隨著社會的發(fā)展,情緒障礙的發(fā)病率正在逐年增加,情緒障礙與身體健康狀況之間的關系越來越受到人們的重視。近年來已有多項研究顯示,抑郁是心血管疾病的高危因素,并且與其發(fā)病率和死亡率密切相關,抑郁在冠心病的發(fā)生、發(fā)展、康復、預后等各個環(huán)節(jié)中起著重要作用[1-2]。由于冠心病病人合并抑郁提示著其不良預后,越來越多人開始關注冠心病與抑郁的相關性[3]。現(xiàn)將相關研究進行綜述。

1 流行病學

抑郁癥是一種以心境低落、思維遲緩、意志活動減退等常見癥狀為特征的情緒障礙。由于篩查工具和調(diào)查樣本的差異,全球抑郁癥的患病率顯著不同。基于社區(qū)老年人的研究表明,抑郁癥的患病率在日本是33.5%,在英國和美國分別為17.6%和14.6%～17.2%[4-6]。

多項研究證明冠心病病人抑郁癥的發(fā)病率高于健康對照人群,且在急性冠狀動脈綜合征的病人中發(fā)生率更高[7]。Rudish等[8]的研究指出，冠心病病人中抑郁癥患病率為17%～27%,患有抑郁癥的冠心病病人與未患抑郁癥的冠心病病人相比,心臟不良事件發(fā)生的風險要高出2～3倍。一項納入30 239例病人、平均隨訪時間為5.95年的研究發(fā)現(xiàn),患有抑郁癥的冠心病病人相對于無抑郁癥的冠心病病人,心肌梗死或死亡的風險更高(HR=1.30, 95%CI:1.02～1.64)[9]。抑郁癥狀嚴重的冠心病病人與抑郁癥狀較輕的冠心病病人相比,短期發(fā)生心肌梗死或死亡的風險增加48%。冠心病病人中抑郁癥的發(fā)生率也有性別差異。一個包括8項研究、2072例冠心病病人的薈萃分析發(fā)現(xiàn),女性病人的抑郁癥患病率明顯高于男性病人(OR=1.77,95%CI:1.21～2.58,P<0.01)[10]。

2 抑郁是冠心病的危險因素

已有多項研究指出，抑郁是冠心病發(fā)生、發(fā)展的獨立危險因素[11]。IN-TERHEART研究表明社會心理壓力與冠狀動脈病變的風險增加有關,其在發(fā)展為冠心病的危險因素中排第三[12]。朱濤等[13]的研究表明抑郁與冠心病的嚴重程度相關,抑郁癥病人的冠狀動脈病變累及支數(shù)較多且狹窄程度重?？赡艿臋C制如下。

2.1 炎性反應 近年來研究表明,抑郁癥病人血漿炎癥因子的水平升高,同時炎癥也貫穿于動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的全過程,血管壁炎癥引起了血管內(nèi)皮功能的失調(diào),促進了動脈粥樣硬化的發(fā)展[14]。因此,炎癥可能是抑郁和冠心病共病的病理生理機制,是連接抑郁與冠心病的橋梁。抑郁情緒可能進一步加重冠心病病人體內(nèi)的炎癥反應。已有研究表明,抑郁癥病人的C反應蛋白(CRP)及白細胞介素-6(IL-6)水平明顯增高,IL-6與受體IL-6R結合后通過gp130信號通路激活白細胞在血管壁聚集,促進血管平滑肌增殖,進而造成血管管腔狹窄[15-16]。Miller等[17]研究了65例曾有急性冠脈綜合征病史病情穩(wěn)定出院的病人,發(fā)現(xiàn)抑郁的程度與CRP水平呈正相關(r=0.27)。Danesh等[18]的研究表明,與已經(jīng)明確的冠心病的危險因素(如血清總膽固醇濃度和吸煙)相比,CRP可作為冠心病的獨立預測因子。Vaccarino等[19]發(fā)現(xiàn),重癥抑郁病人的血清髓過氧化物酶(MPO)濃度明顯升高。MPO是氧化應激的介質(zhì),在體內(nèi)能產(chǎn)生強氧化劑,氧化低密度脂蛋白和高密度脂蛋白,促進膽固醇沉積和泡沫細胞形成,MPO還能降解細胞外基質(zhì),損傷血管內(nèi)皮,促進血栓形成。

2.2 血小板的活化 Musselan等[20]研究發(fā)現(xiàn),與健康人相比,抑郁癥病人表現(xiàn)出不同程度的血小板活化,而血小板活化參與動脈粥樣硬化斑塊的形成與發(fā)展,在冠心病的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。有研究表明抑郁癥病人體內(nèi)5-羥色胺(5-HT)遞質(zhì)分泌增加,5-HT能激活血小板,增加冠脈病變風險[21]。

