王 楓，倪雪萍，谷 茜，賈守梅，沈貽萍

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)（intra-hospital transport，IHT）是指患者在住院期間，在該醫(yī)療單位的不同醫(yī)療區(qū)域之間進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，是一項(xiàng)不可避免的重要措施［1］。醫(yī)療不良事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，發(fā)生的任何可能影響患者診療結(jié)果、增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)、可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件［2］。院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)常見不良事件有輸液管道脫落或堵塞、供氧中斷、窒息或呼吸困難、墜床、血壓驟降、休克、心律失常、腦疝、心搏驟停等［3］。因此，危重癥患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全是護(hù)理人員工作中必須重視的一個(gè)環(huán)節(jié)。此項(xiàng)基于循證為基礎(chǔ)的ICU患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程的實(shí)踐可作為對當(dāng)前院內(nèi)已有制度的補(bǔ)充和優(yōu)化。

1 方法

本研究分為證據(jù)應(yīng)用前的基線質(zhì)量審查、證據(jù)應(yīng)用和證據(jù)應(yīng)用后的質(zhì)量審查3個(gè)階段。

1．1 基線審查

1．1．1 確定審查問題 按照循證的PICO原則提出審查問題，P：ICU需要轉(zhuǎn)運(yùn)的患者；I：優(yōu)化原有轉(zhuǎn)運(yùn)流程，對轉(zhuǎn)運(yùn)中的患者進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)前、轉(zhuǎn)運(yùn)中、轉(zhuǎn)運(yùn)后的評估，對于轉(zhuǎn)運(yùn)交接進(jìn)行質(zhì)量控制，建立轉(zhuǎn)運(yùn)核查表；C：現(xiàn)有的轉(zhuǎn)運(yùn)流程及其執(zhí)行情況；O：轉(zhuǎn)運(yùn)過程中各類意外事件的發(fā)生率及形成ICU患者的綠色轉(zhuǎn)運(yùn)通道。

1．1．2 建立審查小組 本此審查小組由3名醫(yī)師、24名護(hù)士、4名后勤保障部門人員、2名質(zhì)量控制部門人員組成，由ICU護(hù)士長擔(dān)任組長。

1．1．3 構(gòu)建審查標(biāo)準(zhǔn) 按照 PICO在 Cochrane、Ovid-JBI、National Guideline Clearinghouse進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，并依據(jù)“證據(jù)的5S模型金字塔模式”中的證據(jù)等級予以評價(jià)，最終納入2篇證據(jù)總結(jié)［5-6］。由4位臨床護(hù)理專家根據(jù)JBI證據(jù)分級方法，從證據(jù)的可行性、有效性、適宜性和臨床意義4個(gè)方面予以評估，最終將證據(jù)匯總?cè)缦拢孩籴t(yī)院應(yīng)該有明確、合適的制度來保證院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的安全實(shí)施（Ⅳ級）［6］。轉(zhuǎn)運(yùn)計(jì)劃應(yīng)由一個(gè)多學(xué)科小組開發(fā)，并應(yīng)定期使用一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)量改進(jìn)過程進(jìn)行評估和改進(jìn)（B級）［5］。②使用專業(yè)轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)能有效減少不良事件的發(fā)生，專業(yè)轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)至少包含兩人，初級重癥護(hù)士及另一個(gè)醫(yī)護(hù)人員（呼吸治療師、醫(yī)師或護(hù)理人員）（4B級）［6］。③推薦使用核查記錄工具來記錄動態(tài)信息［6］（A級）。④監(jiān)測和記錄患者的病情，在轉(zhuǎn)移后確?；颊叩牟∏楹椭委熌艹浞?、準(zhǔn)確地交接給接收病區(qū)（Ⅲ級）［6］。⑤轉(zhuǎn)運(yùn)過程中患者病史的概述、轉(zhuǎn)移原因、醫(yī)療診斷、認(rèn)知功能、藥物治療清單、過敏情況、生命體征、呼吸功能和安全性等問題需要納入考慮范圍（B級）［6］。在以上證據(jù)的基礎(chǔ)上，審查小組最后制定了6條審查指標(biāo)：①構(gòu)建以證據(jù)為基礎(chǔ)的轉(zhuǎn)運(yùn)流程，并能按照該流程落實(shí)各項(xiàng)措施；②轉(zhuǎn)運(yùn)人數(shù)、角色職責(zé)安排需在轉(zhuǎn)運(yùn)前確定；③建立轉(zhuǎn)運(yùn)評估核查表，可對病情進(jìn)行評級；④參與轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)護(hù)人員掌握患者病情，并將用物準(zhǔn)備齊全；⑤轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備使用正確，處置到位；⑥提高護(hù)士在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中處置各種不良事件的能力。

