衛(wèi) 慧，黃勝燕，蔣 紅，黃 鶯，劉華華，許雅芳，楊紅紅

（1．復旦大學附屬華山醫(yī)院，上海 200040；2．復旦大學護理學院，上海 200032）

腦卒中具有發(fā)病率、復發(fā)率、致殘率和病死率均高的特點，已成為世界范圍內(nèi)的嚴重公共衛(wèi)生問題［1］。我國腦卒中的發(fā)病率為每年246．8／10萬，每年約有240萬人新發(fā)腦卒中［2］。尿失禁是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為38%～60%，是腦卒中預后較強的預測因子，與較差的結局有關［3］。長期尿失禁不僅易并發(fā)下尿路感染、膀胱輸尿管返流及腎積水等，而且嚴重影響患者的生活質(zhì)量和生活滿意度，女性相較男性尿失禁患者更容易出現(xiàn)焦慮、易怒、羞愧甚至抑郁等負性情緒［4-5］。目前腦卒中后患者護理的關注點主要集中在肢體鍛煉、言語功能鍛煉、吞咽訓練等方面，對尿失禁護理關注很少，尤其是女性尿失禁患者。本研究通過將現(xiàn)有盆底肌訓練的最佳證據(jù)應用于女性腦卒中后尿失禁患者，不僅提高了護士證據(jù)應用的執(zhí)行率，也規(guī)范了女性腦卒中后尿失禁患者的護理管理流程?，F(xiàn)報道如下。

1 方法

本項目采用澳大利亞喬安娜·布里格斯研究中心（Joanna Briggs Institute，JBI）的臨床證據(jù)實踐應用系統(tǒng)（practical application of clinical evidence system，PACES），分為證據(jù)應用前的基線審查、證據(jù)應用、證據(jù)應用后審查3個階段。

1．1 證據(jù)應用前的基線審查

1．1．1 成立審查小組 審查小組由1名護理學院老師、4名臨床護理管理者（1名護理部主任、1名科護士長、2名護士長）和2名臨床帶教老師組成。7名小組成員均為女性，其中碩士2名、本科5名。護理學院老師和護理部主任負責總體設計和項目指導；科護士長負責人員協(xié)調(diào)；其他成員負責質(zhì)量審查的實施、護士培訓及數(shù)據(jù)收集等。

1．1．2 構建審查標準 檢索JBI循證護理數(shù)據(jù)庫中關于女性腦卒中后尿失禁患者盆底肌訓練的最佳證據(jù)，匯總如下［6-8］：①應采用結構化工具對所有卒中患者進行尿失禁評估（A級推薦）；②使用國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表（international consultation on incontinence-urinary incontinence questionnaire-short form，ICI-Q-SF）評估女性腦卒中后尿失禁患者的嚴重程度（A級推薦）；③護士應接受尿失禁管理的相關教育和培訓（A級推薦）；④推薦盆底肌肉訓練（pelvic floormuscle training，PFMT）作為壓力性、急迫性、混合性尿失禁女性患者的一線保守治療方法（A級推薦）。在以上證據(jù)的基礎上，審查小組制定了5條審查標準：①利用ICI-Q-SF對女性腦卒中患者在住院時進行尿失禁評估；②利用ICI-Q-SF對女性腦卒中后尿失禁患者進行嚴重程度評價；③護士接受尿失禁管理相關教育和培訓；④對女性腦卒中后尿失禁患者進行盆底肌訓練的教育；⑤督促女性腦卒中后尿失禁患者進行盆底肌訓練。

1．1．3 收集審查資料 運用以下方法對2次質(zhì)量審查進行資料收集。①查閱護理記錄：針對第1、2條審查標準，通過查看護理記錄，確認護士是否對入院1周內(nèi)的女性腦卒中患者運用ICI-Q-SF進行尿失禁及嚴重程度的評估。②護士培訓記錄查詢：針對第3條審查標準，確認護士是否參與尿失禁相關知識的培訓。③訪談法和知識問卷：針對第3、4條審查標準，審查小組通過訪談患者和家屬，了解其是否獲得盆底肌訓練的教育，同時測試護士和患者尿失禁相關知識的掌握情況。制訂護士尿失禁知識問卷，共8道問答題，其中6道一般問答題每題10分，2道綜合問答題每題20分，每道問答題答對一個知識點得2分，答錯或漏答得0分，滿分為100分。制訂患者尿失禁知識問卷，共10個條目，每個條目回答是、否或者不清楚，答對得1分，答錯或不清楚得0分，滿分10分。④查檢表：針對第5條審查標準，制作盆底肌訓練查檢表，確認護士督促患者進行盆底肌訓練的執(zhí)行情況。

