及時糾正因失血導致的血容量不足和貧血,繼續(xù)服用他汀類降脂藥。

本文是作者長期臨床工作經(jīng)驗及參照最新國內(nèi)外相關指南總結而成,受階段性認識和領域局限的影響,錯誤和不足之處在所難免,肯請讀者批評指正。臨床工作中還應該根據(jù)每個病人的具體情況行個體化治療,找到每一例病人圍手術期不發(fā)生腦卒中與嚴重手術相關性出血并發(fā)癥的平衡點。

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