遲令侃, 章曉樂(lè)

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院, 1. 生殖醫(yī)學(xué)中心; 2. 婦產(chǎn)科, 上海, 201203)

苗勒管抑制物質(zhì)(MIS)又稱為抗苗勒管激素(AMH), 是腫瘤壞死因子-β(TGF-β)家族成員之一，在胚胎期AMH與性腺分化有關(guān)，是在男性睪丸Sertoli細(xì)胞中產(chǎn)生的，主要由于男性生殖器官逐漸形成的過(guò)程中發(fā)生苗勒氏管退化引起。MIS在女性的早期卵巢中有微量的分泌，主要影響胚胎的苗勒管發(fā)育成為女性生殖系統(tǒng)(如子宮、輸卵管、陰道)，妊娠36周后女性卵巢顆粒細(xì)胞成為唯一分泌AMH場(chǎng)所。因AMH 的水平與發(fā)育的卵泡數(shù)呈一定比例，與年齡的大致對(duì)應(yīng)關(guān)系及旁分泌作用，并不參與下丘腦-垂體-性腺軸反饋機(jī)制，這也是AMH水平與月經(jīng)周期幾乎無(wú)關(guān)的原因，能為了解女性生育潛能、預(yù)測(cè)絕經(jīng)年齡提供重要參考[1]。本研究主要論述AMH的作用在輔助生殖技術(shù)中的應(yīng)用，現(xiàn)綜述如下。

1　AMH與卵泡發(fā)育

AMH在卵泡的發(fā)育及成熟參中起調(diào)控作用，其中包括了始基卵泡和卵泡發(fā)育周期的募集作用: ① 減少了原始卵泡損耗從而抑制始基卵泡順利進(jìn)入生長(zhǎng)階段; ② 干預(yù)了生長(zhǎng)卵泡對(duì)卵泡刺激素(FSH)的反應(yīng)，影響了卵泡選擇。因生長(zhǎng)卵泡的顆粒細(xì)胞上表達(dá)AMH, 隨著竇卵泡繼續(xù)發(fā)育，顆粒細(xì)胞上AMH表達(dá)量減少。Fanchin等[2]認(rèn)為AMH與卵母細(xì)胞的質(zhì)量及胚胎的形態(tài)有相關(guān)性。Lie[3]則持相反意見(jiàn)，認(rèn)為AMH不能反映卵母細(xì)胞質(zhì)量對(duì)人類輔助生殖技術(shù)(ART)結(jié)局的影響，因血漿AMH與獲卵數(shù)密切相關(guān)，但卵泡液中AMH水平與卵泡質(zhì)量有關(guān)。

2　AMH與卵巢儲(chǔ)備

血清AMH可作為評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能和卵巢的反應(yīng)性指標(biāo)，根本上是由卵泡數(shù)量和卵泡質(zhì)量來(lái)決定卵巢儲(chǔ)備功能的。目前，臨床上年齡、竇卵泡數(shù)(AFC)、FSH水平、抑制素B、基礎(chǔ)雌二醇(E2)水平等均反映卵巢儲(chǔ)備功能，但都存在一定的局限性。而由卵泡顆粒細(xì)胞分泌的AMH, 因在整個(gè)月經(jīng)周期基本穩(wěn)定，血清AMH水平不受下丘腦-垂體-卵巢(HPO)軸的影響，較以上指標(biāo)能夠很好地反映“卵泡池”即卵泡數(shù)，更好地評(píng)估年齡相關(guān)的生育能力下降[4]。許多學(xué)者[5-7]均認(rèn)為AMH與AFC相結(jié)合，能預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能，并與獲卵數(shù)呈正相關(guān)。

血漿AMH受獲卵數(shù)影響較大，多囊卵巢綜合征(PCOS)患者卵泡發(fā)育阻滯，導(dǎo)致竇卵泡增多無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡，而AMH由竇前卵泡和小竇狀卵泡(D<8 mm)的顆粒細(xì)胞分泌，使得AMH水平增高。研究[8]表明過(guò)高的AMH可以降低竇卵泡對(duì)促卵泡生成素FSH敏感性，進(jìn)而抑制優(yōu)勢(shì)卵泡的選擇。Lin YH[9]認(rèn)為80%的PCOS患者排卵前血清AMH濃度>11 ng/mL, 是健康婦女的2～3倍，可以幫助臨床醫(yī)生行進(jìn)對(duì)PCOS 的篩查。同樣，Seow KMy[10]也得出相似的結(jié)論。