2.3 自主神經(jīng)功能 研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥病人多數(shù)伴有自主神經(jīng)功能異常[22]。冠心病病人伴抑郁時存在心率變異性(HRV)降低,可引起其自主神經(jīng)失衡, HRV被認為是迷走神經(jīng)活動的標志,是評價心臟自主神經(jīng)活性、預測病人預后的獨立預測因素[23]。一些研究觀察了自主神經(jīng)功能受損與冠狀動脈疾病嚴重程度之間的關系,發(fā)現(xiàn)異常HRV能通過血小板聚集、應激性炎癥和脂質(zhì)代謝的改變誘發(fā)早期動脈粥樣硬化和(或)加速其進展[24]。此外,HRV的失調(diào)與心肌梗死后的死亡率相關,并可能會誘發(fā)心肌缺血、室性心律失常和猝死,從而增加抑郁癥病人冠心病的死亡率并加速冠狀動脈粥樣硬化的進程[25]。此外,多數(shù)學者認為抑郁癥病人交感神經(jīng)過度興奮或副交感神經(jīng)活性降低,可以活化下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)(HPA)軸和藍斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng),升高皮質(zhì)醇的濃度,加速血管內(nèi)皮的損傷,促進動脈粥樣硬化,從而參與了冠心病的發(fā)生發(fā)展過程。

2.4 心血管疾病危險因素 王志軍等[7]的研究表明，抑郁與常見的心血管疾病危險因素如收縮壓、心率、低密度脂蛋白膽固醇、冠脈病變數(shù) (冠狀動脈狹窄程度≥50%)、冠脈嚴重病變數(shù)(冠狀動脈狹窄程度≥75%)有關,增加了冠心病患病的風險,影響病人轉(zhuǎn)歸和預后。同時,抑郁癥病人常伴有行為方式認知障礙,包括不良的飲食習慣、運動受限、抽煙、服藥依從性差等[26],從而增加了肥胖和糖尿病等代謝性疾病的概率,也增加了患心血管疾病的危險性,從而增加了冠心病的發(fā)病風險。

3 總結

隨著20世紀生命科學的飛快發(fā)展,生物醫(yī)學模式已逐步轉(zhuǎn)變?yōu)樯铩睦怼鐣t(yī)學模式。冠心病是一種公認的心身疾病,社會心理因素在其發(fā)生、發(fā)展、預后各個環(huán)節(jié)中起著重要作用。抑郁癥和冠心病的共病會導致更糟糕的健康結果,并對公眾健康產(chǎn)生巨大影響。一項具有大樣本量的國際研究表明, 抑郁癥不僅是心血管疾病死亡和自殺的一個獨立危險因素,也是所有嚴重疾病死亡的危險因素[27]。大量研究結果已將抑郁作為冠心病的獨立危險因素,且與傳統(tǒng)的冠心病危險因素地位相當。抑郁會擾亂個體正常的生理過程,使相應激素的分泌發(fā)生變化,影響身體健康,導致軀體疾病的發(fā)生,軀體疾病又可加劇心理損害,二者相互影響,形成惡性循環(huán),從而使病情遷延難愈。然而,目前對冠心病病人進行抗抑郁治療的證據(jù)有限,這表明未來需要進行高質(zhì)量的新試驗以降低心血管疾病的發(fā)病率和死亡率。在生物—心理—社會醫(yī)學模式下,早期識別并合理干預抑郁癥,有助于提高病人的生活質(zhì)量,延長預期壽命,降低醫(yī)療費用。因此,臨床醫(yī)生在冠心病的診治過程中應加強對抑郁的認識和干預理念,從而更好地改善冠心病病人的預后。

[參考文獻]

[1] Schoenbach VJ, Kaplan BH, Fredman L, et al. Social ties and mortality in Evans County, Georgia[J]. Am J Epidemiol, 1986, 123 (4):577-591.

[2] Hou YM. Effect of psychosocial factors on psychosomatic diseases[J]. Chinese Clinical Rehabiliation, 2004, 8 (12):2358-2359.

[3] Frasure-Smith N, Lesperance F, Juneau M, et al. Gender, depression, and one-year prognosis after myocardial infarction[J]. Psychosom Med, 1999, 61(1):26-37.

[4] Wada T, Ishine M, Sakagami T, et al. Depression in Japanese community-dwelling elderly-prevalence and association with ADL and QOL[J]. Arch Gerontol Geriatr, 2004, 39(1):15-23.

[5] Zivin K, Llewellyn DJ, Lang IA, et al. Depression among older adults in the United States and England[J]. Am J Geriatr Psychiatry, 2010, 18(11):1036-1044.

