盛佩華，姚小紅

（復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院，上海 201508）

經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行冠狀動(dòng)脈造影和介入治療相對(duì)于經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，具有創(chuàng)傷小、局部包扎方便、無體位限制、患者痛苦少等優(yōu)點(diǎn)，也能降低血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［1］。因此，目前經(jīng)橈動(dòng)脈路徑已成為冠脈造影和介入的首選路徑。橈動(dòng)脈穿刺部位的止血效果直接關(guān)系到患者的術(shù)后恢復(fù)及住院時(shí)間［2］。目前普遍使用橈動(dòng)脈止血?dú)饽覍?duì)穿刺處進(jìn)行壓迫止血，國內(nèi)外有許多不同的減壓方案，但對(duì)于首次減壓時(shí)間尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究旨在探索適宜的首次減壓時(shí)間，在保證止血效果的前提下，減輕患者的不適感及手部腫脹程度，增強(qiáng)患者的舒適度?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象 于2015年6月—2016年6月，選擇復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院心內(nèi)科收治的經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)患者300例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：神志清楚；具有一定的語言表達(dá)和理解能力，能配合操作；橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好，Allen試驗(yàn)陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者橈動(dòng)脈解剖異常，Allen試驗(yàn)陰性；雙手腕區(qū)域局部皮膚感染；凝血功能障礙；采用其他止血器壓迫止血。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將300例患者隨機(jī)分為A、B、C 3組，每組各100例。A組患者中男71例，女29例；平均年齡（64．94±10．01）歲；血漿凝血酶原時(shí)間（11．27±2．38）s。B組患者中男 64例，女 36例；平均年齡（65．57±10．53）歲；血漿凝血酶原時(shí)間（11．30±1．36）s。C組患者中男 67例，女 33例；平均年齡（65．98±11．70）歲；血漿凝血酶原時(shí)間（11．19±0．81）s。三組患者的性別、年齡、血漿凝血酶原時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選對(duì)象均自愿參加研究，并簽署知情同意書。

1．2 方法

1．2．1 減壓操作方法 所有患者的介入治療操作由同一組手術(shù)團(tuán)隊(duì)按統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)完成，均應(yīng)用6F橈動(dòng)脈鞘，術(shù)后使用TR Band止血?dú)饽遥ㄈ毡綯erumo公司生產(chǎn)）。術(shù)后由操作者拔出鞘管2～3 cm，將止血?dú)饽仪蚰也糠种行牡木G色標(biāo)記對(duì)準(zhǔn)穿刺點(diǎn)，根據(jù)患者腕部粗細(xì)調(diào)節(jié)松緊，將透明的粘扣部分固定在手腕上。然后由操作者打開球囊部分的蓋子，用專用注射器通過導(dǎo)管注入13～15 mL的空氣使球囊膨脹，再拔出全部鞘管，并確定穿刺點(diǎn)是否出血。如穿刺點(diǎn)有出血，再向球囊注入2～3 mL的空氣，直到不再出血為止，但總的空氣量不應(yīng)超過18 mL。A組患者于術(shù)后壓迫2 h后開始減壓；B組患者于術(shù)后壓迫1．5 h后開始減壓；C組患者于術(shù)后壓迫1 h后開始減壓。三組首次均抽出空氣2 mL，之后每隔2小時(shí)減壓抽氣2 mL，共抽出空氣6 mL。期間如有出血，應(yīng)再注入少量空氣至止血，術(shù)后第2天予以完全解除壓迫。

1．2．2 觀察指標(biāo) ①止血成功率：未出現(xiàn)出血或局部血腫表示止血成功，有出血或局部血腫為止血失敗。②術(shù)側(cè)手指腫脹度：手指腫脹度以使用止血?dú)饽抑寡蟾魇种钢泄?jié)（大拇指為第2節(jié)）周徑之和表示，術(shù)前測量值為基準(zhǔn)值。首次減壓時(shí)各手指周徑之和減去基準(zhǔn)始值＜0．5 cm為無腫脹，0．5～1．5 cm為輕度腫脹，1．6～2．5 cm為中度腫脹，＞2．5 cm為重度腫脹，如 ＜2．5 cm但手掌出現(xiàn)明顯淤血也為重度腫脹。③舒適度：采用視覺模擬評(píng)分法［3］（visual analogue scale，VAS）于患者術(shù)后首次減壓時(shí)對(duì)穿刺處疼痛、術(shù)側(cè)肢體麻木及腫脹程度予以評(píng)價(jià)。VAS評(píng)價(jià)采用劃分為10個(gè)刻度的非米制標(biāo)尺，左側(cè)為“0”，表示沒有疼痛、麻木、腫脹感；右側(cè)為“10”，表示非常強(qiáng)烈、無法耐受的疼痛、麻木、腫脹感。

1．2．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 23．0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 三組患者止血成功率的比較 A組止血成功94例、失敗6例，B組止血成功93例、失敗7例，C組止血成功83例、失敗17例，三組患者止血成功率相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。其中A組與B組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），A組與C組、B組與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