1．1．4 選擇審查場所 選擇上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房開展本質(zhì)量審查項(xiàng)目。該重癥監(jiān)護(hù)病房共12張床位，24名護(hù)士，均為注冊護(hù)士；大專學(xué)歷13名，本科學(xué)歷11名；護(hù)士13名，護(hù)師10名，副主任護(hù)師1名。每日的危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)量平均為1～2人次，以往的轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)范參照醫(yī)院的《各類患者轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)范》落實(shí)。

1．1．5 確定資料收集方法 ①專家咨詢：組織多學(xué)科專家會議兩次，構(gòu)建以證據(jù)為基礎(chǔ)的轉(zhuǎn)運(yùn)流程；②問卷調(diào)查及現(xiàn)場察看：通過問卷調(diào)查了解ICU護(hù)士危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)場察看參與轉(zhuǎn)運(yùn)的人數(shù)、角色安排；③現(xiàn)場跟蹤：跟蹤醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)運(yùn)核查工具記錄現(xiàn)況；④現(xiàn)場觀察：觀察醫(yī)護(hù)人員對患者病情的了解程度及轉(zhuǎn)運(yùn)用物的準(zhǔn)備情況，設(shè)備使用及應(yīng)對不良事件的處理能力。

1．1．6 基線審查 于2016年4月28日—2016年7月6日，對24名護(hù)士和35例轉(zhuǎn)運(yùn)患者進(jìn)行基線審查。審查時(shí)間為3個(gè)月，并由質(zhì)控人員現(xiàn)場觀察完成。

1．2 證據(jù)的臨床應(yīng)用 審查團(tuán)隊(duì)根據(jù)基線審查結(jié)果，明確目前存在的主要問題，并分析相關(guān)原因和障礙因素，尋求可利用的資源如政策支持、培訓(xùn)資源等，并將證據(jù)融入臨床實(shí)踐中。以下是針對6個(gè)阻礙因素采取的策略。

1．2．1 缺乏以證據(jù)為基礎(chǔ)的轉(zhuǎn)運(yùn)流程 采取的策略：①問卷調(diào)研護(hù)士對轉(zhuǎn)運(yùn)流程修訂的需求；②組織多學(xué)科討論，構(gòu)建以證據(jù)為基礎(chǔ)的新的轉(zhuǎn)運(yùn)流程并學(xué)習(xí)。

1．2．2 ICU患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)人員職責(zé)不清 采取的策略：①完善相應(yīng)職責(zé)范圍；②轉(zhuǎn)運(yùn)核查內(nèi)容列入核查表單，包括轉(zhuǎn)運(yùn)前的物資、環(huán)境及患者、醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備，轉(zhuǎn)運(yùn)中的角色分工及監(jiān)測內(nèi)容，轉(zhuǎn)運(yùn)后的患者安置、物資還原等。

1．2．3 沒有可參照的轉(zhuǎn)運(yùn)核查工具 采取的策略：①建立轉(zhuǎn)運(yùn)核查表；②在培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制重點(diǎn)；③聯(lián)合醫(yī)師、后勤人員進(jìn)行情景模擬訓(xùn)練。

