王 娟，黃 莉，鐘藝華（四川省第四人民醫(yī)院，成都610016）

宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）是一種放置于子宮腔內(nèi)的避孕裝置，其對全身干擾較少，作用于局部，取出后不影響生育，具有安全、有效、可逆、簡便、經(jīng)濟等優(yōu)點，是最常用的節(jié)育用具之一[1]。根據(jù)第四次IUD國際會議資料，目前全世界應(yīng)用IUD的總?cè)藬?shù)已達1億多，而中國達8 000萬以上，是世界上使用IUD最多的國家。自從IUD被廣泛使用以來，許多早年使用IUD避孕的婦女逐漸進入絕經(jīng)期，即將面臨取環(huán)問題。根據(jù)臨床經(jīng)驗，建議一般在絕經(jīng)后6個月至3年內(nèi)取環(huán)。若過早取環(huán)，由于絕經(jīng)不穩(wěn)定，可能導(dǎo)致再妊娠；若太遲取環(huán)，將會給取環(huán)帶來較大困難。其主要原因是：由于婦女絕經(jīng)后，伴隨著卵巢功能的衰退并逐漸消失，雌激素水平下降，除整個機體發(fā)生衰老改變外，生殖器官也將進一步萎縮、老化，出現(xiàn)宮頸短平、宮頸口緊閉、宮腔內(nèi)徑變小、宮頸組織變硬、彈性缺乏、難以擴張等癥狀[2]，再加上較早時期放置的IUD大多數(shù)是金屬圓環(huán)，其在宮腔內(nèi)變形、移位甚至嵌頓在子宮肌層的機會增多，使IUD與子宮壁出現(xiàn)不同程度的粘連，且有些婦女在絕經(jīng)后由于缺乏衛(wèi)生保健知識，或認(rèn)為取環(huán)巨大疼痛不愿意取出。基于上述原因分析，絕經(jīng)后取環(huán)將大大增加取環(huán)手術(shù)的難度。如果簡單、盲目、機械性地擴張，將可能導(dǎo)致宮頸口疼痛、撕裂、出血和感染，甚至損傷鄰近器官[3]。為了減輕患者的痛苦，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高取環(huán)成功率，本研究選取2012年8月至2015年8月在本院婦科門診要求取環(huán)的絕經(jīng)婦女160例，在術(shù)前分別口服補佳樂和陰道放置米索前列醇，比較分析2種取環(huán)方法的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 160例患者均絕經(jīng)1年以上，年齡45～65歲，平均（51.0±4.6）歲；IUD 放置時間 8～27年，平均（15.0±3.7）年；絕經(jīng)時間 2～15年；平均（7.0±2.3）年；孕次 1～5次，平均（2.0±1.0）次。將所有患者隨機分為觀察組和對照組，各80例。兩組患者年齡、絕經(jīng)時間、放置IUD時間、孕產(chǎn)次等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者臨床效果比較[n（%）]

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)及用藥方法 取環(huán)術(shù)前詳細(xì)詢問有無藥物過敏史，以排除術(shù)前藥物不良反應(yīng)帶來的影響。進行相關(guān)的體格檢查和輔助檢查，以排除心、肝、腎疾病及未確診的陰道出血帶來的影響?？刂坪醚獕?，檢查陰道分泌物是否正常。使用陰道彩色多普勒超聲和X線平片進行檢查，仔細(xì)觀察IUD所屬類型及在宮腔的具體位置。用藥前，兩組患者均要求檢查白帶常規(guī)、血常規(guī)、小便常規(guī)及心電圖，取環(huán)前1周要求無性生活史。觀察組患者在行取環(huán)術(shù)前7 d堅持每天晚上口服補佳樂（德國拜耳公司生產(chǎn)，批號：282A，每片含戊酸雌二醇1mg）2mg，第8天來院行取環(huán)術(shù)。對照組患者在取環(huán)前3 h于陰道中放置入米索前列醇（北京紫竹藥業(yè)生產(chǎn)，批號：43170702，每片 200 μg）400 μg。兩組均按手術(shù)操作常規(guī)行取環(huán)術(shù)。首先做好術(shù)前的各項準(zhǔn)備工作，簽好手術(shù)同意書，要求患者排空膀胱。患者取膀胱截石位，行外陰消毒，最后確定子宮位置、探宮腔深度，這些工作完畢后方能行取環(huán)術(shù)。若術(shù)中用探針找不到IUD，可采用小刮匙輕刮IUD所在部位的方式取環(huán)。若取環(huán)中出現(xiàn)宮頸嚴(yán)重粘連，可在B超引導(dǎo)下，逐漸擴大擴宮棒尺寸取環(huán)。若遇到環(huán)嵌頓者，可采用異物鉗夾出或取環(huán)鉤勾出一部分IUD，再用剪刀剪斷后抽取IUD。取環(huán)時應(yīng)根據(jù)具體情況采用合適的方法。此外，在手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)及時給予止血及抗感染治療，同時須仔細(xì)檢查取出的IUD是否完整。