2．2 三組患者術(shù)側(cè)手指腫脹程度的比較 A組術(shù)側(cè)手指無腫脹9例、輕度腫脹71例、中度腫脹19例、重度腫脹1例，B組術(shù)側(cè)手指無腫脹29例、輕度腫脹60例、中度腫脹10例、重度腫脹1例，C組術(shù)側(cè)手指無腫脹73例、輕度腫脹22例、中度腫脹5例、重度腫脹0例，三組患者術(shù)側(cè)手指腫脹程度相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。其中B組與C組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），A組與B組、A組與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

2．3 三組患者舒適度的比較 A、B、C三組舒適度得分分別為（6．58±1．64）、（4．97±1．40）、（3．03±0．92）分，三組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

3 討論

3．1 不同首次減壓時(shí)間對(duì)患者止血成功率的影響有研究發(fā)現(xiàn)，壓迫時(shí)間過短可能達(dá)不到止血效果，再次加壓止血反而會(huì)延長壓迫時(shí)間，加重患者的不適感［4］。因此，選擇合適的減壓時(shí)間尤其重要。目前，醫(yī)院常規(guī)采取術(shù)后2 h開始減壓，但因患者疼痛不耐受，多在術(shù)后1 h左右頻繁呼叫護(hù)士，增加了醫(yī)護(hù)人員的工作量。但本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2 h與術(shù)后1．5 h進(jìn)行首次減壓，兩者的止血成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），與賀雅男［5］的研究結(jié)果相似。術(shù)后1 h進(jìn)行首次減壓，其止血成功率低于術(shù)后2 h組和1．5 h組（P＜0．05），這與陳蓓蓓等［6］的研究結(jié)果不一致?？赡芘c患者凝血功能、手術(shù)者的操作手法及術(shù)中肝素用量的差異有關(guān)。另有研究表明，使用替羅非班等抗凝藥物的患者，發(fā)生橈動(dòng)脈出血、滲血性并發(fā)癥的幾率更高，應(yīng)適當(dāng)延長橈動(dòng)脈止血?dú)饽业膲浩葧r(shí)間［7］?？梢?，減壓時(shí)間也應(yīng)根據(jù)患者具體情況而定，盡可能實(shí)施個(gè)性化的減壓方案。

3．2 不同首次減壓時(shí)間對(duì)術(shù)側(cè)手指腫脹程度的影響

在穿刺處使用橈動(dòng)脈止血?dú)饽疫M(jìn)行壓迫時(shí)，可能會(huì)因時(shí)間長、局部靜脈回流不暢，導(dǎo)致患者手部出現(xiàn)不同程度的腫脹，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)指端發(fā)紺。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2 h進(jìn)行首次減壓，患者的術(shù)側(cè)手指腫脹發(fā)生率高于1．5 h組和 1 h組（P＜0．05），且中、重度腫脹發(fā)生率高。術(shù)后1．5 h與術(shù)后1 h首次減壓時(shí)間對(duì)手指腫脹程度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05），與任冬梅等［8］的研究結(jié)果不一致，這可能與每次減壓的間隔時(shí)間及抽氣量不同有關(guān)。術(shù)側(cè)手指腫脹程度與止血?dú)饽覊浩鹊乃删o度及加壓時(shí)間有關(guān)，給予局部壓迫時(shí)間太長或未及時(shí)減壓均可造成血液回流受阻。在護(hù)理過程中，應(yīng)告知患者適當(dāng)抬高術(shù)側(cè)肢體，術(shù)側(cè)手指進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，可有效改善局部的血液循環(huán)，改善手指腫脹程度。

3．3 不同首次減壓時(shí)間對(duì)患者舒適度的影響 患者手部腫脹、發(fā)紺、穿刺處疼痛均可導(dǎo)致不舒適感。此外，止血?dú)饽沂且环N塑料制品，壓迫橈動(dòng)脈的同時(shí)，其邊緣也會(huì)接觸甚至壓迫腕部皮膚，嚴(yán)重者可出現(xiàn)水泡，加重患者的不適感。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后首次減壓時(shí)間早，患者VAS得分低，其舒適度高（P＜0．05），與李梓香等［9］的研究結(jié)果相似。在觀察中還發(fā)現(xiàn)，有些肥胖患者因腕部較粗，橈動(dòng)脈止血?dú)饽页錃夂罂赡軐?dǎo)致壓迫過緊，止血?dú)饽疫吘壧幤つw易出現(xiàn)水泡。在護(hù)理中可以使用紗布?jí)|于止血?dú)饽疫吘壧幱枰员Ｗo(hù)局部皮膚；也可針對(duì)患者的特點(diǎn)，為肥胖患者提前減壓，提供個(gè)性化的減壓方案，以減輕肥胖患者在壓迫止血后的不適癥狀［10］。

4 小結(jié)

綜合考慮止血效果、手指腫脹度及患者舒適度，選擇在冠脈造影術(shù)后1．5 h進(jìn)行首次減壓，既可保證止血成功率，也可減輕術(shù)側(cè)手指腫脹程度，增加患者舒適度，值得臨床推廣。本研究的局限性在于僅探討首次減壓時(shí)間對(duì)患者的影響，而實(shí)際影響止血效果、腫脹度和患者舒適度的因素還包括兩次減壓的間隔時(shí)間、減壓的次數(shù)和拆除止血?dú)饽业臅r(shí)間，今后將進(jìn)一步控制這些混雜因素，探索最優(yōu)的減壓方案。