1．1．4 基線審查 2016年5月1日—6月15日，對復旦大學附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2個病房的40名護士和30例患者進行了基線審查，將所有的資料輸入JBI的PACES系統(tǒng)，并計算每條審查標準的執(zhí)行情況。

1．2 證據(jù)應用 2016年6月16日—7月15日，采用JBI的實踐變革（getting research into practice，GRIP）系統(tǒng)，確定存在的問題，分析障礙因素，尋求可利用資源，制定行動策略，將證據(jù)融入護理實踐中。影響證據(jù)應用的主要問題和行動策略包括以下幾方面。

1．2．1 護士缺乏科學的尿失禁評估工具 基線審查結果顯示，40名護士均沒有使用科學工具對女性腦卒中患者進行尿失禁的評估。行動策略：釆用國際尿控協(xié)會強烈推薦的尿失禁問卷表簡表（ICI-Q-SF）對女性腦卒中后尿失禁患者的發(fā)生和嚴重程度進行評估［9］。該量表 Cronbach’sα系數(shù)為0．92［10］，中文版尿失禁問卷簡表重測信度為 0．71～0．96［11］。

1．2．2 護士缺乏尿失禁的管理知識 基線審查中僅有3名護士接受過尿失禁相關知識培訓。行動策略：開展針對女性腦卒中后尿失禁患者的循證實踐培訓，包括2次PPT形式的集體授課及培訓后測試；編寫《女性腦卒中后尿失禁患者管理手冊（護士版）》口袋書，每位護士人手1冊；將女性腦卒中后尿失禁患者的評估和盆底肌訓練列入腦卒中患者的護理計劃中，并制定女性腦卒中后患者尿失禁管理流程。

1．2．3 患者缺乏改善尿失禁的有效方法 基線審查中，護士未給3例已經(jīng)確認的女性尿失禁患者提供盆底肌訓練教育，患者尿失禁知識問卷平均得分僅為3．33分。行動策略：由接受過培訓的護士對患者進行盆底肌訓練一對一教育，包括盆底肌訓練體位、盆底肌收縮方式、持續(xù)和間隔時間、訓練的頻率和注意事項等；在泌尿科醫(yī)師協(xié)助下編寫了《盆底肌訓練健康教育手冊（患者版）》，發(fā)放給患者和家屬學習使用。

1．2．4 患者進行盆底肌訓練的依從性差 基線審查中3例女性尿失禁患者均未進行盆底肌訓練。行動策略：制作盆底肌訓練查檢表，并置于患者床尾；住院期間護士督促患者進行盆底肌訓練，并將訓練情況記錄于表格上；出院后鼓勵患者及家屬共同參與盆底肌訓練，護士在出院1個月內(nèi)電話回訪2次。

1．3 證據(jù)應用后審查 2016年7月16日—9月15日，對40名護士和59例患者進行第2輪審查，所有的資料輸入JBI的PACES系統(tǒng)，并計算每條審查標準的執(zhí)行情況。

2 結果

2．1 證據(jù)應用后審查標準的執(zhí)行情況 證據(jù)應用后，第1、2、4條標準的執(zhí)行率由0．00%上升至100．00%，第3條標準的執(zhí)行率由7．50%上升至100．00%，第5條標準的依從率由0．00%上升至92．30%。

2．2 證據(jù)應用后護士和患者對尿失禁相關知識的掌握情況 證據(jù)應用后，護士尿失禁知識問卷的平均得分由38．18分上升至93．42分；患者尿失禁知識問卷得分由3．33分上升至7．64分。