卵巢早衰(POF)的女性血清AMH水平可與絕經(jīng)水平相當(dāng)，低于正常同齡女性。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究[11]發(fā)現(xiàn)卵巢早衰組AMH為(1.57±0.68) pmol/L, 顯著低于正常對(duì)照組的(6.28±1.50) pmol/L (P<0.05), 其中35例POF中有8例AMH水平低至檢測(cè)下線。Gracia CR[12]研究認(rèn)為，AMH作為早期評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備降低的理想指標(biāo)，是因?yàn)镻OF患者的竇前卵泡中AMH表達(dá)的是正常，發(fā)展到早竇狀卵泡期的時(shí)候AMH的表達(dá)呈下降的趨勢(shì)，由于原始卵泡耗竭從而導(dǎo)致了越來(lái)越少的卵泡進(jìn)入卵泡生長(zhǎng)期，進(jìn)而血清中的AMH指標(biāo)降低。Shelling[13]研究認(rèn)為，因AMH可以維持卵泡池，通過(guò)抑制了始基卵泡的募集，從而降低生長(zhǎng)卵泡對(duì)于FSH的敏感性，進(jìn)而影響了卵泡周期的募集。因此根據(jù)AMH水平了解患者卵巢儲(chǔ)備情況，有助于臨床醫(yī)生選用適當(dāng)?shù)拇倥怕逊桨浮?/p>

3　控制性超排卵技術(shù)(COH)過(guò)程中AMH變化

卵巢反應(yīng)性是指在促排卵過(guò)程中卵巢對(duì)外源性促性腺激素刺激的反應(yīng)性，主要由卵巢儲(chǔ)備功能決定。Riggs R與Jayaprakasan K等[14-15]研究發(fā)現(xiàn), AMH對(duì)于預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性高低的AMH界值及其敏感度、特異度等差異較大。Pellatt[16]和Lee JR等[17]的研究均發(fā)現(xiàn)過(guò)高的AMH抑制卵泡發(fā)育，并且Lee JR在COH中發(fā)現(xiàn)在促排卵治療周期中，多卵泡發(fā)育使得血清AMH動(dòng)態(tài)變化很明顯，血清AMH變化逐漸降低直到hCG注射日，取卵后再逐步增加，因在COH 中小卵泡在卵泡期被募集并發(fā)育成熟，使得小竇卵泡的數(shù)目減少，血清中AMH降低。有研究顯示，在COH過(guò)程中，AMH還受血E2濃度的影響，血清E2的濃度在超促排卵過(guò)程中會(huì)逐漸升高, E2超生理劑量時(shí)則會(huì)抑制血清AMH的指標(biāo)水平。Holte A[18]發(fā)現(xiàn)非PCOS患者血清AMH水平低，預(yù)示卵巢儲(chǔ)備不佳，則促排卵效果差，而PCOS患者血清AMH水平低，促排卵效果好。

在關(guān)于COH降調(diào)節(jié)周期的研究中, Jayaprakasan等[19]對(duì)比了使用短效GnRH-a降調(diào)的患者基礎(chǔ)血清AMH值(1.29 μg/L)和降調(diào)14 d值(1.55 μg/L)后得出結(jié)論，與Penarrubia[20]研究中患者基礎(chǔ)血清AMH(4.18 μg/L), 在使用長(zhǎng)效GnRH-a降調(diào)10 d后血清AMH值(3.51μg/L)與基礎(chǔ)水平接近，是因?yàn)榻嫡{(diào)節(jié)使基礎(chǔ)低水平的血清AMH呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，降調(diào)節(jié)能使卵泡發(fā)育同步化，使即將發(fā)育的卵泡池內(nèi)有合適數(shù)量的卵泡，基礎(chǔ)血清AMH與降調(diào)前、后均值結(jié)果也非常接近。因此COH過(guò)程AMH是隨著卵泡池內(nèi)卵泡發(fā)育動(dòng)態(tài)變化。