1.2.2 臨床觀察指標(biāo) （1）宮頸軟化判定標(biāo)準(zhǔn)。①良好：宮頸完全軟化，宮頸擴張，宮口變松，可容4～5號擴張棒順利出入宮頸內(nèi)口；②一般：宮頸部分軟化，宮口未松，但用探針可無阻力出入宮頸口；③差：宮頸軟化欠佳，宮頸內(nèi)外口未開，探針不能通過[4]。（2）鎮(zhèn)痛效果評定。按世界衛(wèi)生組織疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)判斷鎮(zhèn)痛效果，0級：腰腹酸脹，稍感不適；Ⅰ級：輕痛，腰腹酸脹可忍受，微汗或不出汗；Ⅱ級：酸痛，伴出汗，呼吸氣促仍可忍受；Ⅲ級：劇烈疼痛，不能忍受，喊叫，煩躁不安。0級和Ⅰ級疼痛為鎮(zhèn)痛顯效，Ⅱ級為有效，Ⅲ級為無效。（3）取環(huán)結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)。①成功：受術(shù)者無明顯疼痛，宮頸擴張無阻力，一次性將IUD取出，取器時間3～5 min；②有效：受術(shù)者感覺下腹部墜痛但能耐受，取IUD時宮頸有阻力，但仍可以取出，時間5～10 min；③失?。禾弁措y忍，IUD未取出。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者均未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。兩組患者宮頸軟化情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者術(shù)中疼痛反應(yīng)程度輕于對照組，且取環(huán)成功率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

3 討 論

絕經(jīng)后婦女取環(huán)困難原因分析：（1）絕經(jīng)后婦女卵巢功能逐漸衰退，致使雌激素水平降低，導(dǎo)致宮腔及宮頸管狹窄，子宮體積縮小，最后表現(xiàn)為生殖器萎縮，宮頸組織硬韌，容受性下降，嚴(yán)重時會造成宮頸粘連，因此可能引發(fā)IUD嵌頓，這給取環(huán)術(shù)帶來較大困難。（2）IUD老化。一般情況下，不同類型IUD的使用年限不同，金屬單環(huán)在20年以上，T型環(huán)為5～10年，金塑混合環(huán)約為5年[5]。IUD長期駐留在宮腔內(nèi)，可能出現(xiàn)變形、移位甚至嵌頓在子宮肌層的機會增加，使IUD與子宮壁出現(xiàn)不同程度的粘連，這些因素均增加了取環(huán)術(shù)的難度。（3）絕經(jīng)時間越長，取環(huán)困難越大。有資料表明，從近絕經(jīng)期起至絕經(jīng)后1年，血液中雌二醇水平急劇下降至110 pmol/L，此后緩慢下降至絕經(jīng)后4年，達80 pmol/L以下，通常為40～70 pmol/L，尿促卵泡素水平為育齡婦女的10～20倍，促黃體生成素水平為育齡婦女的3～5倍[6]。說明子宮在絕經(jīng)前已經(jīng)開始逐漸萎縮，并呈較快的下降趨勢，絕經(jīng)一段時間之后，子宮萎縮的速度緩慢下降并逐漸趨于穩(wěn)定。因此，一般將取出IUD的時間選擇在月經(jīng)不規(guī)律至停經(jīng)半年以內(nèi)，這將更有利于降低取環(huán)的難度。

