顏惠琴, 周寧波

(蘇州大學(xué)附屬太倉醫(yī)院 江蘇省太倉市第一人民醫(yī)院 婦科, 江蘇 蘇州, 215400)

產(chǎn)后出血(PPH)為產(chǎn)科常見并發(fā)癥，目前仍然是孕產(chǎn)婦死亡的首要的直接原因[1]。胎兒娩出后24 h 內(nèi)產(chǎn)婦出血量≥500 mL, 剖宮產(chǎn)失血量超過1 000 mL即可診斷為產(chǎn)后出血[2], 常見原因包括宮縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能障礙等。產(chǎn)后大出血的處理方法有應(yīng)用子宮收縮劑、按摩子宮及宮腔填塞紗條止血，嚴(yán)重者甚至需切除子宮。WHO在《產(chǎn)后出血預(yù)防和管理指南2013版》中指出，對于促宮縮藥物治療效果欠佳者，建議早期應(yīng)用宮內(nèi)水囊填塞和子宮動(dòng)脈栓塞，必要時(shí)予手術(shù)干預(yù)，以有效降低產(chǎn)后出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦病死率[3]。Bakri球囊宮腔填塞術(shù)是新興的產(chǎn)后出血的保守治療方法，該法操作簡單、止血快，在挽救產(chǎn)婦生命的同時(shí)還可保留其生育功能。本院自2014年應(yīng)用Bakri球囊宮腔填塞法治療宮縮乏力、前置胎盤及胎盤粘連等導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，通過對患者實(shí)施置入前后心理護(hù)理、置入后出血量的觀察、球囊引流管和留置尿管的護(hù)理及球囊拔出后的觀察及出院指導(dǎo)，取得了較好的效果，產(chǎn)后出血均得到控制，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014—2017年本院收治的20例產(chǎn)后出血患者作為研究對象，均使用Bakri球囊治療，其中初產(chǎn)婦7例、經(jīng)產(chǎn)婦13例; 陰道分娩6例，剖宮產(chǎn)14例; 年齡23～38歲，平均30.5歲; 孕周33+3～40+5周，平均38+2周; 孕次1～7次，產(chǎn)次1～3次; 出血量767～2 290 mL; 新生兒體質(zhì)量1 940～4 250 g, 平均3 098 g。所有患者無血液系統(tǒng)疾病，且在使用Bakri球囊前已常規(guī)按摩子宮、應(yīng)用催產(chǎn)素、卡孕栓或欣母沛等促宮縮藥物，出血未有效控制。

1.2 方法

1.2.1 Bakri球囊使用方法: ① 經(jīng)陰道放置。放置前，留置導(dǎo)尿管，排空膀胱，并監(jiān)測尿量，超聲檢查無胎盤殘留、產(chǎn)道裂傷或血管性出血。在超聲引導(dǎo)下，將Bakri球囊從陰道經(jīng)宮頸置到宮底部; 根據(jù)宮腔容量的大小，從開關(guān)閥注入400～500 mL無菌0.9%氯化鈉溶液，另一接口接上引流袋，以監(jiān)測止血效果，陰道后穹窿填置紗布，將球囊的導(dǎo)管固定于大腿內(nèi)側(cè)。② 剖宮產(chǎn)術(shù)中放置。從剖宮產(chǎn)切口將Bakri球囊放入宮腔，末端經(jīng)宮頸放入陰道，臺(tái)下助手從陰道牽拉出導(dǎo)管。縫合子宮后，再以如上方法注射生理鹽水。球囊填塞完畢后，均于腹部劃宮底標(biāo)記線，以利于觀察宮底高度。球囊放置后，避免按摩子宮或?qū)m底加壓，以防球囊脫落。填塞后使用縮宮素持續(xù)靜脈滴注24 h, 以維持有效宮縮，并使用抗生素24 h預(yù)防感染。

1.2.2 Bakri球囊取出時(shí)機(jī): 止血有效標(biāo)準(zhǔn)為陰道流血量<50 mL/h; 子宮收縮好、質(zhì)硬、出血逐漸減少或停止; 生命體征平穩(wěn)，尿量正常[4]。達(dá)到止血標(biāo)準(zhǔn)后，球囊繼續(xù)放置約24 h后取出。取出時(shí)保持縮宮素持續(xù)靜脈滴注，以每10 min放液100 mL的速度緩慢放出水囊內(nèi)液體，如放液過程中有明顯出血，陰道流血量>50 mL/h、子宮收縮不良或頑固性子宮收縮乏力質(zhì)軟、生命體征不平穩(wěn)等，應(yīng)重新充盈球囊，如無出血，繼續(xù)緩慢放液直至完全撤除球囊。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理

產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦大多會(huì)出現(xiàn)緊張、恐懼心理，加上球囊費(fèi)用較昂貴，患者和家屬易擔(dān)心疾病預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，在操作前后，護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)、安慰患者及其家屬，進(jìn)行有效溝通，做好解釋工作，詳細(xì)介紹產(chǎn)婦病情以及宮腔球囊壓迫止血的機(jī)制、意義和操作方法，取得產(chǎn)婦及家屬的理解與配合。

2.2 病情及止血效果觀察

2.2.1 病情觀察: 所有放置球囊的患者在產(chǎn)科重癥監(jiān)護(hù)室接受治療與觀察，由專人護(hù)理，每半小時(shí)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度。遵醫(yī)囑予縮宮素持續(xù)靜滴及輸血、擴(kuò)容、輸注凝血因子、預(yù)防感染等治療。

