楊嘉瑋 李志勇 楊光#

（1天津中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生 天津300193；2天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科 天津300193）

眼外傷是指眼球及其附屬器因外來的物理性、化學(xué)性和生物性因素造成組織及功能的損害。全球大約有600萬人因?yàn)檠弁鈧鳎?30萬人雙側(cè)視力受損，1 900萬人單側(cè)視力低下[1]。在我國(guó)，近年來由于眼外傷導(dǎo)致的致盲率逐漸提高，眼外傷成為19歲以下人群致盲的主要因素之一。眼外傷的發(fā)生多伴有劇烈疼痛，容易引起兒童的激烈反應(yīng)，造成家長(zhǎng)的恐慌。眼外傷一旦致盲或造成視力損傷，不但影響到兒童的身心健康，也會(huì)對(duì)其家庭及社會(huì)造成負(fù)擔(dān)。家長(zhǎng)的監(jiān)督、社會(huì)的重視以及必要的急救措施，是規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的有效辦法。

1 眼外傷發(fā)生的年齡、性別與地點(diǎn)

李清煌[2]通過對(duì)360例眼外傷患兒資料的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，眼外傷發(fā)生男女比例為1.54∶1，平均年齡（7.8±2.1）歲，這與 Archambault等[3]對(duì)加拿大289名急診患兒的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，男女比例188∶101，平均年齡7.22歲基本一致。學(xué)齡期兒童正處于活潑好動(dòng)的時(shí)期，容易被外界事物分散注意力，一旦脫離了家長(zhǎng)、老師的監(jiān)管，容易受到外界的傷害。在此階段，應(yīng)加強(qiáng)家長(zhǎng)、老師及學(xué)校對(duì)眼外傷危害的重視，尤其注意對(duì)學(xué)齡前男生的保護(hù)。Salvatore等[4]發(fā)現(xiàn)大多數(shù)創(chuàng)傷發(fā)生在家庭（60.4%），其次是室外（31.7%）、學(xué)校（5.2%）和體育場(chǎng)地（2.2%）。郭立云等[5]對(duì)268例云南地區(qū)兒童眼外傷的分析發(fā)現(xiàn)，在公共場(chǎng)所發(fā)生意外最多，164例（61.2%），其次是家庭69例（25.7%），交通工具45例（16.8%），學(xué)校25例（9.3%）。兩項(xiàng)研究中的首要致傷場(chǎng)所因所處地域不同而有所不同，但均涉及公共場(chǎng)所、家庭、學(xué)校、交通工具等場(chǎng)所。以上場(chǎng)所中基本都有家長(zhǎng)的參與，故而家長(zhǎng)應(yīng)擔(dān)負(fù)起應(yīng)有的監(jiān)護(hù)責(zé)任，避免意外傷害的發(fā)生。

2 致傷原因

兒童正處于自我保護(hù)意識(shí)薄弱的階段，不擅于自我保護(hù)，容易受到各種外傷，導(dǎo)致視功能的損害，嚴(yán)重者甚而致盲。許諾等[6]對(duì)133名城市兒童的調(diào)查顯示，剪刀、竹簽等銳器（47.8%），玩具、彈弓等鈍器（23.5%），拳腳、跌傷（9.6%），煙花等爆炸物（7.4%），交通事故（3.7%），以及動(dòng)物咬傷（1.4%）等是兒童眼外傷的主要致傷因素。馬艷波等[7]對(duì)286例在校學(xué)生調(diào)查顯示，體育運(yùn)動(dòng)（42.31%）、嬉戲（28.67%）、打架（18.88%）、做實(shí)驗(yàn)（3.15%）是造成眼外傷的主要原因，此外動(dòng)物（2.45%）、爆炸傷（1.75%）、車禍（1.05%）等也構(gòu)成了一部分致傷原因。眼外傷通常按原因分為機(jī)械性和非機(jī)械性兩大類，機(jī)械性眼外傷是物理性外傷中的一類。前者包括鈍器、銳器和異物傷害，后者包括眼熱燒傷、化學(xué)傷、輻射傷和毒氣傷等[8]。在兒童眼外傷中，機(jī)械性眼外傷占據(jù)絕大部分。針對(duì)不同致傷原因，應(yīng)采取不同防治措施。在校開展安全教育，增強(qiáng)學(xué)齡前兒童及中小學(xué)生的自我保護(hù)意識(shí)，引導(dǎo)開展安全的室內(nèi)及戶外活動(dòng)；在家耐心與孩子進(jìn)行交流，避免引起逆反心理，生活中遠(yuǎn)離煙花爆竹等危險(xiǎn)物品；建議對(duì)尖銳物品、危險(xiǎn)場(chǎng)所添加必要的警示等。通過規(guī)避致傷原因，在一定程度可降低意外的發(fā)生率。

