侯蘇蕓，秦石成，滑少華，程安玲

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，河南 鄭州 450052）

肥厚型心肌?。℉ypertrophic cardiomyopathy，HCM）是公認(rèn)的常染色體顯性遺傳病，約1/3患者有家族史，以心肌非對(duì)稱性肥厚，心室腔變小為特征，尤以左室壁受累多見。肥厚型心肌病患者左室舒張功能下降，有研究認(rèn)為[1]，左房功能可反映肥厚型心肌病患者左室舒張功能受損的嚴(yán)重程度。為維持左室的正常功能，左房起到重要作用，因此評(píng)價(jià)肥厚型心肌病患者左房功能有重要的臨床意義。左房追蹤技術(shù)通過(guò)描記左房心內(nèi)膜，應(yīng)用軟件自動(dòng)追蹤獲取左房容積變化速率曲線、左房容量-時(shí)間變化曲線及左房周長(zhǎng)-時(shí)間變化曲線，方法無(wú)創(chuàng)，簡(jiǎn)便快速。本研究旨在探討左房追蹤技術(shù)綜合評(píng)價(jià)肥厚型心肌病患者左房功能的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院確診的肥厚型心肌病患者21例，其中男11例，女 10 例，年齡 25～63 歲，平均（38.1±10.3）歲，其中非梗阻型8例，梗阻型13例，患者均為竇性心率，心率55～73次/min，平均（65±7）次/min，結(jié)合病史排除高血壓，心瓣膜病等引起的左室肥厚者，HCM入選標(biāo)準(zhǔn)均符合HCM的超聲心動(dòng)圖診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。正常對(duì)照組27例，其中男16例，女11例，年齡27～65 歲，平均（36.5±11.2）歲，經(jīng)詢問(wèn)病史，查體，心電圖，X線胸片及超聲心動(dòng)圖排除心血管疾病及對(duì)心功能有影響的其它疾病。

1.2 儀器

采用日立公司Hi Vision Preirus彩色多普勒超聲診斷儀，2.0～1.0 MHz探頭，該系統(tǒng)配備有左房追蹤分析軟件。

1.3 方法

一般情況采集，每位受檢者測(cè)量身高，體質(zhì)量，計(jì)算體表面積（BSA）。

常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢測(cè)：受檢者采取左側(cè)臥位，同步記錄心電圖檢測(cè)心率，囑平靜呼吸，常規(guī)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖測(cè)量左房收縮末期內(nèi)徑（LAD），室間隔厚度（IVSD），左室后壁厚度（LVPW），E/A 值。

左房追蹤技術(shù)應(yīng)用：受檢者采取左側(cè)臥位，連接肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖，囑平靜呼吸，于標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔觀清晰顯示左房形態(tài)，采集后儀器自動(dòng)存儲(chǔ)三個(gè)心動(dòng)周期，儲(chǔ)存后脫機(jī)分析。圖像質(zhì)量要求較高，采集過(guò)程要注意清晰顯示左房。

1.4 圖像處理及分析

啟動(dòng)左房追蹤技術(shù)，在左房形態(tài)顯示最佳時(shí)手動(dòng)勾勒出左房心內(nèi)膜面，運(yùn)行程序后可直接獲取左房容積變化速率曲線、左房容量-時(shí)間變化曲線和左房周長(zhǎng)-時(shí)間變化曲線。左房容積變化速率曲線是指單位時(shí)間內(nèi)左房容積變化率，每個(gè)心動(dòng)周期有一個(gè)正向波，兩個(gè)負(fù)向波。其中正向波是左房舒張、充盈所致，兩個(gè)負(fù)向波分別由左室舒張?jiān)缙诔槲c左室舒張晚期左房肌主動(dòng)收縮引起，因此收縮期左房速率峰值（dv/dt s），左室舒張?jiān)缙谧蠓颗趴章史逯担╠v/dt E），左室舒張晚期左房排空率峰值（dv/dt A）分別反映左房的儲(chǔ)存功能、管道功能和輔泵功能[3]（圖1，2）。左房容量-時(shí)間變化曲線是指左房各期隨時(shí)間變化的容量值。左房最大容積（LAVmax）為二尖瓣即將開放時(shí)左房容積，左房最小容積（LAVmin）為R波頂點(diǎn)時(shí)左房容積，左房收縮前容積（LAVp）為P波開始收縮時(shí)左房容積，所有左房容積測(cè)值均經(jīng)體表面積校正得到左房容積指數(shù)（LAVI）：左房最大容積指數(shù)（LAVImax），左房最小容積指數(shù)（LAVImin），左房收縮前容積指數(shù)（LAVIp），計(jì)算左房被動(dòng)射血分?jǐn)?shù) （LAPEF）=（LAVmax-LAVp）/LAVmax，左房主動(dòng)射血分?jǐn)?shù)（LAAEF）=（LAVp-LAVmin）/LAVp，所有數(shù)值均測(cè)量3次取平均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 11.5分析軟件，進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用兩組獨(dú)立樣本資料t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢測(cè)結(jié)果比較

正常對(duì)照組與HCM組間一般資料及常規(guī)心動(dòng)圖檢測(cè)結(jié)果比較，年齡、身高、體質(zhì)量、體表面積均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與對(duì)照組相比，LAD，室間隔厚度（IVSD），左室后壁厚度（LVPW）明顯增大，E/A明顯減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表 1。

