胡 靜，楊少玲

(1.安徽理工大學醫(yī)學院，安徽 淮南 232000;2.上海市第八人民醫(yī)院超聲醫(yī)學科)

左房功能被認為是多種心血管疾病中一項非常重要的預后指標。二維斑點追蹤技術(shù)(two dimensional speckle tracking imaging，2D-STI)是近年來興起的實時定量評估心肌運動功能的新技術(shù)[1]，最初主要用于評估左室心肌功能，隨著超聲技術(shù)的快速發(fā)展，該技術(shù)逐漸用于評估左房功能。2D-STI通過評價左房各個節(jié)段的運動情況，并從中獲得左房各種參考指標，可以直接評估左房心內(nèi)膜收縮性和被動變形，對整體左房功能和區(qū)域變形進行無創(chuàng)評估，進而探究其臨床應用價值。本文就2D-STI在評價臨床心血管疾病中左房功能的研究進行綜述。

1 2D-STI評價左房功能的應用

研究表明早期發(fā)現(xiàn)左房功能障礙，可為疾病的早期診斷、療效評估和預后有很大的幫助，因此左房功能越來越引起臨床及科研人員的普遍關(guān)注。目前已有多項研究證實通過2D-STI評價左房心肌功能的可行性[2-4]。Lupu 等[5]提出左房功能在應變率曲線上表現(xiàn)為:左室收縮期的正向波SRs代表左房儲存功能，左室舒張早期的負向波SRe代表左房管道功能，左室舒張晚期的負向波SRa代表左房泵功能。Cuspidi 等[6]通過2D-STI研究精英運動員和未經(jīng)訓練的健康對照組的左房功能，結(jié)果顯示運動員平均左房容積指數(shù)高于健康對照組，且精英運動員舒張末期左房應變率低于對照組。

2 2D-STI在心血管疾病中左房功能評價的應用

2.12D-STI在房顫患者左房功能評價的應用 房顫是一種較為常見的持續(xù)性心律失常。左房功能與房顫相互關(guān)聯(lián),可通過測量左房容積、經(jīng)肺靜脈和肺靜脈血流的多普勒分析和組織多普勒超聲心動圖進行評估。左房增大可引起患者發(fā)生陣發(fā)性房顫[7]。但是,左房功能出現(xiàn)異常是否早于房顫的發(fā)生,目前還沒有明確的結(jié)果。Tsai 等[8]應用2D-STI研究竇性心律的陣發(fā)性房顫患者的左房應變并進行隨訪,發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房顫的患者左房縱向應變及應變率均降低,且左房縱向應變率與陣發(fā)性房顫的發(fā)生具有獨立相關(guān)性。另外，Henein等[9]研究陣發(fā)性房顫患者和健康對照者的左房節(jié)段縱向應變及應變率,亦發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房顫患者出現(xiàn)左房增大現(xiàn)象,左房整體及節(jié)段應變及應變率均顯著降低,證實2D-STI可以較早預測房顫患者左房功能的改變。由于左房功能被證實與陣發(fā)性心房顫動的發(fā)生有關(guān),因此通過容積和應變分析評估左房功能具有重要的臨床意義。

二維斑點追蹤技術(shù)也可以預測術(shù)后房顫(Postoperative atrial fibrillation，POAF)的左房功能。Baaran 等[10]在二維斑點追蹤應變分析中,獲得四腔心圖像進行左房斑點追蹤分析, 生成每個心房段的應變曲線圖,左房縱向應變峰值用于測定左房的機械功能。結(jié)果顯示, POAF 患者的左房最大容積指數(shù)增加，峰值左房縱向應變受損。術(shù)后房顫是一種嚴重的心律失常,容易使心臟手術(shù)復雜化,是一個短期發(fā)病率升高和長期生存率下降的危險因素，特別是孤立冠狀動脈旁路移植手術(shù)后POAF的發(fā)生率可能高達30%。此外,當患者有1個或多個心血管危險因素時,POAF的發(fā)生率提高。POAF有兩大病理生理機制:心房心肌退行性改變和術(shù)前電生理改變。術(shù)前存在機械功能障礙的心房可能在手術(shù)過程中發(fā)生房顫。衰老也有可能導致心臟結(jié)構(gòu)改變,如纖維化和心肌細胞增大。隨著年齡的增長和左房功能的損害,高齡似乎是POAF發(fā)生最重要的臨床危險因素。

