艾民，顏昌福，夏福純，周雙陸，賀劍

(昆明理工大學(xué)附屬攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院，四川攀枝花617023)

急性心肌梗死(AMI) 病情兇險，是臨床常見的危重病癥之一，其主要發(fā)病機(jī)制是冠狀動脈斑塊破裂、糜爛基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成，導(dǎo)致冠脈病變血管完全閉塞，使相應(yīng)心肌發(fā)生嚴(yán)重而持久的急性缺血與壞死[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)對AMI患者血運(yùn)重建、心肌灌注恢復(fù)及梗死面積縮小均有良好療效[2]。高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)為臨床應(yīng)用較為廣泛的炎性因子，直接參與了炎癥與動脈粥樣硬化斑塊形成的全過程[3]。血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)是一種促血管新生因子，能敏感地反映心肌缺血程度及再灌注情況[4]。本研究通過對116例經(jīng)PCI治療AMI患者臨床資料分析，來探討血清hs-CRP、VEGF水平對AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生主要心血管不良事件(MACE)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年5月～2016年12月在我院心內(nèi)科AMI行PCI患者116例(男75例，女41例)，年齡36～75(59.6±10.1)歲，根據(jù)PCI術(shù)后是否發(fā)生MACE，患者分為非主要心血管不良事件(NMACE)組96例(男62例、女34例)、年齡(58.6±10.6)歲，吸煙36例(37%)、高血壓39例(41%)、糖尿病25例(26%)，MACE組20例(男13例、女7例)、年齡(59.8±10.9)歲，吸煙7例(37%)、高血壓8例(40%)、糖尿病5例(26%)，兩組性別比、年齡、吸煙史、高血壓及糖尿病史差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：①缺血性胸痛的臨床病史；②心電圖有ST段弓背向上抬高的動態(tài)演變；③心肌壞死血清心肌標(biāo)記物濃度的動態(tài)演變(血清肌酸磷酸激酶同工酶升高2倍以上，肌鈣蛋白T或I陽性)，至少具備以上三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性心肌梗死，既往有冠狀動脈搭橋術(shù)史，有1次以上PCI手術(shù)史患者。

1.2 標(biāo)本采集與檢測 AMI患者在PCI術(shù)前，術(shù)后1 h、24 h、7 d分別采集肘正中靜脈血3 mL，3 000 r/min 離心15 min，取上清液分裝保存于-80 ℃冰箱待測。血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C) 應(yīng)用德國羅氏MODULARPP全自動生化分析儀進(jìn)行測定，血清hs-CRP 采用免疫比濁法檢測，血清VEGF采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測。

1.3 臨床治療與觀測指標(biāo) 內(nèi)科治療：PCI術(shù)前6 h給于氯吡格雷300 mg，拜阿司匹林300 mg口服，術(shù)后口服氯吡格雷 75 mg qd，拜阿司匹林 100 mg qd，阿托伐他汀 20 mg qn，根據(jù)患者血糖及血壓情況應(yīng)用降糖及降壓藥物；PCI治療：應(yīng)用Judkins法分別行左、右冠狀動脈造影檢查，置入支架的冠狀動脈狹窄≥80%，術(shù)后根據(jù)冠脈狹窄部位及程度計(jì)算Gensini積分；觀察指標(biāo)：①術(shù)前、術(shù)后AMI患者血清hs-CRP、VEGF水平變化情況；②采用M型超聲心動圖測量左心室舒張末期和收縮末期左心室內(nèi)徑，自動計(jì)算出左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)；③術(shù)后7 d AMI患者發(fā)生MACE情況，包括再發(fā)心絞痛、再發(fā)心肌梗死、再次血運(yùn)重建、心力衰竭及全因死亡。

2 結(jié)果

2.1 兩組血脂、LVEF及Gensini積分比較 NMACE組與MACE組患者在TC、TG、LDL-C、HDL-C方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。NMACE組患者LVEF值高于MACE組，Gensini積分低于MACE組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床基線資料比較

2.2 兩組血清hs-CRP及VEGF水平比較 兩組患者術(shù)前hs-CRP及VEGF水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，MACE組患者術(shù)后1 h、24 h、7 d血清hs-CRP及VEGF水平均高于NMACE組患者，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表2。

