付靜靜，代曉莉，解俊敏，趙文萍，賈辛未，王艷飛，李向欣，張敏秀，張浩

(河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北保定071000)

心力衰竭最常見的心律失常是房顫，二者有相同的危險因素，由于較高的發(fā)病率和病死率，現(xiàn)已成為威脅健康的嚴重公共衛(wèi)生問題[1]。相比而言，心力衰竭所致房顫的預(yù)后更差，而且房顫發(fā)作時極易導(dǎo)致血栓栓塞事件發(fā)生，因此在心力衰竭患者中積極預(yù)防房顫發(fā)生非常重要[2]。近年來多項研究表明糖類抗原血清CA125與冠狀動脈疾病、慢性阻塞性肺疾病、房顫、急性和慢性心力衰竭等心肺功能障礙疾病的發(fā)生及預(yù)后具有相關(guān)性，其機制可能與神經(jīng)內(nèi)分泌、炎癥刺激和機械活化有關(guān)。然而，鮮有研究顯示，在收縮性心力衰竭患者中CA125與房顫的發(fā)生是否具有相關(guān)性。故本研究旨在探討收縮性心力衰竭患者血清CA125水平與房顫發(fā)生的相關(guān)性，分析預(yù)測房顫的最佳界值，為收縮性心力衰竭患者早期預(yù)防房顫發(fā)生提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年11月～2017年3月我院收縮性心力衰竭患者125例，男89例、女36例，年齡(67±12)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合Framingham心力衰竭及我國2014慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：典型的心力衰竭癥狀和體征、左心室射血分數(shù)(LVEF)<45%和相關(guān)心肌收縮功能受損的證據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：LVEF>45%、陣發(fā)性房顫病史、既往服用抗心律失常藥物、急性心肌梗死、肺結(jié)核、慢性阻塞性疾病、肝腎功能衰竭、腫瘤、近1個月內(nèi)有重大創(chuàng)傷、手術(shù)、感染、血液病的患者。入院患者根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查結(jié)果判斷是否為房顫，將患者分為房顫組45例，竇性心律組(竇律組)80例。房顫組中男32例、女13例，年齡(69±11)歲，有吸煙史13例、高血壓27例、糖尿病18例。竇律組中男56例、女24例，年齡(66±12)歲，有吸煙史32例、高血壓35例、糖尿病27例。兩組患者性別構(gòu)成比、年齡、吸煙史、高血壓、糖尿病病史等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。入選患者均簽署了知情同意書。

1.2 血紅蛋白、血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血清肌酐、血清CA125檢測 患者于入院次日清晨靜息狀態(tài)下空腹抽取靜脈血，由專業(yè)人員應(yīng)用全自動生化檢測儀對血紅蛋白、血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血清肌酐進行檢測。采用化學(xué)免疫發(fā)光法測定血清CA125，試劑盒由美國貝克曼公司提供。

1.3 超聲心動圖檢查 所有入選患者入院后由2名資深超聲科醫(yī)生在雙盲情況下行常規(guī)經(jīng)胸心臟彩色多普勒超聲心動圖檢查，使用儀器為美國(GE)公司Vivid7 Dimension全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷儀，根據(jù)指南應(yīng)用超聲測量左房內(nèi)徑、右室內(nèi)徑，評估右心室擴張情況，通過改進的Simpson方法計算LVEF (LVEF>45%為正常值)。并根據(jù)指南建議，通過彩色血流多普勒信號強度結(jié)合靜脈收縮寬度，記錄中至重度瓣膜反流及有無心包積液。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清指標(biāo)檢測比較 兩組血紅蛋白、血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血清肌酐差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；房顫組血清CA125水平高于竇律組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組間血清檢測指標(biāo)比較

2.2 兩組超聲心動圖檢查指標(biāo)比較 與竇律組相比，房顫組患者左房內(nèi)徑、右心室擴張、心包積液、二尖瓣反流和三尖瓣反流情況差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；與竇律組相比，房顫組患者LVEF、肺動脈收縮壓差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 兩組間超聲心動圖檢查指標(biāo)比較

2.3 影響血清CA125濃度相關(guān)因素 血清CA125濃度與肺動脈收縮壓、二尖瓣反流、三尖瓣反流、左房內(nèi)徑、右心室擴張、心包積液、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和肌酐水平呈正相關(guān)(r分別為0.352、0.536、0.411、0.302、0.576、0.237、0.275，P均<0.05)，與射血分數(shù)和血紅蛋白水平呈負相關(guān)(r分別為-0.223、-0.196，P均<0.05)。

2.4 房顫發(fā)生影響因素 Logistic回歸分析顯示血清CA125水平升高、左房內(nèi)徑增大、二尖瓣反流和三尖瓣反流為房顫發(fā)生的預(yù)測因子(P均<0.05)。當(dāng)血清CA125每升高1 U/mL，房顫的發(fā)生概率將增加2.723倍。見表3。

表3 影響房顫的Logistic回歸分析結(jié)果

2.5 血清CA125預(yù)測房顫發(fā)生的最佳界值 以血清CA125≥11 U/mL為界值，其預(yù)測房顫發(fā)生的敏感度達到100%，但特異度僅為2.35%；而當(dāng)血清CA125≥280 U/mL為界值，其預(yù)測房顫發(fā)生的特異度達到100%，但敏感度僅為15.6%。以血清CA125濃度44.5 U/mL為界值，其預(yù)測房顫發(fā)生的靈敏度為82.22%，特異度為71.2%，ROC曲線下面積為0.754(95%CI0.660～0.831，P<0.05)，故將血清CA125濃度44.5 U/mL確定為預(yù)測房顫的最佳界值。見圖1。