2．3 患者尿失禁篩查情況及盆底肌訓練后尿失禁評分的變化 基線審查共篩查出3例尿失禁患者，但護士均未督促其進行盆底肌訓練。第2次審查共篩查出13例尿失禁患者，其中1例患者因繼發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)，無法繼續(xù)進行盆底肌訓練，最終12例患者由護士督促完成盆底肌訓練。采用ICI-Q-SF對這12例患者在入院時、出院時、出院后1個月進行尿失禁評分，得分分別為（7．50±3．37）、（6．33±2．90）、（4．08±2．84）分，出院后1個月尿失禁評分較入院時下降（P＜0．05），入院時與出院時、出院時與出院后1個月相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。

3 討論

3．1 基于循證的實踐方案提高了護士證據(jù)應用的執(zhí)行率 目前護士對腦卒中后尿失禁問題未引起足夠的重視和關注，對尿失禁知識普遍了解不深，很少主動詢問患者有無尿失禁，且較少通過自主閱讀專業(yè)期刊提升知識水平［12-13］?；€審查時，僅有7．5%的護士接受過尿失禁相關知識培訓，知識測試的平均得分為38．18分，大部分護士缺乏尿失禁專業(yè)相關知識，且未對女性腦卒中患者進行尿失禁及其嚴重程度的評估。故審查小組以腦卒中后尿失禁為切入點，制訂女性腦卒中后尿失禁患者的管理流程，通過集體授課及口袋參考書，為護士提供科學的工具，便于臨床實施評估和健康教育。護士在第2輪審查中，5條審查標準的執(zhí)行率均有大幅提高，護士和患者知識水平也得以提升，證實了基于循證的實踐方案有助于提升護士的專業(yè)知識水平，能使患者得到專業(yè)、科學、系統(tǒng)的照護。

3．2 基于循證的實踐方案能夠規(guī)范尿失禁患者的管理流程 盆底肌訓練能改善女性的尿失禁癥狀已得到了認可［14］，但護士對腦卒中后尿失禁患者的護理實踐不積極，缺乏針對性的康復訓練指導，僅在出現(xiàn)失禁性皮炎后才給予皮膚護理。審查小組運用循證的方式，建立女性腦卒中尿失禁患者的管理流程，將尿失禁篩查及其嚴重程度的評估整合到腦卒中患者的護理計劃中，形成常態(tài)化評估及規(guī)范流程；護士通過個體教育及發(fā)放書面資料等形式對患者進行盆底肌訓練的指導，便于患者掌握尿失禁相關知識；運用盆底肌訓練查檢表，鼓勵患者、家屬、護士共同參與，規(guī)范護士在尿失禁護理實踐中的行為，幫助患者培養(yǎng)堅持訓練的良好習慣。

3．3 基于循證的實踐方案在女性腦卒中后尿失禁患者中的應用展望 ①擴大樣本研究：第2輪審查后護士完成督促了12例尿失禁患者行盆底肌訓練，尿失禁評分有了一定的改善。但樣本量過少，統(tǒng)計結果具有一定的局限性。②院外盆底肌訓練追蹤：本次質(zhì)量審查中，盡管第1、2、3、4條標準的執(zhí)行率達到了100%，但依然存在一些問題。例如腦卒中患者平均住院天數(shù)為19 d［15］，護士住院期間督促患者進行盆底肌訓練的時間一般為7～10 d，周期較短，訓練行為難以被固化，出院后無法督促患者按時、按量進行訓練。因此，如何確保女性腦卒中后尿失禁患者在出院后仍能持續(xù)訓練，是下一輪質(zhì)量審查時需要解決的問題。③多學科團隊合作：今后需要納入康復科醫(yī)師，形成尿失禁多學科團隊合作，尋求更多的循證證據(jù)，制定不僅適合女性，也適用于男性腦卒中尿失禁患者的管理流程。

4 小結

本研究通過JBI的PACES工具，收集最佳證據(jù)，制定審查標準，應用臨床實踐變革，規(guī)范了護士在女性腦卒中尿失禁患者護理實踐中的行為，提高了護士和患者尿失禁相關知識水平，改善了護士對女性腦卒中尿失禁患者評估和管理能力，該循證實踐模式值得在臨床護理中推廣應用。