2.2.2 止血效果觀察: 密切觀察患者陰道流血量及宮腔引流量，球囊放置24 h內(nèi)特別是最初2 h, 子宮仍有活動(dòng)性出血的可能[5]。術(shù)后2 h內(nèi)，每15 min觀察1次宮腔球囊引流管引流液的量、顏色、性狀，每30 min觀察并記錄陰道出血情況、子宮底高度、子宮質(zhì)地。用記號(hào)筆在腹部標(biāo)記宮底高度，以便嚴(yán)密監(jiān)測，定期對比宮高變化情況。使用合適的護(hù)理墊，采用稱重法記錄陰道出血量。如30 min內(nèi)引流血性液體超過50 mL且顏色鮮紅，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。本研究中，有1例患者術(shù)后30 min內(nèi)引流量達(dá)到50 mL, 60 min內(nèi)引流量超過100 mL, 通過再次注水35 mL后，引流量逐漸減少，達(dá)到了加壓止血的目的。

2.3 球囊引流管和留置尿管的護(hù)理

囑患者取平臥位，將球囊柄固定在患者腿上，避免折疊、扭曲、受壓及過度牽拉，保持引流通暢。腹部觸診時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔，原則上嚴(yán)禁按壓宮底，以防球囊移位甚至脫落。每2 h協(xié)助患者在床上翻身活動(dòng)、變換體位，利用水的流動(dòng)性使宮腔各點(diǎn)壓力均勻，從而達(dá)到最佳壓迫止血效果[6]。本研究中，1例患者因胎盤粘連、子宮內(nèi)翻引起大出血，放置球囊前出血達(dá)2 200 mL, 球囊放置后壓迫并固定了回納后的子宮，放置后2 h出血量90 mL。嚴(yán)格床邊交接班，每班評估，觀察引流量和性狀。如果宮腔球囊引流管內(nèi)有凝固的血塊，引流速度變慢或停止，應(yīng)警惕堵管的發(fā)生。如發(fā)生堵管，護(hù)理人員應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生，并配合醫(yī)生用無菌生理鹽水對引流管進(jìn)行沖洗，確保引流管通暢。本研究20例患者中，有1例球囊引流管內(nèi)出現(xiàn)凝固血塊，匯報(bào)醫(yī)生進(jìn)行沖洗后，引流管引流恢復(fù)通暢。為防止導(dǎo)管源性感染，在置管期間每日進(jìn)行會(huì)陰護(hù)理2次，指導(dǎo)患者保持會(huì)陰清潔，密切觀察體溫變化、惡露性質(zhì)、顏色及氣味，并做好記錄。

2.4 球囊拔出后的觀察及出院指導(dǎo)

經(jīng)Bakri球囊保守治療的患者術(shù)后仍有可能發(fā)生晚期產(chǎn)后大出血，晚期產(chǎn)后大出血發(fā)生于產(chǎn)后24 h～6周，是由子宮收縮乏力、胎盤殘留等因素導(dǎo)致。因此，球囊取出后，醫(yī)護(hù)人員仍要做好相關(guān)的搶救準(zhǔn)備工作，如備好氧氣、搶救藥物等。密切觀察患者生命體征、子宮收縮、陰道出血情況，合理使用宮縮劑。出院時(shí)，指導(dǎo)患者正確評估產(chǎn)褥期陰道出血量，若出血量多于月經(jīng)量則應(yīng)及時(shí)就診。產(chǎn)后6周隨訪，20例患者無晚期產(chǎn)后岀血發(fā)生。

3 結(jié) 果

實(shí)施Bakri球囊宮腔置入止血結(jié)合精心護(hù)理措施后，患者出血量由置入前的人均942.7 mL下降至71.5 mL, 止血成功率100%。本組20例患者均無發(fā)熱、子宮內(nèi)膜炎、切口感染、子宮切口愈合不良以及子宮壞死等并發(fā)癥發(fā)生。產(chǎn)后6周隨訪，無晚期產(chǎn)后岀血發(fā)生。

4 討 論

Bakri球囊是目前唯一專門設(shè)計(jì)用于宮腔填塞治療產(chǎn)后出血的產(chǎn)品，國內(nèi)外已有大量研究表明其可快速有效地治療產(chǎn)后出血[7-8]。Bakri球囊為58 cm長的可膨脹的雙腔硅膠注水球囊，最大充水容積為800 mL, 推薦充水容積為小于500 mL, 其止血機(jī)制為: ① 通過注水使球囊膨脹，直接壓迫宮腔創(chuàng)面止血。② 球囊填塞宮腔會(huì)使其擴(kuò)張，刺激子宮肌層產(chǎn)生內(nèi)源性前列腺素分泌，引發(fā)子宮收縮，起到止血效果。③ 由于球囊具有可塑性，可改變形狀而充分填塞宮腔，壓迫胎盤剝離面而止血[9]。Bakri球囊不僅可壓迫宮壁止血，且其彈性不會(huì)影響子宮的正常收縮，引流管可將宮腔積血引出，避免因紗條填塞過緊干擾子宮收縮或過松而引起隱匿性出血[10-12]。

子宮填塞球囊治療產(chǎn)后出血是一種見效快、安全有效的治療方法，球囊置入前的心理護(hù)理可提升患者對這一技術(shù)的接受度及配合程度，將患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，專人專護(hù)，做好球囊引流管和留置尿管的護(hù)理，正確觀察出血量，能夠正確評估治療效果和產(chǎn)后出血量，降低子宮填塞球囊治療的失敗率及并發(fā)癥的發(fā)生率，是球囊止血成功的有效保證[13-15]。綜上所述, Bakri球囊護(hù)理作為一種新型產(chǎn)后出血的輔助護(hù)理方法，效果良好。