中國人民解放軍第八十九醫(yī)院（261021）肖紫英 任吉霞

近年來，醫(yī)院藥學已從藥品供應型的模式向技術(shù)服務(wù)型模式轉(zhuǎn)變。藥師參與臨床治療成為醫(yī)院藥學發(fā)展的必然趨勢。工作中以患者為中心，保障其用藥安全、有效、經(jīng)濟。我院在斷指再植方面享有一定聲譽，病員數(shù)量眾多，再植成功率達93%以上。筆者作為藥師，在多年的臨床實踐中與醫(yī)師護士通力協(xié)作，為臨床提供安全有效的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，體現(xiàn)了藥師的技術(shù)性價值。

1 臨床基本情況

手術(shù)之后，首先要絕對禁止在病區(qū)內(nèi)吸煙。保證室內(nèi)的溫度維持在20℃～25℃，濕度50%～60%。患者絕對臥床休息，患肢用烤燈持續(xù)照射7～10d，距離30～40cm左右，避免灼傷皮膚，促進靜脈回流，減輕腫脹。常規(guī)應用抗菌藥物、抗血管痙攣藥、抗凝血藥外，每小時測皮溫一次，發(fā)生血管危象時，首先要判斷是動脈還是靜脈，是栓塞還是痙攣。對于動脈痙攣可用罌粟堿自傷口內(nèi)注射于指動脈吻合口處。一般在5min內(nèi)可見效，如經(jīng)半小時處理無效需立即手術(shù)探查。當斷指指腹張力較高時可采用拔甲或側(cè)切放血來緩解靜脈回流障礙。術(shù)后2周可下床活動。對于斷指再植術(shù)后3周開始功能鍛煉，早期功能鍛煉可預防關(guān)節(jié)僵直與肌腱粘連，還可促進局部血液循環(huán)以減少疤痕形成，早期功能鍛煉對于傷肢功能恢復尤為重要。術(shù)后正確評估患者的疼痛程度，提前給予干預，給予藥物止痛或幫助其分散注意力控制疼痛等[1]。指體離斷的病人，胃腸功能一般較好，所以在手術(shù)后應刺激食欲，使病人能進高蛋白、高熱量、高維生素食物，保持大便通暢，加速創(chuàng)傷愈合。術(shù)后6周，拔除內(nèi)固定。對個別功能恢復較差者，再行肌腱松解，繼續(xù)訓練。直至滿意。

2 臨床藥學服務(wù)

2.1 審核醫(yī)囑，調(diào)整治療方案 斷指再植術(shù)后需后續(xù)的藥物治療和精心護理?；颊邉?chuàng)傷術(shù)后應激反應，有需要靜脈滴注奧美拉唑注射液，該藥臨用前要將瓶中的內(nèi)容物溶于l00ml 0.9%氯化鈉注射液或100ml 5%葡萄糖注射液中，溶解后靜脈滴注時間應在20～30分鐘或更長。部分醫(yī)生會使用250ml的溶媒。臨床藥師作為醫(yī)生處方、用藥醫(yī)囑的審核者及時告知醫(yī)生，使用250ml輸液，會使配制后的藥液pH值降低，增加了藥液的不穩(wěn)定性，且滴注時間延長容易變色。為了減輕術(shù)后的腫脹，有的醫(yī)生會使用七葉皂苷鈉30mg，而說明書明確指出每日劑量不得大于20mg，如使用大劑量，會導致急性腎衰竭。對于這些治療方案中存在的問題，醫(yī)生都能虛心接受。特別是低年資的醫(yī)生，聽從藥師的合理化建議，邊學習，邊改進，增加了他們的知識儲備和實踐經(jīng)驗。為擴張血管，減少血管危象。術(shù)后須使用罌粟堿注射液，肌肉注射，每隔6h給藥1次?；颊咂毡榉磻⑸洳课惶弁?，有硬結(jié)。改成在白天有血管通道時，靜脈給予罌粟堿注射液100ml，每日2次。晚間只需肌肉注射給藥2次即可。此項改進使罌粟堿保持穩(wěn)態(tài)血藥濃度，更好發(fā)揮抗血管痙攣的效果，同時減少了患者痛苦，也減少了護士的工作量。

