徐政，陳金傳，劉藝

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院，江蘇連云港222000)

退行性腰椎管狹窄癥(DLSS)是指腰椎管骨與纖維軟組織發(fā)生退行性改變，包括椎間盤突出、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、韌帶肥厚等，造成硬膜囊及神經(jīng)根受壓，使患者出現(xiàn)腰腿痛和間歇性跛行等癥狀；多發(fā)生在中老年人群，且伴雙側(cè)癥狀者居多[1]。由于保守治療效果欠佳，手術(shù)治療已成為DLSS的首選[2]。傳統(tǒng)后路椎板切除減壓植骨融合術(shù)，創(chuàng)傷大，后柱破壞易致脊柱不穩(wěn)，術(shù)后瘢痕形成易使神經(jīng)粘連，且老年患者基礎(chǔ)疾病多，全麻風(fēng)險大[3]。近年來，隨著脊柱顯微外科技術(shù)的興起，經(jīng)皮椎間孔鏡(PELD)治療退行性腰椎疾病已逐步應(yīng)用于臨床，其出血少，后方肌肉韌帶干擾小，癥狀緩解及時等優(yōu)勢逐漸受到認(rèn)可[4]。湯鋒武等[5]采用PELD單側(cè)入路潛行雙側(cè)減壓的方式治療DLSS，短期療效好，術(shù)后并發(fā)癥少。但目前關(guān)于椎間孔鏡雙側(cè)入路減壓治療DLSS的文獻(xiàn)報道較少。本研究通過對59例行PELD減壓術(shù)的DLSS患者回顧性分析，對比單、雙側(cè)入路鏡下雙側(cè)減壓的臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年6月～2015年9月在我院行PELD下神經(jīng)減壓術(shù)的DLSS患者59例，男28例、女31例，年齡44～72(56.2±9.1)歲，隨訪時間3～8(5.3±3.8)個月?；颊呔醒础⑾轮派渫春吐槟靖?、間歇性跛行；59例均為單側(cè)癥狀為重，對側(cè)癥狀較輕；31例直腿抬高試驗陽性；15例足趾背伸肌力減弱；7例腱反射減弱。按手術(shù)方式分為兩組：行PELD單側(cè)入路潛行雙側(cè)減壓術(shù)組(單側(cè)組)30例，男14例、女16例，年齡45～69(54.3±8.4)歲，病變節(jié)段L3～42例，L4～521例，L5～S17例；行PELD雙側(cè)入路減壓術(shù)組(雙側(cè)組)29例，男13例、女16例，年齡44～72(56.7±7.3)歲，病變節(jié)段L3～43例，L4～519例，L5～S17例。兩組年齡、性別、病變節(jié)段等均無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT或MRI等影像學(xué)證實(shí)有相應(yīng)節(jié)段的DLSS，雙側(cè)均有狹窄，且一側(cè)為重，主要狹窄節(jié)段控制在1節(jié)以內(nèi)；②具有典型間歇性跛行或神經(jīng)根癥狀，且經(jīng)過正規(guī)保守治療3個月無效者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①2個節(jié)段及以上椎管狹窄，狹窄嚴(yán)重適合開放手術(shù)者；②合并椎管占位、腰椎結(jié)核、感染等病變者；③伴慢性心肺腦疾病、凝血功能障礙，不能耐受手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法 患者取反Z字俯臥位，使椎間隙后側(cè)充分張開。①PELD單側(cè)入路潛行減壓手術(shù)方法：優(yōu)先選擇臨床癥狀較重一側(cè)為椎間孔入路，以治療L4～5DLSS患者(右側(cè)癥狀重)手術(shù)為例。正位透視下標(biāo)定L4～5間隙中間水平線與后正中線交點(diǎn)，向右側(cè)旁開10 cm作為穿刺點(diǎn)，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。0.75%利多卡因浸潤麻醉穿側(cè)點(diǎn)后，在透視下用穿刺針沿標(biāo)定線，外展35～45°，穿刺至L5的上關(guān)節(jié)突前下緣，經(jīng)穿刺針插入導(dǎo)絲，并以其中心切開皮膚8 mm。沿導(dǎo)絲逐級插入擴(kuò)張導(dǎo)管擴(kuò)大手術(shù)通道，并用環(huán)鋸絞除L5上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣部分骨質(zhì)及黃韌帶，擴(kuò)大L4～5椎間孔側(cè)隱窩區(qū)及出口神經(jīng)，在透視下緊貼L5上關(guān)節(jié)突前下緣，經(jīng)椎間孔將工作通道沿導(dǎo)絲置入椎管內(nèi)。經(jīng)工作通道置入椎間孔鏡，動力系統(tǒng)磨鉆絞除增生的關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，髓核鉗咬除側(cè)隱窩區(qū)突出髓核及周圍黃韌帶，解除行走根及出口根壓迫，并用射頻消融完成椎間盤減壓和纖維環(huán)成形，鏡下見神經(jīng)根搏動明顯。將椎間孔鏡沿L4～5間隙后縱韌帶腹側(cè)向?qū)?cè)推進(jìn)，清理壓迫對側(cè)行走神經(jīng)根的髓核組織，使其松弛。②PELD雙側(cè)入路減壓手術(shù)方法：以治療L4～5DLSS患者(右側(cè)癥狀重)手術(shù)為例。標(biāo)定L4～5間隙中間水平線與后正中線交點(diǎn)，分別左右旁開10 cm作為兩側(cè)穿刺點(diǎn)。消毒鋪巾麻醉后，由同一位脊柱外科醫(yī)師，同時先后對雙側(cè)進(jìn)行穿刺、置入導(dǎo)管及工作通道(操作過程同單側(cè)入路)。置入椎間孔鏡后，術(shù)者優(yōu)先對右側(cè)進(jìn)行神經(jīng)根減壓，包括磨鉆磨除增生骨質(zhì)、摘除髓核、射頻消融等，后再對另一側(cè)經(jīng)工作通道進(jìn)行減壓(減壓步驟與右側(cè)相同)。生理鹽水沖洗椎間隙，緩慢撤出通道，消毒，縫合皮膚。手術(shù)均采用德國SPINENODS公司生產(chǎn)的脊柱手術(shù)系統(tǒng)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者術(shù)前、術(shù)后1周，術(shù)后3個月的JOA[6]和VAS[7]，JOA越低提示功能障礙越明顯。VAS越高提示疼痛程度越重。利用改良MacNab[8]評估末次隨訪手術(shù)治療療效，按癥狀消失程度分為優(yōu)良可差四個等級。記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時間、術(shù)后并發(fā)癥等。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后JOA、VAS及改良MacNab比較 兩組患者術(shù)后1周、術(shù)后3個月JOA、VAS較術(shù)前均明顯改善(P均<0.05)，兩組JOA、VAS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。單側(cè)組和雙側(cè)組術(shù)后末次隨訪的改良MacNab優(yōu)良例數(shù)分別為24例(80%)、25例(86%)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 手術(shù)前后JOA、VAS比較(分，