3.1　AMH與卵巢低反應(yīng)

卵巢低反應(yīng)能預(yù)示卵巢功能下降、卵巢衰老。Broer SL[21]對(duì)5 707個(gè)IVF周期分析發(fā)現(xiàn)AMH準(zhǔn)確性高于基礎(chǔ)AFC及bFSH值，在獨(dú)立預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)方面。關(guān)于對(duì)于卵巢低反應(yīng)界值，國(guó)內(nèi)外均進(jìn)行相關(guān)研究, Arce等[22]對(duì)749例的研究提出AMH預(yù)測(cè)卵巢的低反應(yīng)界值是12～13 pmol/L。陳子江等[23]通過(guò)對(duì)1 255個(gè)IVF/ICSI周期研究，提出卵巢中的低反應(yīng)界值水平較Arce更低，為0.893 μg/L, 敏感度為89%, 特異度為58%。葉云[24]認(rèn)為預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)基礎(chǔ)血清AMH 水平界值≤1.795 μg/L。可見(jiàn)AMH對(duì)卵巢低反應(yīng)的預(yù)測(cè)價(jià)值最高。

3.2　AMH與卵巢高反應(yīng)和卵巢過(guò)度刺激綜合征

卵巢高反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)，是卵巢對(duì)外源性促性腺激素的一種過(guò)度反應(yīng)，目前是治療周期取消的主要原因。Gn使用量、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(AFC)、基礎(chǔ)AMH、基礎(chǔ)FSH、E2及hCG 注射日AMH水平均與OHSS的發(fā)生密切相關(guān)。Broer SL[25]認(rèn)為AMH預(yù)測(cè)卵巢高反應(yīng)的敏感度為82%、特異度為76%。為避免OHSS的發(fā)生，研究者希望通過(guò)檢測(cè)AMH水平，個(gè)體化選取COH方案。Ocal P[26]研究提出，若患者在COH中的Gn啟用日，血清AMH>3.3 ng/mL, 61%的概率發(fā)生OHSS風(fēng)險(xiǎn)敏感性，特異性為71%。Lee等[27]關(guān)于預(yù)測(cè)卵巢高反應(yīng)和OHSS的AMH臨界值為3.36 μg/L。王馥新研究提出AMH臨界值為3.95 ng/mL時(shí)，這部分患者可能為高反應(yīng)者。所以對(duì)于AMH相對(duì)較高的這部分人群在促排卵過(guò)程中應(yīng)注意Gn用量和方案選擇，控制獲卵數(shù)，提前預(yù)防OHSS的發(fā)生。

4　AMH與妊娠結(jié)局

將AMH應(yīng)用于預(yù)測(cè)IVF/ICSI 治療后婦女的妊娠率國(guó)際上一直爭(zhēng)議不斷。Kaya等[28]提出，對(duì)于PCOS, 超促排卵第3天血清AMH水平可以預(yù)測(cè)患者的受精率、種植率及妊娠率。Arce等[22]一項(xiàng)多中心研究(7個(gè)國(guó)家25個(gè)生殖中心的749例不孕癥患者)顯示，AMH 與ART周期妊娠率以及活產(chǎn)率呈顯著正相關(guān)，但其認(rèn)為AMH相對(duì)高水平的患者擁有更多的卵母細(xì)胞或囊胚，而非卵母細(xì)胞質(zhì)量高。Nelson等[29]通過(guò)回顧性分析340例ART周期發(fā)現(xiàn)，活產(chǎn)率與AMH水平呈正相關(guān)(AMH≤7.8 pmol/L), 然而當(dāng)AMH水平>7.8 pmol/L時(shí)則無(wú)相關(guān)性。但也有人反對(duì)，如Nelson提出AMH并不能預(yù)測(cè)妊娠率。一項(xiàng)回顧性研究[30]同樣提出血清AMH濃度與年齡負(fù)相關(guān)，而降低的程度與卵巢儲(chǔ)備數(shù)量呈正相關(guān)，血清AMH是卵巢儲(chǔ)備數(shù)量(而不是質(zhì)量)預(yù)測(cè)的有用指標(biāo)，與活產(chǎn)率及流產(chǎn)也無(wú)關(guān)系。Lehmann等[31]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)血清AMH低于0.47 ng/mL以下時(shí)，繼續(xù)妊娠率顯著降低。