[6] Berntson J, Patel JS, Stewart JC. Number of recent stressful life events and incident cardiovascular disease: Moderation by lifetime depressive disorder[J]. J Psychosom Res, 2017, 99:149-154.

[7] 王志軍, 王偉, 周建芝, 等. 冠心病患者心理抑郁狀態(tài)及其對預后的影響[J]. 中國全科醫(yī)學, 2015, 26(18):3148-3152.

[8] Rudisch B, Nemeroff CB. Epidemiology of comorbid coronary artery disease and depression[J]. Biol Psychiatry, 2003, 54(3):227-240.

[10] Shanmugasegaram S, Russell KL, Kovacs AH, et al. Gender and sex differences in prevalence of major depression in coronary artery disease patients: a meta-analysis[J]. Maturitas, 2012, 73(4):305-311.

[11] Gach O, Louis Om, Chapelle JP, et al. Baseline inflammation is not predictive of periprocedural troponin elevation after elective percutaneous coronary intervention[J]. Heart Vessels, 2009, 24(4):267-270.

[12] Rosengren A,Hawken S,Ounpuu S,et al. Association of psychosocial risk factors with risk of acute myocardial infarctionin 11119 cases and 13648 controls from 52 countries (the INTER-HEART study): case-control study[J]. Lancet, 2004, 364(9438): 953-962.

[13] 朱濤, 孫曉斐, 徐勤成, 等. 抑郁與冠狀動脈病變特點的相關性[J]. 心臟雜志, 2016, 28(3):305-308.

[14] Libby P, Okamoto Y, Rocha VZ, et al. In ammation in atherosclerosis: Transition from theory to practice[J]. Circ J, 2010, 74(2): 213-220.

[15] Miller GE, Stetler CA, Carney RM, et al. Clinical depression and inflammatory risk markers for coronary heart disease[J]. Am J Cardiol, 2002, 90(12): 1279-1283.

[16] Groot HE, Hartman MH, Gu YL, et al. Soluble interleukin 6 receptor levels are asociated with reduced myocardial reperfusion after percutaneous coronaryintervention for acute myocardial infarction[J]. Cytokine, 2015, 73(2):207-212.

[17] Miller GE, Freedland KE, Duntley S, et al. Relation of depressive symptoms to C-reactive protein and pathogen burden(cytomegalovirus, herpes wimplex virus, Dpstein-Barr virus) in patients with earlier acute coronary syndromes[J]. Am J Cardiol, 2005, 95(3):317-321.

[18] Danesh J, Wheeler JG, Hirschfield GM, et al. C-reactive protein and other circulating markers of inflammation in the prediction of coronary heart disease[J]. N Engl J Med, 2004, 350(14):1387-1397.

[19] Vaccarino V, Brennan ML, Miller AH, et al. Association of major depressive disorder with serum myeloperoxidase and other markers of inflammation: A twin study[J]. Biol Psychiatry, 2008, 64(6): 476-483.

[20] Musselman DL, Marzec U, Davidoff M, et al. Platelet activation and secretion in patients with major depression, thoracic aortic atherosclerosis, or renal dialysis treatment[J]. Depress Anxiety, 2002, 15(3):91-101.

[21] 李偉華. 冠心病患者炎性標志物的檢測水平及意義[J]. 臨床心血管病雜志, 2007, 23(10):768-769.

[22] 易欣, 葛列眾, 劉宏艷. 正負性情緒的自主神經(jīng)反應及應用[J]. 心理科學進展, 2015, 23(1):72-84.

[23] Pruvot E,Thonet G,Vesin JM,et al. Heart rate dynamics at the onset of ventricular tachyarrhythmias as retrieved from implantable cardioverter defibrillators in patients with coronary artery disease[J]. Circulation, 2000, 101(20):2398-2404.

[24] Krittayaphong R, Cascio WE, Light KC, et al. Heart rate variability in patients with coronary artery disease: differences in patients with higher and lower depression scores[J]. Psychosom Med, 1997, 59(3):231-235.

[25] Carney RM, Freedland KE, Stein PK, et al. Change in heart rate and heart rate variability during treatment for depression in patients with coronary heart disease[J]. Psychosom Med, 2000,62(5):639-647.

[26] Brien EC, Greiner MA, Sims M, et al. Depressive symptoms and risk of cardiovascular events in blacks: findings from the jackson heart study[J]. Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 2015, 8(6):552-559.

[27] Vita JA, Keaney Jr JF, Larson MG, et al. Brachial artery vasodilator function and systemic inflammation in the Framingham Offspring Study[J]. Circulation, 2004,110(23):3604-3609.