2.22D-STI在心肌梗死患者左房功能評價的應用 目前全球每年大約有1700萬人死于心血管疾病，其中一半以上患者死于急性心肌梗死。左房的大小和功能可作為多種心血管疾病的重要預測指標,尤其是在心肌梗死后。除了其預后價值外,左房體積增大也可用于預測心肌梗死后患者的心肌運動能力下降。在Fontes-Carvalho 等[11]研究發(fā)現(xiàn),運動能力下降與左房管道功能下降有關(guān)。左房大小和功能參數(shù)與左室舒張功能相互依賴,強調(diào)了房室耦合的重要性。心肌梗死后經(jīng)常出現(xiàn)運動能力下降,是心血管發(fā)生不良結(jié)局和生活質(zhì)量下降的重要預測因素。二維斑點追蹤技術(shù)分析應變和應變率是一種相對較新的超聲心動圖工具,可以逐幀跟蹤標準圖像中的心肌斑點模式。通過二維斑點追蹤評估左房變形,計算心臟周期不同階段的應變和應變率，也可通過心肺運動測試中的攝氧量評估心肌運動能力。多項研究表明,通過斑點追蹤評估左房功能的不同階段具有良好的可行性和再現(xiàn)性。雖然通過斑點追蹤的應變已經(jīng)應用于評估左房功能[12-15],并且可以預測心血管結(jié)局[16],但是目前沒有專門的軟件被驗證用于評估左房應變。

2.32D-STI在高血壓患者左房功能評價的應用 左房增大是高血壓患者中較為常見的癥狀，但是在沒有左房增大的情況下,是否可以檢測到高血壓患者左房功能出現(xiàn)異常。這個問題可能會引起學者們的興趣,因為在臨床實踐中左房大小經(jīng)常被用來評估左房功能。Hennawy 等[17]通過2D-STI對左房大小正常的高血壓患者進行早期左房功能的檢測，結(jié)果表明在沒有左房增大的高血壓患者中,2D-STI對左房應變動力學的評估變得有意義,它能為早期發(fā)現(xiàn)左房功能出現(xiàn)異常提供診斷信息。昌禹豪等[18]通過2D-STI評價原發(fā)性高血壓病患者房間隔厚度與左房功能的關(guān)系，能夠及時發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓病患者早期左房結(jié)構(gòu)和功能的改變。

2.42D-STI在糖尿病性心肌病患者左房功能評價的應用 目前，我國2型糖尿病患者(Type 2 diabetes，T2DM)約占世界范圍內(nèi)糖尿病患者的1/3，其中有50%以上的T2DM患者因心血管病并發(fā)癥而死亡[19]。糖尿病患者早期未出現(xiàn)明顯的心臟疾病癥狀時，心臟舒張功能就已經(jīng)發(fā)生損害[20]。T2DM合并左室舒張功能異常的發(fā)生率為 73.8%[21]，且舒張功能異常與糖尿病患者死亡率呈正相關(guān)?；诖罅康纳鐓^(qū)人群流行病學調(diào)查顯示，舒張功能減退是心衰發(fā)生發(fā)展的獨立預測因素[22-23]，且比左室射血分數(shù)在預測死亡率方面價值更大[24-25]。左室舒張功能減退是引起左房壓升高、導致左房增大的主要原因。研究表明左房容積指數(shù)升高與舒張功能減退的程度及持續(xù)時間密切相關(guān)，能夠反映長時期的舒張功能狀況[26-27]。左房功能的改變可作為心血管疾病發(fā)生不良跡象的重要標志，并在調(diào)節(jié)左室充盈方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用[28]。左房儲存階段縱向應變(Left atrial strain during reservoir phase, LASr)可反映糖尿病患者的心肌狀態(tài)[29]。Kadappu等[30]研究表明糖尿病患者LASr明顯降低，表明糖尿病可獨立影響左房功能。Mochizuki等[31]研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者左房縱向應變顯著下降。Morris等[32]提出將左房應變納入左室舒張功能的評價，并證實了其與臨床的相關(guān)性。Mondillo等[33]證實高血壓或糖尿病患者的心房應變值受損。應變率成像被認為是直接評價左房功能最有前景的技術(shù)[13]。