注：與術(shù)前比較，aP<0.05；與術(shù)后1周比較，bP<0.05。

2.2 圍手術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥比較 單側(cè)組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后臥床時間均與雙側(cè)組無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)，見表2；單側(cè)組術(shù)后出現(xiàn)1例硬膜囊破裂，1例椎間隙感染，2例減壓不徹底；雙側(cè)組未發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，與單側(cè)組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

3 討論

DLSS按解剖結(jié)構(gòu)分為中央管狹窄和神經(jīng)根管狹窄，后者包括側(cè)隱窩和椎間孔狹窄[9,10]。相比傳統(tǒng)后路開放手術(shù)，PELD對后方結(jié)構(gòu)破壞少，住院時間短，花費(fèi)低。余磊等[11]報道25例椎管狹窄患者行PELD，術(shù)后療效評估明顯優(yōu)于開放手術(shù)。Hoogland在YESS技術(shù)基礎(chǔ)上，設(shè)計了MaxMore技術(shù)，不僅能處理任何方向突出的椎間盤，且能利用磨鉆削除椎間孔和側(cè)隱窩骨性增生[12]。本研究兩組患者均采用MaxMore技術(shù)：我們將工作通道盡量水平放置，以便進(jìn)入側(cè)隱窩和后縱韌帶腹側(cè)，若L5/S1椎管狹窄，可將工作通道外展角減小30°～35°置入，避免高髂嵴和L5橫突的阻擋；直視下利用磨鉆處理下位椎體的上關(guān)節(jié)突骨贅，夾鉗咬除增生的關(guān)節(jié)囊和黃韌帶；利用射頻使殘留纖維環(huán)或韌帶皺縮，進(jìn)一步減壓神經(jīng)根。單側(cè)組和雙側(cè)組患者術(shù)后1周、術(shù)后3個月的JOA和VAS均優(yōu)于術(shù)前，末次隨訪的療效優(yōu)良率分別高達(dá)80%和86%，且JOA，VAS和優(yōu)良率組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異。說明無論單側(cè)還是雙側(cè)入路減壓，DLSS患者術(shù)后神經(jīng)功能均得到改善，疼痛減輕，手術(shù)成效明顯。

