葉小芳, 喬繼紅, 孫建萍

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 內(nèi)鏡診治中心, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

軟式內(nèi)鏡作為一種侵入人體腔內(nèi)的精密器械，其結(jié)構(gòu)復(fù)雜，材料、形狀特殊，造成了清洗消毒困難，同時(shí)重復(fù)使用、價(jià)格昂貴、使用率高等特點(diǎn)，加大了內(nèi)鏡清洗消毒的醫(yī)院感染隱患[1]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，軟式內(nèi)鏡的診療范圍不斷擴(kuò)大，胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡、氣管鏡等的使用已不再局限于內(nèi)鏡中心，手術(shù)室、ICU等科室逐步配置消化內(nèi)鏡或氣管鏡，更便于根據(jù)專業(yè)需求進(jìn)行及時(shí)檢查與治療[2]。但多科室使用往往面臨很多管理難題，如需加大系統(tǒng)的清洗消毒設(shè)備配置、清洗消毒流程規(guī)范落實(shí)、清洗消毒操作技能的規(guī)范培訓(xùn)、清洗消毒質(zhì)量的實(shí)時(shí)監(jiān)控等[3], 任何環(huán)節(jié)落實(shí)不到位都可導(dǎo)致交叉感染安全隱患的發(fā)生[4-5]。本院自2017年7月實(shí)施內(nèi)鏡診治中心一體化集中清洗消毒管理，現(xiàn)將實(shí)施過程及效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院為三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，內(nèi)鏡診治中心于2012年重新規(guī)劃組建，占地2 400 m2。消化內(nèi)鏡每年使用達(dá)4萬例次，擁有完善的胃腸鏡、氣管鏡手工清洗消毒設(shè)備3套與雙缸清洗消毒機(jī)4臺(tái)。2013年以來本院包括麻醉科、手術(shù)室、ICU等7個(gè)科室逐步開始配置軟式內(nèi)鏡，其中纖維支氣管鏡為15根、胃鏡1根、十二指腸鏡1根，均由所在科室自行清洗消毒，在新標(biāo)準(zhǔn)推行后, 2017年7月全部歸內(nèi)鏡診治中心集中清洗消毒與管理，全年完成其他科室的內(nèi)鏡清洗消毒逾2 000根。

1.2 管理同質(zhì)化

1.2.1 完善組織架構(gòu): 設(shè)立軟式內(nèi)鏡集中清洗消毒管理小組，由分管醫(yī)院感染的副院長(zhǎng)牽頭，院感科、護(hù)理部、設(shè)備處、化耗科、后勤管理處等職能科室為管理小組成員，組織3次全院協(xié)調(diào)會(huì)，統(tǒng)籌安排，協(xié)調(diào)管理，明確責(zé)任與權(quán)利，以內(nèi)鏡診治中心為核心，內(nèi)鏡使用科室積極參與，打通各關(guān)節(jié)，解決實(shí)際工作中的痛點(diǎn)，使工作得以順利開展。院感科參與制度和流程完善及集中培訓(xùn); 設(shè)備處添置4臺(tái)全自動(dòng)雙缸清洗消毒機(jī)，減少清洗消毒人員絕對(duì)工作量，安裝純化水設(shè)備，避免終末漂洗環(huán)節(jié)的二次污染; 化耗部門購置小包裝清洗液便于使用科室進(jìn)行預(yù)處理清洗液配置; 后勤處根據(jù)工作量測(cè)算，提高清洗消毒人員工資待遇。各使用科室配置2個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)箱，張貼“消毒后內(nèi)鏡”與“使用后內(nèi)鏡”標(biāo)識(shí)。

1.2.2 建章立制: 根據(jù)實(shí)際工作流程，院感科指導(dǎo)制定《內(nèi)鏡中心外來軟式內(nèi)鏡清洗消毒管理要求》、《內(nèi)鏡中心外來軟式內(nèi)鏡清洗消毒流程》，對(duì)內(nèi)鏡中心及使用科室的預(yù)處理、轉(zhuǎn)運(yùn)、交接、清洗消毒、保存等流程與環(huán)節(jié)作出明確規(guī)定，在尊重規(guī)范的同時(shí)結(jié)合實(shí)際情況注重可操作性，確保制度流程落地。