3 討論

血清CA125是由MUCl6基因編碼的屬于黏蛋白家族的一種高分子量糖蛋白，多分布于苗勒上皮或間皮組織細胞表面的上皮細胞內(nèi),早期用于卵巢癌的檢測、篩查、預(yù)后判斷等[4]。近年來陸續(xù)報道CA125在急慢性心力衰竭、冠狀動脈疾病、慢性阻塞性肺疾病[5]及房顫中也會升高。

慢性心力衰竭是一種復(fù)雜的病理生理綜合征，其特征在于各種血液動力學(xué)和神經(jīng)激素障礙，包括腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活化激活和刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)以及部分生物學(xué)因子的分泌釋放。在心力衰竭中CA125升高的機制仍有爭議，液體的超載、機械壓力的增加、炎癥因子的激活被認為是可能的因素。Nagele等[6]和喻盛杰等[7]先后在心力衰竭中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活和心肌重塑與CA125的高水平有一定的關(guān)系。Kouris等研究發(fā)現(xiàn)CA125在慢性心力衰竭患者中隨心力衰竭NYHA分級升高而升高，同時與肺動脈高壓也具有相關(guān)性。Duman等[8]和Vizzardi等[9]通過測定心力衰竭患者CA125，發(fā)現(xiàn)其升高與右房壓力、肺動脈收縮壓力、肺毛細血管楔壓及左房體積具有相關(guān)性，這與本研究中觀察到血清CA125濃度與肺動脈收縮壓、二尖瓣反流、三尖瓣反流、左房內(nèi)徑、右室擴張、心包積液的相關(guān)性結(jié)果大致相符。有關(guān)CA125在心力衰竭嚴重程度方面以及CA125在預(yù)測心力衰竭患者預(yù)后情況方面，越來越多的學(xué)者研究證明了CA125檢測的意義，可作為反映心功能惡化的一項指標(biāo)。

圖1 血清CA125濃度44.5 U/mL預(yù)測房顫 發(fā)生的ROC曲線

心力衰竭最常見的心律失常是房顫，房顫是心力衰竭進展的獨立預(yù)測因素。報道顯示[10]，心功能Ⅰ級(NYHA分級)的心力衰竭患者中，有4%的患者發(fā)生房顫，伴隨心力衰竭癥狀的加重，房顫發(fā)生概率也隨之升高，在心功能Ⅳ級的患者中，近40%的患者合并房顫的發(fā)生。心力衰竭和房顫可以相互影響和促進，房顫可以加重心力衰竭的臨床癥狀，而心力衰竭惡化可進一步導(dǎo)致房顫的心室率增加，故在心力衰竭中早期識別房顫發(fā)生，有著重要的臨床意義。心力衰竭時，心房組織的炎癥可促使心肌細胞的變性、壞死、凋亡、纖維化及斑痕形成，改變心肌細胞的電生理，同時一些病理生理情況下炎癥的發(fā)生可以增強氧化應(yīng)激作用，炎癥和氧化應(yīng)激可共同作用加劇心房重構(gòu)，可導(dǎo)致房顫的發(fā)生和持續(xù)。已有研究表明，腫瘤壞死因子-α(TNF-α)[11]、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)等參與了房顫和心力衰竭的發(fā)生。Huang等[12]認為機械應(yīng)激、炎性、創(chuàng)傷或體液淤積等刺激通過c-Jun N-末端激酶信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路傳遞到細胞質(zhì)中，誘導(dǎo)CA125在胸膜、心包膜、腹膜等部分的間皮細胞內(nèi)的合成，細胞膜的形態(tài)學(xué)和穩(wěn)定性的變化進一步激活CA125從間皮細胞脫落到外周血清中，導(dǎo)致CA125升高。但有研究顯示發(fā)現(xiàn)[13]，對于心功能正常的(LVEF>50%)房顫患者，其IL-2、IL-6、TNF-α和CRP水平明顯高于竇律組，而CA125的水平在兩組之間未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性。而本研究發(fā)現(xiàn)，在收縮性心力衰竭患者中，血清CA125在房顫組較竇律組增高具有統(tǒng)計學(xué)意義。在一項國外對149例竇性心律的收縮性心力衰竭患者的前瞻性研究[14]中發(fā)現(xiàn)，CA125>68.4 U/mL的患者發(fā)生房顫的概率為36%，而且Yucel等[15]對205例收縮性心力衰竭患者的分析顯示，房顫組的CA125水平高于竇性心律組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，這與本研究結(jié)果較為接近，表明在收縮性心力衰竭中CA125升高對于房顫的發(fā)生有相關(guān)性。

心臟收縮功能受損時，肺動脈收縮壓增高、右室擴張、中至重度二尖瓣反流及三尖瓣反流，使左房壓力增加，同時反映了肺毛細血管內(nèi)皮的壓力，應(yīng)激的肺毛細血管內(nèi)皮可能潛在地釋放CA125，由于血清CA125水平與右心擴張和充血之間存在相關(guān)性，右室壓力增加，促使CA125濃度的升高,導(dǎo)致房顫的發(fā)生。使用Logistic回歸分析變量間關(guān)系后發(fā)現(xiàn)，高水平的CA125在收縮性心力衰竭患者中對新發(fā)房顫具有預(yù)測價值，當(dāng)CA125 每升高一個單位，房顫的發(fā)生概率將增加2.723倍；同時通過ROC曲線得出血清CA125預(yù)測房顫發(fā)生的最佳界值為44.5 U/mL。

總之，在收縮性心力衰竭中合并高血清CA125水平時更容易發(fā)生房顫，應(yīng)該對血清CA125接近或超過44.5 U/mL的患者引起重視，積極控制心力衰竭，預(yù)防房顫的發(fā)生。

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