2.52D-STI在川崎病患者左房功能評價的應用 川崎病(Kawasaki disease,KD)是一種以急性系統(tǒng)性血管性炎為主要特征的小兒發(fā)熱自限性疾病。在KD兒童中，如果不及時治療，約1/4的兒童可能會發(fā)生冠狀動脈病變。近年來隨著KD發(fā)病率的增加，KD相關(guān)的冠狀動脈病變已成為青少年和年輕人過早或亞臨床冠狀動脈粥樣硬化的重要原因，早期發(fā)現(xiàn)并及時治療可降低冠狀動脈病變的發(fā)病率[34]。Wang等[4]運用2D-STI技術(shù)確定川崎病 (KD)兒童的左房功能是否受損，結(jié)果顯示急性期KD患者的左房縱向應變峰值 ( peak LA longitudinal strain，PLALS) 較低，左房收縮期左房應變峰值 (LA strain peak during LA contraction，LASct) 較低，左房收縮期左房應變率峰值 (LA strain rate peak during LA contraction，LASRct) 低于對照組。提示在KD患者中，左房功能易在急性期受損，并且這種受損是暫時的，且該技術(shù)在急性期確定KD兒童左房功能受損具有一定的臨床價值。Kang等[35]通過2D-STI技術(shù)評估急性期KD兒童左房功能的臨床價值，結(jié)果顯示，急性期KD 患者的 PALS 顯著降低，并且PALS的表現(xiàn)優(yōu)于常規(guī)超聲心動圖指標中舒張早期二尖瓣血流峰值速度(E)與舒張早期二尖瓣瓣環(huán)峰值速度(e’)之比(E/e’)、早期二尖瓣血流速度(E)與心房收縮時二尖瓣充盈峰速(A)之比(E/A)和左房最大容積指數(shù)，提示2D-STI技術(shù)可有效檢測出急性期KD患者左房儲存功能是否受損。

2.62D-STI在心肌病患者左房功能評價的應用 Tayal等[36]研究左房應變與肥厚型心肌病 (hypertrophic cardiomyopathy,HCM) 患者的癥狀狀態(tài)，通過對愿意鍛煉的患者進行心肺壓力測試，以確定峰值耗氧量 (myocardial oxygen consumption,MVO2)和通氣量(ventilation,VE) /二氧化碳輸出量(carbon dioxide output,VCO2)斜率。結(jié)果顯示LARS 與左房收縮功能、LVGLS和左室充盈壓指數(shù)顯著相關(guān)(P<0.05)，MVO2≥80 %患者的LARS和管道應變顯著更高。提示左房應變與HCM患者的運動耐量和臨床事件相關(guān)。Cao等[37]研究2D-STI評估缺血性(ischemic ,ICM)和特發(fā)性擴張型(idiopathic dilated cardiomyopathy ,DCM)心肌病患者的左房功能的差異，應用2D-STI測量了收縮期和舒張晚期的應變和應變率，并分析變量之間的相關(guān)性。結(jié)果顯示ICM組的左房擴張指數(shù)、收縮期和舒張晚期應變及應變率較低(P<0.05)。擴張指數(shù)分別與收縮期應變率和舒張晚期應變率的絕對值呈正相關(guān)。左房常規(guī)超聲心動圖變量并未反映 ICM和DCM患者之間的差異，但DCM患者的收縮期和舒張晚期應變及應變率較低,提示2D-STI是一種區(qū)分ICM和DCM患者的有效方法。

3 總結(jié)與展望

左房功能的評估是當前心肌功能研究的重要領(lǐng)域之一，目前對左房功能的研究越來越多樣化，學者們關(guān)注的重點不僅僅局限于采用常規(guī)超聲心動圖評估左房功能，對于2D-STI 技術(shù)精確評估心動周期中左房各時相功能的研究越來越深入，為患者心肌功能的全面評估進行較為廣泛的臨床研究。2D-STI因其便于操作，無角度依賴性，處理結(jié)果組內(nèi)相關(guān)差異系數(shù)小，同時也因其具有高可行性、再現(xiàn)性和準確性被廣泛用于評估心功能。當然也存在一定的局限性：對圖像質(zhì)量要求較高，如肥胖、心內(nèi)膜不清等也可能影響分析結(jié)果。盡管目前尚未出現(xiàn)測量左房應變方法的規(guī)范性指南，相信隨著該技術(shù)的不斷進步和發(fā)展以及研究者的不斷嘗試，將會使其應用于左房應變的分析越來越規(guī)范，日后定能成為臨床醫(yī)生評估左房功能首選的新技術(shù)。總之，因2D-STI影響因素相對較少，并且作為一種全面準確評估心肌功能的新技術(shù)，受到了臨床醫(yī)生及科研人員的青睞，將會逐漸在臨床中得到廣泛的研究與應用。