1.2.3 清洗消毒附件統(tǒng)一管理: 建立全院軟式內(nèi)鏡分布一覽表，內(nèi)鏡中心在清洗消毒室設(shè)置專用區(qū)域，集中放置使用科室軟式內(nèi)鏡的測(cè)漏儀、專用清洗刷與灌注連接管，進(jìn)行逐一標(biāo)號(hào)與標(biāo)識(shí)管理，建立內(nèi)鏡清洗消毒交接本，使用時(shí)一一對(duì)應(yīng)，確保專物專用。

1.3 培訓(xùn)同質(zhì)化

內(nèi)鏡診治中心負(fù)責(zé)全院軟式內(nèi)鏡管理相關(guān)制度流程的培訓(xùn)，所有涉及科室派護(hù)士長(zhǎng)、感控護(hù)士與轉(zhuǎn)運(yùn)工人參加，進(jìn)行內(nèi)鏡預(yù)處理、測(cè)漏、交接的相關(guān)操作與要求的演示及講解，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行理論考核與技能考核，每個(gè)科室掌握后方可送洗。

1.4 流程同質(zhì)化

1.4.1 規(guī)范的床旁預(yù)處理: 由軟式內(nèi)鏡使用科室申領(lǐng)小包裝內(nèi)鏡清洗液，在內(nèi)鏡使用前按1∶200配置，內(nèi)鏡使用后立即進(jìn)行負(fù)壓抽吸清洗液，并用浸濕清洗液的紗布擦拭內(nèi)鏡外部。消化內(nèi)鏡使用高壓注水按鈕(A/W)進(jìn)行注水注氣超過10 s。

1.4.2 規(guī)范的轉(zhuǎn)運(yùn)交接: 將預(yù)處理后的軟式內(nèi)鏡放入“使用后內(nèi)鏡”轉(zhuǎn)運(yùn)箱，妥善盤放，加蓋，由專業(yè)培訓(xùn)工人平穩(wěn)轉(zhuǎn)運(yùn)，經(jīng)外來內(nèi)鏡專用通道運(yùn)至內(nèi)鏡中心清洗消毒室。由專職清洗員對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行目測(cè)，檢查內(nèi)鏡外部完好，使用科室專用測(cè)漏儀進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)測(cè)漏，確認(rèn)內(nèi)鏡無損壞后雙方簽字認(rèn)可。如測(cè)漏出現(xiàn)問題，應(yīng)及時(shí)通知相關(guān)科室，分析故障發(fā)生原因，并由相關(guān)科室送檢維修。

1.4.3 嚴(yán)格清洗消毒: 內(nèi)鏡中心清洗消毒員按照《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范2016版》流程進(jìn)行清洗消毒，嚴(yán)格落實(shí)清洗-漂洗-消毒-終末漂洗-干燥的各項(xiàng)新規(guī)，清洗消毒流程結(jié)束后通知相關(guān)科室前來轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)鏡。

1.4.4 儲(chǔ)存: 相關(guān)科室轉(zhuǎn)運(yùn)前需與內(nèi)鏡清洗消毒人員交接，放置在“消毒后內(nèi)鏡”轉(zhuǎn)運(yùn)箱內(nèi)，用無菌巾包裹，平穩(wěn)轉(zhuǎn)運(yùn)至相關(guān)科室，放入儲(chǔ)鏡柜，垂直懸掛，彎角固定鈕應(yīng)置于自由位，儲(chǔ)鏡柜保持適宜溫濕度。

1.5 監(jiān)測(cè)同質(zhì)化

1.5.1 生物學(xué)監(jiān)測(cè): 每季度對(duì)相關(guān)消毒后內(nèi)鏡進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)。采用無菌注射器抽取50 mL含相應(yīng)中和劑的緩沖液，從活檢口注入沖洗內(nèi)鏡管路，并全量收集送檢。將脫洗液充分混勻，取脫洗液1.0 mL接種平皿，將冷至40～45 ℃的熔化營(yíng)養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基每皿傾注15～20 mL, 于(36±1) ℃恒溫箱培養(yǎng)48 h, 計(jì)數(shù)菌落數(shù)(cfu/件)。將剩余洗脫液在無菌條件下采用濾膜(0.45 μm)過濾濃縮，將濾膜接種于凝固的營(yíng)養(yǎng)瓊脂平板上(注意不要產(chǎn)生氣泡)，置(36±1) ℃恒溫箱培養(yǎng)48 h, 計(jì)數(shù)菌落數(shù)。消毒后的內(nèi)鏡合格標(biāo)準(zhǔn)為細(xì)菌總數(shù)<20 cfu/件。