2.2 關(guān)注不良反應，規(guī)避不良反應重合 術(shù)后常規(guī)24h靜脈滴注肝素鈉注射液12500u，5d。而肝素由于自身特點需要在臨床重點治療監(jiān)護。注意肝素的禁忌癥和規(guī)避肝素所致的不良反應。禁用于有出血性性質(zhì)和伴有血液凝固延緩的各種疾病。對于肝素引起的過敏反應如蕁麻疹，給予抗組胺類藥物及葡萄糖酸鈣等藥物，囑咐患者不要搔抓風團，避免用肥皂及熱水燙洗，不濫用刺激強烈的外用藥物。監(jiān)護肝素所致的出血，用藥之前，進行血小板計數(shù)，用藥期間應每周2次做血小板計數(shù)，并定期測定凝血時間。應注意觀察有無出血情況。如凝血時間＞30min，表明用藥過量。有嚴重出血現(xiàn)象，可靜注硫酸魚精蛋白急救，注射速度＜20mg/min或10min內(nèi)注射50mg為宜（1mg硫酸魚精蛋白可中和100U肝素鈉）。肝素一般在給藥3～10d時，可能出現(xiàn)血小板減少癥。對鼻出血者給予鼻部冷敷、局部按壓、棉球堵塞或給予0.1%鹽酸腎上腺素棉球填塞止血等措施。肝素鈉有利尿作用，約發(fā)生在治療開始后的36～48h內(nèi)，直至停藥后的48h內(nèi)，應注意使患者多飲水，記好出入量。肝素鈉可抑制醛固酮的分泌，引起鉀潴留，如連用多日，應測血鉀。同時合用引起高血鉀的藥物時，應權(quán)衡利弊，合理使用?？傊R床藥師在肝素臨床使用過程中，為患者提供了安全、有效的藥學監(jiān)護，體現(xiàn)了藥師的職責和價值。顯微外科術(shù)后，患肢局部血液凝固性升高，增加了血管危象的發(fā)生概率[2]。需常規(guī)使用血容量擴充藥低分子右旋糖苷-40注射液每次250～500ml，7d。而低分子右旋糖苷-40偶可見過敏反應，如發(fā)熱、胸悶、呼吸困難、蕁麻疹等，所以用前須做過敏試驗。通過過敏反應導致腎小球腎炎和腎小管腎炎，且半衰期為3h，以腎排泄為主，有可能加重或促進急性腎功能衰竭。鑒于此，臨床藥師建議使用低分子右旋糖苷-40不超過7d，且注意觀察，特別是尿量的變化。盡量避免和容易導致腎臟損傷的藥物合用。比如氨基糖苷類藥物，以免發(fā)生藥源性腎損害。臨床藥師對藥物引起的不良反應，知識儲備全面，可以提前給醫(yī)生提醒，做好預防。

2.3 做護士的好幫手 護士的工作在于執(zhí)行醫(yī)囑，實施藥物治療，他們需要更多的注射劑稀釋濃度、靜滴速度、輸液藥物的穩(wěn)定性和配伍禁忌等信息。而藥師在這些方面都有話語權(quán)，可以做護士的堅實后盾。對于臨床工作出現(xiàn)藥品的不良反應，藥師可以出面專業(yè)講解，如臨床上使用20%甘露醇、七葉皂苷鈉、甘油果糖、前列地爾等藥物時，這些藥物對血管刺激性大，易導致靜脈炎的發(fā)生。表現(xiàn)為注射部位局部疼痛，腫脹。藥師幫助分析導致靜脈炎的原因，可能是藥液過酸或過堿，過高滲或過低滲，人體對血管通路材料產(chǎn)生反應；輸入各種輸液微粒，無菌操作不嚴格，微生物由穿刺點沿穿刺針或?qū)Ч苓M入；或者病人的自身因素等。讓患者清楚之中的原由，不責難于護士，消除了醫(yī)患矛盾。

2.4 進行用藥指導，提高患者依從性 為提高患者的認知度，提高用藥依從性，藥師用通俗的語言向患者及家屬講解藥物的使用方法、注意事項、不良反應的預防，讓病人做到心中有數(shù)，消除對不良反應的擔憂、害怕等負面情緒。隨時幫助病人解決臨床中出現(xiàn)的實際問題。

3 體會

藥師積極參與臨床用藥，對整個藥物治療方案進行全面評估，關(guān)注用藥細節(jié)，保障患者用藥安全有效，提高了藥物治療效果。

3.1 充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，成為治療團隊中的一員 藥師具備扎實的藥學知識，尤其是藥動學、藥效學、藥物間相互作用、藥物不良反應等。對醫(yī)生只是了解的藥學知識，藥師則了然于胸。對相關(guān)實驗室檢驗和器械檢查的報告也具有簡單閱讀和初步分析能力，能和醫(yī)生一起討論用藥方案。在具體的病例中，經(jīng)過藥師的積極參與，使治療方案更合理化。同時藥師協(xié)助護士解決藥品配制、給藥過程中出現(xiàn)的問題，與護士共同堅守在防止用藥差錯的最后一道防線。

3.2 為患者提供全程化服務(wù)，給予更多的人文關(guān)懷 踐行“有時去治愈；常常去幫助；總是去安慰”這神圣而質(zhì)樸的話語。斷指患者術(shù)前經(jīng)歷了意外創(chuàng)傷，術(shù)后臥床時間長，而且患肢制動，易出現(xiàn)煩躁、恐懼、緊張等不良情緒。而且心情舒暢，利于提高再植成活率[3]。向患者及家屬耐心講解藥物的使用方法、注意事項、不良反應的預防，讓患者心中有數(shù)，有利于患者保持愉悅的性情。觀察每一步治療、每一種藥物的有效性和安全性，出現(xiàn)問題有的放矢地解決問題。對患者飲食、運動及家庭生活等多個方面也加強指導，使藥師和患者的情感和聯(lián)系加強，滿足患者的合理需求，提高患者病愈的信心，有利于患者再植成活。

總之，作為藥師，應從接受這份職業(yè)伊始就對自己的社會身份和職業(yè)身份有著清晰的概念。在臨床環(huán)境中積極和醫(yī)生護士溝通配合，找到自己的用武之地，認真細致地做好藥學服務(wù)，保障藥物在臨床使用過程中安全、有效。平時工作中審核用藥醫(yī)囑，監(jiān)測不良反應，收集用藥信息，給予患者用藥指導等等，積極參與到臨床藥物治療中。在臨床上贏得話語權(quán)，使自己教科書上的專業(yè)知識在具體實踐得到體現(xiàn)。成為臨床治療上不可或缺的一股力量。