3 外傷類型

許諾等[9]對(duì)92例東南沿海地區(qū)兒童眼外傷的病例研究發(fā)現(xiàn)，93眼中開放性眼外傷66眼（71.0%），閉合性眼外傷19眼（20.4%），眼眶外傷5眼（5.4%），單純眼附屬器損傷3眼（3.2%）。開放性眼外傷中眼球破裂傷27眼（40.9%），眼球穿通傷34眼（51.5%），眼內(nèi)異物 5眼（7.6%）。何亞妮等[10]對(duì)165例兒童眼外傷分析發(fā)現(xiàn)，眼球穿通傷發(fā)生率最高為67例，眼鈍挫傷55例，爆炸傷45例多造成眼瞼組織裂傷及眼球破裂傷。郭立云等[5]對(duì)268例云南地區(qū)兒童眼外傷分析發(fā)現(xiàn)，眼球破裂傷178例（66%），閉合性眼外傷90例（34%）。依據(jù)眼球壁的完整性將眼球外傷分為開放性和閉合性兩大類。其中開放性眼外傷又包括眼球破裂，穿通傷、貫通傷、眼內(nèi)異物[8]。開放性眼外傷是我國(guó)兒童眼外傷的主要類型，這與Ebrahim等[11]的報(bào)道基本一致。

4 急救措施

4.1 閉合性眼外傷

4.1.1 眼周軟組織挫傷 立即局部冷敷，24 h后熱敷以促進(jìn)局部瘀血與水腫的吸收。

4.1.2 眼球挫傷 可用氯霉素眼藥水點(diǎn)眼以預(yù)防感染，而后用干凈的手絹輕輕遮蓋眼睛后迅速去醫(yī)院治療[12]。

4.1.3 前房積血 少量出血時(shí)一般可自行吸收。較為嚴(yán)重時(shí)，取半臥位臥床休息，減少眼球的活動(dòng)，防止因劇烈咳嗽增加眼球壓力，可適當(dāng)應(yīng)用止血?jiǎng)?、糖皮質(zhì)激素。出血停止后2～3 d，患兒可下床少量活動(dòng)，以促進(jìn)房水循環(huán)加快，有利于積血的吸收。

4.2 開放性眼外傷

4.2.1 眼破裂傷 出現(xiàn)眼球破裂時(shí)，首先應(yīng)仔細(xì)檢查傷眼，及時(shí)縫合修補(bǔ)傷口。黃霞等[13]認(rèn)為對(duì)于眼破裂傷的患兒，若無皮膚開放性創(chuàng)口，可用冷毛巾濕敷，若發(fā)生皮損或出血，可使用清潔紗布包扎。對(duì)于眶壁骨折或伴少量軟組織嵌頓者，阮劍鋒[14]認(rèn)為可給予血管擴(kuò)張劑、抗生素等觀察對(duì)癥治療；眼內(nèi)容物大部分脫失、眼球塌陷、無光感者行眼球摘除術(shù)；伴外傷性白內(nèi)障，可同時(shí)行白內(nèi)障囊外摘除、人工晶體植入術(shù)。

4.2.2 眼穿通傷 眼穿通傷由于異物等造成眼球壁的全層裂開，使得眼內(nèi)容物與外界相通。在治療時(shí)應(yīng)充分散瞳，眼部與全身應(yīng)用大劑量抗生素，避免全眼球炎或眼球萎縮。一旦發(fā)生意外，應(yīng)該讓患兒安靜平臥，安撫情緒，避免揉搓眼睛、掙扎等造成眼內(nèi)容物脫出，并即刻送往醫(yī)院急救。李曼紅等[15]認(rèn)為穿通傷的視力預(yù)后取決于傷口大小、部位，有無眼內(nèi)容物嵌頓，有無眼球內(nèi)異物及合并感染等。因此對(duì)于穿通傷口應(yīng)做好早期規(guī)范的處理，盡力減少并發(fā)癥的發(fā)生。兒童眼球壁的彈性大，對(duì)高眼壓的耐受性也大，眼痛癥狀輕，但外傷后還是要多觀測(cè)眼壓。

4.2.3 眼異物傷 有眼內(nèi)異物或懷疑有異物的患兒，需要詳細(xì)詢問外傷史，必要時(shí)行X線攝片、超聲、CT等檢查確診，以明確異物部位及性質(zhì)。必要時(shí)行MRI檢查，通過手術(shù)將眼內(nèi)異物摘出。