總之，隨著對(duì)AMH的研究不斷加深，可以為臨床醫(yī)生提供較好的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，指導(dǎo)醫(yī)生為患者制定個(gè)體化、安全、合理的促排方案，減少OHSS的發(fā)生，改善臨床妊娠結(jié)局，最終提高輔助生殖成功率，提高患者的滿意率。

[1] Lie Fong S, Visser J A, Welt C K, et al. Serum anti-mullerian hormone levels in healthy females: a nomogram ranging from infancy to adulthood[J]. The Journal of clinical endocrinology and metabolism, 2012, 97(12): 4650-4655.

[2] Fanchin R, Mendez L D, Frydman N, et al. Anti-Mtillerian hormone concentrations in the follicular fluid of the preovulatory follicle are predictive of the implantation potential of the ensuing embryo obtained by in vitro fertilization[J]. Clin Endocrinol Metab, 2007, 92: 1796-1802.

[3] Lie F S, Baart E B, Martini E, et al. Anti-Mtillerian hormone: a marker for oocyte quantity, ooeyte quality and embryo quality[J]. Reprod Biomed Online, 2008, 16: 664-670.

[4] Ledger W L. Clinical utility of measurement of aIlti-MulleriaIl hormone in reproductive endocrinology[J]. Clin Endocrineol Metab, 2010, 95: 5144-5154.

[5] 胡蓉. 抗苗勒氏管激素(AMH)預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能及反應(yīng)性的研究[J]. 生殖與避孕, 2009, 29(8): 515-519.

[6] Hansen K R, Hodnett G M, Knowlton N, et al. Correlation of ovarian reserve tests with histologically determined primordial follicle number[J]. Fertil Steril, 2011, 95(1): 170-175.

[7] PastuszekE, LukaszukA, Kunicki M, et al. New AMH assay allows rapid point of care measurements of ovarian reserve[J]. Gynecol Endocrinol, 2017, Published online.

[8] Wang J G, Nakhuda G S, Guarnaccia M M, et al. Müllerian inhibiting substance and disrupted folliculogenesis in polycystic ovary syndrome[J]. Am J Obstet Gynecol, 2007, 196(1): 1-5.

[9] Lin Y H, Chiu W C, Wu C H, et al. Anti-Müllerian hormone and polycystic ovary syndrome[J]. Fertil Steril, 2011, 96(1): 230-235.

[10]Seow K M, Wang P H. Anti-Müllerian hormone: a marker for prediction of ovarian function and polycystic ovary syndrome[J]. Chin Medl Assoc, 2012, 75(3): 93-94.

[11]周青雪, 董世雷, 張亞培, 等, 抗苗勒管激素水平在不同卵巢儲(chǔ)備功能的女性之間的差異研究[J]. 中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志, 2016, 11(24): 115-117.

[12]Gracia C R, Sammel M D, Freeman E, et al. Impact of cancer therapies on ovarian reserve[J]. Fertil Steril, 2012, 97(1): 134-140.

[13]Jayaprakasan K, Campbell B, Hopkisson J, et al. A prospective, comparative analysis of anti-Müllerian hormone, inhibin-B, and three-dimensional ultrasound determinants of ovarian reserve in the prediction of poor response to controlled ovarian stimulation[J]. Fertil Steril, 2010, 93(3): 855-864.

[14]Riggs R, Kimble T, Oehninger S, et al. Anti-Müllerian hormone serum levels predict response to controlled ovarian hyperstimulation but not embryo quality or pregnancy outcome in oocyte donation[J]. Fertil Steril, 2011, 95(1): 410-412.

[15]Jayaprakasan K, Campbell B, Hopkisson J, et al. A prospective, comparative analysis of anti-Müllerian hormone, inhibin-B, and three-dimensional ultrasound determinants of ovarian reserve in the prediction of poor response to controlled ovarian stimulation[J]. Fertil Steril, 2010, 93(3): 855-864.