有研究[13]表明，DLSS主要來源于椎間盤和兩側(cè)小關(guān)節(jié)的退變。隨著年齡的增長，小關(guān)節(jié)表面滑膜退變，椎體間出現(xiàn)不穩(wěn)，使椎間盤受力不均，發(fā)生脫水退變，繼而椎間隙變窄、塌陷，造成更嚴(yán)重的節(jié)段不穩(wěn)，形成惡性循環(huán)；而黃韌帶的肥厚、鈣化則是關(guān)節(jié)和椎間盤退變共同作用的結(jié)果。所以DLSS的影像學(xué)常同時可見雙側(cè)側(cè)隱窩和椎間孔狹窄，查體也多為雙側(cè)癥狀，所以我們認(rèn)為雙側(cè)減壓才能有效解除神經(jīng)壓迫。

湯鋒武等[5]對35例腰椎管狹窄患者行PELD單側(cè)入路雙側(cè)潛行減壓，雖然神經(jīng)功能改善，但術(shù)后存在神經(jīng)根痛覺過敏和再發(fā)椎管狹窄。本研究中，單側(cè)組患者術(shù)后出現(xiàn)1例硬膜囊破裂，1例椎間隙感染，2例患者末次隨訪反映雙下肢疼痛或間歇性跛行癥狀較術(shù)前無顯著變化；雙側(cè)組患者術(shù)后未見并發(fā)癥發(fā)生。回顧以上病例，我們認(rèn)為DLSS癥狀從出現(xiàn)到嚴(yán)重，時間跨度較長，當(dāng)患者初診時，鏡下觀察到硬膜囊和神經(jīng)根已和周圍組織黏連，甚至被黃韌帶包繞，孔鏡下分離一側(cè)神經(jīng)根已相當(dāng)困難，再將孔鏡通過狹窄的椎間隙，穿過硬膜囊區(qū)，延伸至對側(cè)減壓，強(qiáng)行分離硬膜囊，破裂風(fēng)險大大增加，本例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦脊液漏，及時用明膠海綿填塞，囑患者去枕平臥1周，以促進(jìn)硬膜囊自行愈合。雙側(cè)入路則避免了孔鏡及射頻與硬膜囊過多接觸，減少了暴力牽拉或灼傷導(dǎo)致的硬膜囊損傷。PELD術(shù)中椎間隙感染發(fā)生率明顯低于開放手術(shù)，本例患者術(shù)后第1天出現(xiàn)發(fā)熱，手術(shù)節(jié)段叩痛陽性，查血沉和C反應(yīng)蛋白升高，考慮椎間隙感染，為避免感染蔓延至椎管，強(qiáng)力抗生素治療7 d，患者好轉(zhuǎn)。由于要達(dá)到單側(cè)入路雙側(cè)減壓目的，對通道角度和方向的要求較高，術(shù)中需反復(fù)穿刺，極易造成椎間隙感染。雙側(cè)組雖操作重復(fù)，但穿刺要求較寬松，手術(shù)難度較低，故手術(shù)時間及術(shù)中出血量與單側(cè)組無顯著差異。PELD單側(cè)入路對側(cè)減壓時，受對側(cè)暴露空間限制，只能松解對側(cè)韌帶，纖維環(huán)等軟組織壓迫，卻忽略了對側(cè)椎間孔和側(cè)隱窩的擴(kuò)大，往往出現(xiàn)減壓不徹底，需行二次手術(shù)。雙側(cè)入路進(jìn)行軟組織松解、骨贅磨除等減壓方式相同，能達(dá)到徹底減壓。但雙側(cè)入路對骨質(zhì)的磨損較單側(cè)多，術(shù)后長期的脊柱穩(wěn)定性還需進(jìn)一步觀察。

椎間孔鏡治療DLSS近幾年發(fā)展迅速，逐漸得到業(yè)界認(rèn)可。本研究對比了PELD下單、雙側(cè)入路減壓術(shù)治療DLSS的短期臨床療效，發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方式均能改善神經(jīng)受壓癥狀，雙側(cè)入路安全性更高，能有效避免硬膜囊破裂、椎間隙感染、減壓不徹底等并發(fā)癥。但本研究收集病例較少，仍需要大樣本研究長時間隨訪觀察。

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