4.3 眼化學(xué)傷 化學(xué)性燒傷、熱燒傷屬于一級(jí)急救，應(yīng)就地先行沖洗后立即送往醫(yī)院救治。

5 中西醫(yī)結(jié)合治療

中醫(yī)對(duì)兒童眼外傷的治療，經(jīng)驗(yàn)相對(duì)比較少。眼外傷作為眼科的急癥，更多地使用西醫(yī)的急救措施。但是適當(dāng)?shù)闹嗅t(yī)治療，能夠提高治療效果，減少并發(fā)癥。對(duì)此，彭清華[16]總結(jié)了三十多年的眼外傷治療經(jīng)驗(yàn)。

5.1 眼瞼挫傷 采用經(jīng)驗(yàn)方蒲田四物湯口服配合靜脈推注高滲葡萄糖加維生素治療。蒲田四物湯由具有生血活血之效的炒蒲黃和田三七粉、養(yǎng)血活血的四物湯及清熱涼血的柴胡、丹皮共八味藥組成，共奏涼血止血、活血祛瘀之功。彭清華等[16]在急診中系統(tǒng)觀察用本法治療中重度眼球挫傷46例48眼，結(jié)果5 d內(nèi)痊愈者（眼瞼腫脹消退，皮下瘀血消失，眼瞼啟閉自如）21眼，而單純用靜脈推注高滲葡萄糖加維生素C治療，并于3 d后作熱敷治療者29例29眼中，5 d內(nèi)痊愈5眼，兩組比較有顯著性差異（P＜0.001）。

5.2 角膜挫傷 治以祛風(fēng)活血為主，常在局部滴用氯霉素、魚腥草等抗菌消炎眼藥水的同時(shí)，用《原機(jī)微啟·為物所傷之病》中治療眼外傷的圣方除風(fēng)易損湯加減（生地、歸尾、川芎、赤芍、丹參、柴胡、防風(fēng)、藁本、木賊、紅花、蟬衣、甘草）治療。觀察30例30眼，平均治療16 d，治愈（角膜上皮愈合，2%熒光素染色呈陰性，局部刺激癥狀消失，視力恢復(fù)至傷前水平）23例，顯效（角膜上皮修復(fù)，但留有薄翳，2%熒光素染色陰性，局部刺激癥狀基本消失，視力提高4排以上）2例，好轉(zhuǎn)（角膜上皮部分修復(fù)，2%熒光素染色部分陽(yáng)性，局部刺激癥狀減輕，視力提高1～3排）3例，無效2例。

5.3 結(jié)角膜燒燙傷 西醫(yī)常規(guī)用藥同時(shí)，中醫(yī)分三期治療。早期：治以祛風(fēng)清熱解毒，用黃連解毒湯或銀花解毒湯加減。中期：治以祛風(fēng)清熱、涼血活血，用柴芩四物湯加減。后期：治以滋陰清熱、退翳明目，方用甘露飲加減。觀察15例19眼，平均治療41 d，痊愈6眼，顯效8眼，好轉(zhuǎn)4眼，無效1眼。

6 討論

伴隨著科技的進(jìn)步，交通的便捷，兒童也面臨著各種各樣的意外傷害。眼睛作為最重要的視覺器官，是我們認(rèn)識(shí)這個(gè)世界最直觀的途徑。因此無論是家長(zhǎng)還是老師都應(yīng)該對(duì)兒童眼外傷引起足夠的重視。衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的“十三五”全國(guó)眼健康規(guī)劃（2016-2020年）明確提出，要深入開展眼健康宣傳教育工作，防治導(dǎo)致盲和視覺損傷的主要眼病，完善眼病防治服務(wù)體系。對(duì)于兒童眼外傷的防治，既要求及時(shí)地進(jìn)行初步處理，更要求重在預(yù)防。盡早做好相關(guān)的教育工作，要求家長(zhǎng)在公共場(chǎng)所看護(hù)好自己的孩子，將危險(xiǎn)物品放置在兒童不能接觸的地方，讓兒童遠(yuǎn)離煙花爆竹等危險(xiǎn)品。Hoskin等[17]提出，由于90%的眼部損傷是可以預(yù)防的，降低兒童眼外傷的措施可分為3大類：立法與政策，教育以及個(gè)人眼睛保護(hù)。包括限制某些消費(fèi)品的銷售和供應(yīng)、教育和個(gè)人眼睛保護(hù)、增強(qiáng)眼外傷監(jiān)測(cè)和研究經(jīng)費(fèi)等，為兒童的成長(zhǎng)創(chuàng)造一個(gè)良好的外界環(huán)境。一旦發(fā)生意外情況，首先應(yīng)保持冷靜，采取必要的急救措施并安撫兒童的情緒。在無法確診的情況下應(yīng)及時(shí)、就近就醫(yī)，積極配合醫(yī)務(wù)人員的治療，爭(zhēng)取將傷害降低到最小。保護(hù)孩子的健康成長(zhǎng)，呵護(hù)孩子的美好視界，需要增強(qiáng)所有人的防范意識(shí)，需要我們?yōu)橹粩嗯Α?/p>