[16]Pellatt L, Rice S, Mason H. Anti-Müllerian hormone and polycystic ovary syndrome: a mountain too high[J]. Reproduction, 2010, 139 (5): 825-833.

[17]Lee J R, Kim S H, Kim S M, et al. Anti-Mullerian hormone dynamics during controlled ovarian hyperstimulation and optimal timing of measurement for outcome prediction[J]. Hum Reprod, 2010, 25(10): 2597-2604.

[18]Holte A, Brodin T, Berglund L, et al. Antral follicle counts are strongly associated with live-birth rates after assisted reproduction, with superior treatment outcome in women with polycystic ovaries[J]. Fertil Steril, 2011, 96(3): 594-599.

[19]Jayaprakasan K, Campbell B K, Hopkisson J F, et al. Effect of pituitary desensitization on the early growing follicular cohort estimated using anti-Mullerian hormone[J]. Hum Reprod, 2008, 23(11): 2577-2583.

[20]Penarrubia J, Fábregues F, Manau D, et al. Basal and stimulation day 5 anti-Mullerian hormone serum concentrations as predictors of ovarian response and pregnancy in assisted reproductive technology cycles stimulated with gonadotropin-releasing hormone agonistgonadotropin treatment[J]. Hum Reprod, 2005, 20(4): 915-922.

[21]Broer S L, van Disseldorp J, Broeze K A, et al. Added value of ovarian reserve testing on patient characteristics in the prediction of ovarian response and ongoing pregnancy: an individual patient data approach[J]. Hum Reprod Update, 2013, 19(1): 26-36.

[22]Arce J C, La Marca A, Mirner Klein B, et al. Anti-Müllerian hormone in gonadotropin releasing-hormone antagonist cycles: prediction of ovarian response and cumulative treatment outcome in good-prognosis patients[J]. Fertil Steril, 2013, 99(6): 1644-1653.

[23]陳子江. 抗苗勒管激素和抑制素B預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性及ART結(jié)局的研究進(jìn)展[J]. 國(guó)際生殖健康/計(jì)劃生育雜志, 2013, 32(6): 494-497.

[24]葉云, 歐建平, 吳日然, 等. 血清抗苗勒管激素水平預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備及在控制性超排卵中的應(yīng)用[J]. 中山大學(xué)學(xué)報(bào): 醫(yī)學(xué)科學(xué)版, 2010, 31(5): 666-671.

[25]Broer S L, Dólleman M, Opmeer B C, et al. AMH and AFC as predictors of excessive response in controlled ovarian hyperstimulation: a meta-analysis[J]. Hum Reprod Update, 2011, 17(1): 46-54.

[26]Ocal P, Sahmay S, Cetin M, et al. Serum anti-Müllerian hormone and antral follicle count as predictive markers of OHSS in ART cycles[J]. Assist Reprod Genet, 2011, 28(12): 1197-203.

[27]Lee T H, Liu C H, Huang C C, et al. Serum anti-Müllerian hormone and estradiol levels as predictors of ovarian hyperstimulation syndrome in assisted reproduction technology cycles[J]. Hum Reprod, 2008, 23(1): 160-167.

[28]Kaya C, Pabuccu R, Satiroglu H. Serum anti-müllerian hormone concentrations on day 3 of the in vitro fertilization stimulation cycle are predictive of the fertilization, implantation, and pregnancy in polycystic ovary syndrome patients undergoing assisted reproduction[J]. Fertil Steril, 2010, 94(6): 2202-2207.

[29]Nelson S M, Yates R W, Fleming R. Serum anti-Müllerian hormone and FSH: prediction of live birth and extremes of response in stimulated cycles --implications for individualization of therapy[J]. Hum Reprod, 2007, 22(9): 2414-2421.

[30]Tremellen K, Kolo M. Serrum anti-Mullerian hormone is a useful measure of quantitative ovarian reserve but does not predict the chances of live-birth pregnancy[J]. Aust NZJ Obstet Gynaecol, 2010, 50: 568-572.

[31]Lehmann L, Del P M, Saumet J, et al. Anti-Müllerian hormone: a reliable biomarker of oocytes quality in stimulated in vitro fertilization[J]. Fertil Steril, 2012, 98(3): S11-S16.