表2 兩組患者血清hs-CRP及VEGF水平比較

3 討論

近年來AMI發(fā)病率呈上升趨勢，可并發(fā)心律失常、心力衰竭、心源性休克及猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥[6]。AMI患者源于冠狀動脈粥樣硬化，與斑塊破裂、血小板聚集、急性血栓形成及相應(yīng)冠脈血管閉塞有關(guān)，尸檢發(fā)現(xiàn)AMI患者冠狀動脈粥樣硬化及斑塊破裂檢出率為70%～100%[7]。冠狀動脈粥樣硬化是一種慢性炎癥病變過程，其斑塊的穩(wěn)定性與炎癥活躍程度直接相關(guān)，炎性反應(yīng)及血小板聚集又是AMI發(fā)生及發(fā)展的重要觸發(fā)機(jī)制[8,9]。隨著PCI技術(shù)快速發(fā)展及臨床普及，目前已成為AMI首選治療方法，早期積極的PCI聯(lián)合抗血小板治療，可在短期內(nèi)恢復(fù)冠脈血運(yùn)重建，明顯改善AMI缺血癥狀。但在PCI置入過程中因球囊擠壓及支架置入，冠狀動脈內(nèi)膜撕裂、粥樣硬化斑塊碎裂，冠脈內(nèi)皮損傷、基底膜暴露、局部炎癥和血栓形成等原因，術(shù)后可并發(fā)再發(fā)心絞痛、再發(fā)心肌梗死、心力衰竭、急性血栓及心源性猝死等MACE，因此，對于術(shù)后并發(fā)MACE提前評估、預(yù)防及干預(yù)是臨床研究的熱點(diǎn)領(lǐng)域之一。

hs-CRP為臨床應(yīng)用較為廣泛的炎性因子，直接參與動脈粥樣硬化炎癥反應(yīng)及斑塊形成的過程，為冠心病最強(qiáng)有力的預(yù)測與危險因子之一[10]。文獻(xiàn)報道，炎癥反應(yīng)是AMI的重要特征，PCI術(shù)后造成的內(nèi)膜撕裂及斑塊破裂，可進(jìn)一步促進(jìn)細(xì)胞因子、趨化因子及炎癥因子等釋放，hs-CRP水平升高與局部內(nèi)膜損傷、斑塊破壞程度和局部炎癥反應(yīng)相一致，是PCI術(shù)后患者體內(nèi)炎癥應(yīng)答標(biāo)志物之一。AMI患者行PCI可有效開通閉塞的冠脈血管，但不能有效抑制冠脈炎癥反應(yīng)發(fā)生和發(fā)展，PCI術(shù)后MACE發(fā)生仍然和冠脈炎癥具有密切的關(guān)系。本研究結(jié)果顯示AMI患者PCI術(shù)后hs-CRP水平呈增高趨勢，且在PCI術(shù)后24 h達(dá)峰值后逐漸下降，術(shù)后1 h、24 h、7 d MACE組患者h(yuǎn)s-CRP水平均高于NMACE組。表明AMI患者在接受PCI術(shù)治療過程中，由于球囊擴(kuò)張及支架置入等因素可導(dǎo)致冠脈炎癥發(fā)應(yīng)加重，hs-CRP是炎癥反應(yīng)的臨床指標(biāo)之一，因此，對于PCI術(shù)后hs-CRP水平顯著增高的患者應(yīng)臨床高度關(guān)注，提前做好PCI術(shù)后MACE發(fā)生的臨床預(yù)防工作。

VEGF為血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的一種血管新生調(diào)控因子，對內(nèi)皮細(xì)胞增殖分裂及誘導(dǎo)遷移具有較強(qiáng)的刺激作用，國內(nèi)文獻(xiàn)報道冠心病患者VEGF表達(dá)異常，與冠心病的發(fā)生、進(jìn)展密切相關(guān)。VEGF的增強(qiáng)子序列中有一缺氧識別位點(diǎn),缺氧時其受體快速上調(diào),使血清中VEGF水平明顯升高，相關(guān)實(shí)驗(yàn)也證實(shí)，VEGF mRNA基因表達(dá)及VEGF水平在心肌缺血、缺氧時升高。VEGF水平還與冠脈狹窄程度相關(guān)，AMI患者血清VEGF水平與冠脈狹窄程度呈正相關(guān)性，血清VEGF 升高越顯著，冠狀動脈狹窄程度越重。本研究對VEGF水平進(jìn)行動態(tài)檢測，發(fā)現(xiàn)在PCI術(shù)后1 h患者VEGF水平達(dá)高峰后逐漸下降，且在術(shù)后1 h、24 h、7 d，MACE組患者VEGF水平均高于NMACE組。PCI術(shù)后VEGF水平升高的原因可能為在球囊擴(kuò)張及支架置入的過程中，因血管內(nèi)皮細(xì)胞受損促使內(nèi)皮祖細(xì)胞增殖，并遷移至損傷部位修復(fù)受損的內(nèi)皮細(xì)胞，同時成熟的內(nèi)皮細(xì)胞分泌VEGF,促使血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖。此外，本研究發(fā)現(xiàn)MACE組患者LVEF值明顯低于NMACE組，但冠脈Gensini積分高于NMACE組。

綜上所述，血清hs-CRP與VEGF水平對于評估PCI術(shù)后AMI患者發(fā)生MACE具有一定的臨床價值，因此，在臨床實(shí)踐過程中對于LVEF值降低、冠脈病變程度嚴(yán)重的AMI患者，如PCI術(shù)后hs-CRP與VEGF水平顯著升高應(yīng)引起警惕，可能有并發(fā)MACE的風(fēng)險。

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[10] Küükdurmaz Z, Karapinar H, Oflaz MB, et al. Our clinical experience of Takotsubo cardiomyopathy and the first case series from Turkey[J].Turk Kardiyol Dern Ars, 2013,41(8):212-217.