1.5.2 院感科階段督查: 由院感科采用軟式內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量檢查表現(xiàn)場(chǎng)督查內(nèi)鏡使用科室及內(nèi)鏡中心對(duì)內(nèi)鏡管理與清洗消毒流程落實(shí)中存在的質(zhì)量問題，并進(jìn)行原因分析及現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。

2 結(jié) 果

2.1 內(nèi)鏡清洗消毒合格率

對(duì)比同質(zhì)化集中清洗消毒前后6個(gè)月的生物學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果，同質(zhì)化集中清洗消毒前6個(gè)月共清洗32根內(nèi)鏡管路，有2根清洗不合格，總體合格率為93.7%; 同質(zhì)化集中清洗后6個(gè)月共清洗35根內(nèi)鏡管路，全部合格，合格率為100%。

2.2 內(nèi)鏡清洗消毒操作規(guī)范率

院感科每月督查科室，根據(jù)《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》2016版要求，每季度查看7個(gè)內(nèi)鏡使用科室1條內(nèi)鏡的使用與清洗消毒全過程，對(duì)問題集中點(diǎn)進(jìn)行梳理，以內(nèi)鏡清洗消毒操作規(guī)范率作為過程指標(biāo)督查清洗消毒工作的落實(shí)程度，對(duì)比分散管理時(shí)第一季度、第二季度與同質(zhì)化集中管理后第三季度、第四季度存在的質(zhì)量問題數(shù)。分散管理的前2個(gè)季度，觀察問題數(shù)即不規(guī)范操作及儲(chǔ)存流程共43次(第一季度、第二季度未執(zhí)行測(cè)漏分別為4、3次，預(yù)處理不規(guī)范3、3次，未做到一鏡一清洗液3、2次，清洗液溫度控制不到位3、2次，拿取消毒后內(nèi)鏡未更換手套3、3次，未鋪無菌干燥臺(tái)3、2次，消毒登記不到位2、1次，消毒液濃度監(jiān)測(cè)記錄不規(guī)范2、1次，儲(chǔ)存不規(guī)范2、1次)，規(guī)范率為65.9%, 在集中化管理后2個(gè)季度觀察不規(guī)范操作及儲(chǔ)存流程共9次(第三季度、第四季度預(yù)處理不規(guī)范分別為1、1次，拿取消毒后內(nèi)鏡未更換手套1、1次，儲(chǔ)存不規(guī)范2、1次，第三季度清洗液溫度控制不到位1次，第四季度未鋪無菌干燥臺(tái)1次)，規(guī)范率為92.9%，較前2個(gè)季度規(guī)范率有較大提升。

2.3 設(shè)備及人力投入

經(jīng)過院感科、設(shè)備處、后勤管理處測(cè)算，內(nèi)鏡集中管理后醫(yī)院清洗消毒人力資源投入每年減少近18.4萬元人民幣。使用科室下半年的內(nèi)鏡維修費(fèi)用較上半年減少21%, 達(dá)5.1萬元人民幣，而對(duì)于即將開展軟式內(nèi)鏡診療的科室亦將減少清洗消毒設(shè)備如手工清洗消毒槽、自動(dòng)清洗消毒機(jī)的投入。