婦科臨床上軟化宮頸有多種措施和方法[7]，其主要目的是盡可能減輕患者的痛苦，同時盡可能提高取環(huán)成功率。臨床上常用的方法之一是術(shù)前在陰道內(nèi)放置米索前列醇。米索前列醇是一種前列腺素E1衍生物，具有E類前列腺素的藥理活性。米索前列醇的優(yōu)點是能增強子宮平滑肌的張力和宮內(nèi)壓，可軟化宮頸，增加順應(yīng)性，便于術(shù)中擴張[8]。本研究中，對照組80例患者在行取環(huán)術(shù)前2～4 h，于陰道內(nèi)放置400μg米索前列醇片，期間患者均未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。宮頸軟化率達95.00%（76/80）。由于米索前列醇的藥物機制主要作用于宮頸和子宮平滑肌，對陰道壁和宮頸黏液無作用，再加上絕經(jīng)后婦女體內(nèi)分泌雌激素的能力大大降低，卵巢功能退化，生殖器官進一步萎縮老化，出現(xiàn)宮腔內(nèi)徑變小，宮頸組織變硬、變短，甚至穹隆消失等現(xiàn)象，較為敏感的老年患者懼怕檢查及術(shù)中疼痛而發(fā)生虛脫、暈厥等嚴(yán)重不良反應(yīng)，不得不終止手術(shù)，大大降低了取環(huán)成功率。本研究結(jié)果顯示，對照組患者術(shù)中疼痛反應(yīng)0～Ⅰ級25例，Ⅱ級37例，Ⅲ級18例，中、重度占比為68.75%（55/80），取環(huán)失敗率為 16.25%（13/80）。

本研究中，觀察組患者采用口服補佳樂作為宮頸軟化的有效嘗試。補佳樂的有效成分為戊酸雌二醇，是一種天然的外源性雌激素，是17?β雌二醇的前體[9]，與人體自身產(chǎn)生的雌激素極其相似，其主要生理作用：（1）增加子宮供血，促使子宮肌層增厚，提高肌層對縮宮素的敏感性，促進子宮內(nèi)膜修復(fù)和宮頸管分泌腺體增加；（2）促進陰道黏膜增厚和成熟，角化細(xì)胞增多，細(xì)胞內(nèi)糖原存儲，在乳酸桿菌作用下，陰道內(nèi)pH值呈酸性，促使大小陰唇色素沉著，脂肪沉積；（3）補佳樂呈微?；?、酯化狀，溶解速度快，易于體內(nèi)吸收，在體內(nèi)轉(zhuǎn)換平穩(wěn)，對肝臟代謝和胃腸道的不良反應(yīng)非常小[10]。對于絕經(jīng)婦女，子宮、宮頸萎縮明顯，主要體征表現(xiàn)為頸管狹窄、頸口緊閉、彈性差、難以擴張，此時進行宮腔操作非常容易導(dǎo)致宮體、宮頸損傷。通過口服補佳樂補充人體內(nèi)的雌激素，可以使陰道黏膜上皮增生，組織變軟，彈性增大，宮頸黏液分泌物增多，宮頸口變軟，易于擴張，減少手術(shù)損傷，大大提高了取環(huán)成功率。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者于術(shù)前7 d堅持每晚口服補佳樂2 mg，均未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，宮頸軟化率為96.25%（77/80），與對照組[95.00%（76/80）]比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者術(shù)中疼痛反應(yīng)0～Ⅰ級55例，Ⅱ級24例，Ⅲ級1例；中、重度占比為 31.25%（25/80），與對照組[68.75%（55/80）]比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；取環(huán)失敗率為2.50%（2/80），與對照組[16.25%（13/80）]比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，相對于術(shù)前在陰道內(nèi)放置米索前列醇，術(shù)前口服補佳樂用于絕經(jīng)后婦女取環(huán)具有明顯的優(yōu)勢，可以明顯減輕疼痛感，宮頸軟化效果更好，取環(huán)成功率更高，具有較大的臨床指導(dǎo)意義。

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