表1 兩組間一般資料及常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢測(cè)結(jié)果比較

2.2 HCM組與正常對(duì)照組左房追蹤各曲線測(cè)值比較

與正常對(duì)照組相比，HCM 組 dv/dt s，dv/dt A，LAVImax，LAVImin，LAVIp，LAAEF 增大，dv/dt E，LAPEF 減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。相應(yīng)的左房功能改變?yōu)镠CM組左房?jī)?chǔ)存功能，管道功能下降，左房輔泵功能增加。左房最大周長(zhǎng)（LACmax），左房最小周長(zhǎng)（LACmin）無(wú)顯著性差異（P>0.05），測(cè)值略大于正常組。見表2，3。

表2 兩組間左房容積變化速率峰值及周長(zhǎng)-時(shí)間變化測(cè)值比較

表3 兩組間左房容量-時(shí)間變化測(cè)值比較

3 討論

HCM為慢性進(jìn)展性疾病，晚期可出現(xiàn)心力衰竭，在青少年中病死率較高，超聲心動(dòng)圖是目前檢測(cè)本病的主要方法。HCM病理心肌細(xì)胞彌漫性肥大，心肌纖維走行紊亂，肌絲排列異常，間質(zhì)纖維化。HCM患者左室舒張功能下降，血液從左房進(jìn)入左室受到影響，從而造成左房結(jié)構(gòu)及功能的改變，因此對(duì)HCM患者左房功能的評(píng)價(jià)對(duì)其診斷治療及預(yù)后有重要的臨床意義。

左房追蹤技術(shù)的原理類似于斑點(diǎn)追蹤技術(shù)[4]，通過(guò)手動(dòng)勾勒出左房心內(nèi)膜面，運(yùn)行程序后直接獲取左房容積變化速率曲線、左房容量-時(shí)間變化曲線和左房周長(zhǎng)-時(shí)間變化曲線。左房追蹤技術(shù)是從左房整體功能出發(fā)，反映左房每個(gè)心動(dòng)周期的各時(shí)點(diǎn)的動(dòng)態(tài)功能，從而更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)左房功能[3]。與以往的研究方法相比，減小了追蹤像素，節(jié)省了追蹤時(shí)間，具有更高的幀頻，方法更快捷準(zhǔn)確。

左房的主要功能：儲(chǔ)存功能，管道功能，輔泵功能。當(dāng)HCM患者左室功能受到影響時(shí)，左房通過(guò)其三個(gè)主要功能實(shí)施再分配，調(diào)節(jié)左室充盈，維持正常心輸出量。左房的儲(chǔ)存功能是指心室收縮時(shí)左房將肺靜脈血暫時(shí)存儲(chǔ)起來(lái)的能力，在HCM患者左室舒張功能下降，左房舒張期壓力作為左房的后負(fù)荷，影響血液由左房流入左室，左房容積負(fù)荷增加，左房的容量增大，LAVImax，LAVImin，LAVIp，dv/dt s均增大。左房管道功能是指左室舒張?jiān)缙诙獍觊_放肺靜脈血流入左室的能力，HCM患者左室順應(yīng)性下降，在左室舒張?jiān)缙谧笫抑鲃?dòng)舒張能力下降，心室抽吸作用下降，左房被動(dòng)射血能力下降，管道功能降低，dv/dt E，LAPEF均下降。左房輔泵功能是心室舒張晚期左房主動(dòng)收縮，增加左室舒張晚期的充盈，是左房血液泵入左室的能力，左房輔泵功能受左房收縮前容量，左心室舒張末壓力及左心房本身收縮力的影響[5]，是左房功能最主要的組成部分，在某些病理情況下，左房的收縮是維持心室容量的重要因素，是反映左心房輔泵功能的重要參數(shù)[6]。HCM患者dv/dt A，LAAEF增大，相應(yīng)左房輔泵功能增加，與以往研究結(jié)果一致。左房輔泵功能是對(duì)左室順應(yīng)性下降舒張?jiān)缙谧笫已撼溆瘻p少的一個(gè)補(bǔ)償機(jī)制，Masunoric等的研究發(fā)現(xiàn)左房作功與左房主動(dòng)射血前左房容積密切相關(guān)，說(shuō)明Frank-starling定律同樣對(duì)左房功能起作用，另一方面可能伴隨左房肌代償性重構(gòu)，左房主動(dòng)射血功能增加。

左心房結(jié)構(gòu)及功能改變對(duì)調(diào)節(jié)心臟整體穩(wěn)定的作用日益受到重視[7]。以往評(píng)價(jià)左房功能的超聲學(xué)方法有：聲學(xué)定量檢測(cè)技術(shù)（AQ），定量組織速度成像技術(shù)（QTVI），應(yīng)變率及應(yīng)變率成像技術(shù)等。左房追蹤技術(shù)是通過(guò)手動(dòng)對(duì)左房心內(nèi)膜進(jìn)行描記追蹤，運(yùn)用相應(yīng)軟件直接獲取左房容積變化速率曲線、左房容量-時(shí)間變化曲線和左房周長(zhǎng)-時(shí)間變化曲線，方法簡(jiǎn)單，操作無(wú)創(chuàng)，具有更快的計(jì)算速度，更高的精確性及更高的幀頻，可以作為綜合評(píng)價(jià)肥厚型心肌病患者左房功能的新參數(shù)，具有潛在的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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