3 討 論

集中管理可有效保障內(nèi)鏡消毒規(guī)范的落實(shí)。內(nèi)鏡清洗消毒流程的規(guī)范落實(shí)是保證內(nèi)鏡安全的關(guān)鍵因素[6]。在分散管理模式中，因清洗消毒人員均為外聘工人素質(zhì)良莠不齊、清洗消毒培訓(xùn)不到位、科室監(jiān)管不到位、清洗消毒人員更迭過頻等因素，給落實(shí)繁復(fù)的清洗消毒流程帶來很大困難[7], 存在較大的安全隱患。改為集中管理后，內(nèi)鏡清洗消毒操作規(guī)范率由原來的65.9%提升至92.9%, 內(nèi)鏡清洗消毒合格率則由93.7%升至100%, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將測(cè)漏-清洗-漂洗-消毒-終末漂洗與干燥等清洗消毒的核心環(huán)節(jié)全部轉(zhuǎn)移至內(nèi)鏡診治中心，監(jiān)管鏈條明顯縮短; 由內(nèi)鏡專職清洗消毒人員執(zhí)行清洗消毒，從使用科室分散的清洗消毒人員管理重心集中到內(nèi)鏡中心的4位清洗消毒人員，目標(biāo)人群更為集中; 清洗消毒配套設(shè)施如專用清洗刷、干燥臺(tái)等配置的數(shù)量與質(zhì)量更易達(dá)到規(guī)范的管理要求。通過內(nèi)鏡中心清洗消毒流程的培訓(xùn)與規(guī)范落實(shí)，保證了全院軟式內(nèi)鏡清洗消毒流程的同質(zhì)化，杜絕了分散管理中清洗消毒流程落實(shí)不到位中的諸多問題，進(jìn)一步使得內(nèi)鏡清洗消毒合理率提升，大大提升了內(nèi)鏡的安全性。

集中管理可降低反復(fù)培訓(xùn)壓力。本院清洗消毒人員均為聘請(qǐng)的外包公司工人，由于缺乏專職內(nèi)鏡清洗消毒人員的準(zhǔn)入制度、對(duì)內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量的重視度不夠、人力資源與成本的限制等原因，加上專職內(nèi)鏡清洗消毒人員的素質(zhì)、學(xué)歷文化層次不同，無法進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)與考核，造成人員流動(dòng)性相對(duì)較大，影響了內(nèi)鏡清洗消毒的質(zhì)量控制，這也是大部分內(nèi)鏡使用與清洗消毒科室面臨的問題[8]。分散管理則更加劇了這些矛盾，清洗消毒崗位不穩(wěn)定，則需反復(fù)對(duì)新上崗人員進(jìn)行培訓(xùn)，不僅耗費(fèi)時(shí)間與精力，還影響了正常診療秩序的開展，同時(shí)新入職員工的適應(yīng)期相對(duì)較長(zhǎng)[9]，且清洗消毒質(zhì)量難以保證，也給科室的清洗消毒質(zhì)量帶來隱患。集中管理后，由內(nèi)鏡中心專職人員清洗消毒，通過規(guī)范化管理與人性化管理相結(jié)合，定期專業(yè)培訓(xùn)、適當(dāng)傾斜績(jī)效待遇、改善工作環(huán)境、規(guī)范防護(hù)措施與技術(shù)崗位的職業(yè)自豪感，增強(qiáng)了清洗消毒人員的從業(yè)穩(wěn)定性，有強(qiáng)烈的感控意識(shí)與慎獨(dú)精神，具備勝任規(guī)范清洗消毒工作的技術(shù)能力與專業(yè)水平[10]。

集中管理可有效降低成本投入。內(nèi)鏡集中管理后，各項(xiàng)投入明顯減少，如清洗消毒的人力資源投入、清洗消毒設(shè)備的購置及后期的維護(hù)保養(yǎng)費(fèi)用等。規(guī)范的測(cè)漏將內(nèi)鏡的小問題及時(shí)檢出并送修，避免了內(nèi)鏡“帶病”工作引起的大故障。細(xì)致的清洗消毒也可一定程度保護(hù)內(nèi)鏡外皮免受損傷[11], 故集中管理有效降低了醫(yī)院各項(xiàng)投入[12]。

集中管理可降低管理難度。分散管理增大了主管部門的管理難度，院感科、護(hù)理部、設(shè)備處等因區(qū)域分散、流程繁瑣、環(huán)節(jié)眾多、設(shè)備多樣、人員流動(dòng)等屬于多頭管理，增加了管理成本，且效率不高，雖花費(fèi)了較長(zhǎng)時(shí)間培訓(xùn)、檢查，但成效不佳，同時(shí)面臨責(zé)任人不明確、持續(xù)改進(jìn)效果不明顯等管理瓶頸。實(shí)施集中管理后，只需做好使用科室的預(yù)處理、轉(zhuǎn)運(yùn)與儲(chǔ)存管理、內(nèi)鏡中心清洗消毒流程控制后，便基本完成了整個(gè)流程的質(zhì)量控制，節(jié)省了督查的時(shí)間與人力，保證了清洗消毒質(zhì)量，消除了內(nèi)鏡的安全隱患。