1．2．4 對患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)病情變化的掌控被動 采取的策略：①轉(zhuǎn)運(yùn)核查表的提示內(nèi)容具體化，不同階段的核查重點(diǎn)具體標(biāo)注；②督查轉(zhuǎn)運(yùn)過程落實(shí)規(guī)范情況并指正；③對于轉(zhuǎn)運(yùn)過程中可能出現(xiàn)的不良事件制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。

1．2．5 轉(zhuǎn)運(yùn)過程中呼吸輔助設(shè)備的使用、故障處理不熟練 采取的策略：①對ICU護(hù)士進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備的培訓(xùn)，定期組織考核；②應(yīng)急預(yù)案演練；③明確呼吸機(jī)治療師在機(jī)械通氣患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的作用。

1．2．6 工作人員對院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)整個(gè)環(huán)節(jié)不熟練 采取的策略為：①組織學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)運(yùn)核查流程；②通過培訓(xùn)演練熟知轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)的重要性和意義。

1．3 證據(jù)應(yīng)用后的質(zhì)量審查 于2016年7月7日—9月23日，對72例院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的患者和24名病房護(hù)士，使用與基線審查同樣的方法進(jìn)行證據(jù)應(yīng)用后的質(zhì)量審查，并計(jì)算每條審查的執(zhí)行情況。

2 結(jié)果

2．1 6項(xiàng)審查指標(biāo)的執(zhí)行情況 審查指標(biāo)1、2、3的執(zhí)行率由0上升至100%。審核指標(biāo)4的執(zhí)行率由94．30%上升至 98．18%，審查指標(biāo) 5的執(zhí)行率由88．57%上升至100．00%。審查指標(biāo)6的執(zhí)行率由0．00%上升至14．29%。

2．2 證據(jù)應(yīng)用前后危重癥評分和留置導(dǎo)管的情況證據(jù)應(yīng)用前，患者APACHEⅡ評分平均為（13．80±5．22）分，留置導(dǎo)管數(shù)為（4．94±1．83）根；證據(jù)應(yīng)用后，患者 APACHEⅡ評分平均為（12．89±3．88）分，留置導(dǎo)管數(shù)為（4．36±2．11）根，證據(jù)應(yīng)用前后不良事件發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（APACHEⅡ評分比較 t＝1．019，P＝0．3105；留置導(dǎo)管數(shù)比較 t＝1．394，P＝0．1662）。

2．3 證據(jù)應(yīng)用前后不良事件發(fā)生的情況 證據(jù)應(yīng)用前共發(fā)生不良事件8例（22．86%），其中儀器設(shè)備因素3例、病情因素5例；證據(jù)應(yīng)用后共發(fā)生不良事件1例（1．39%），為儀器設(shè)備因素，證據(jù)應(yīng)用前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值 ＝14．090，P＝0．001）。

3 討論

3．1 優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)流程可以為危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)提供保障此次基于循證基礎(chǔ)的轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)踐對象，其危重癥評分基本集中在10～20分之間，此類患者身上留置導(dǎo)管較多、病情復(fù)雜多變、病死率高，其醫(yī)療安全隱患的發(fā)生率也高。研究結(jié)果顯示，在優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)流程后，不良事件的發(fā)生率，從原來的22．86%下降至1．39%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。由此可見，明確的轉(zhuǎn)運(yùn)流程、細(xì)化的轉(zhuǎn)運(yùn)核查表、有效的團(tuán)隊(duì)協(xié)作是保障危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)的基礎(chǔ)。

3．2 質(zhì)量審查可以促進(jìn)證據(jù)向臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化 黃回等［7］相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道中提到，支持現(xiàn)有的較多護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)仍舊是基于臨床經(jīng)驗(yàn)來制定的，而這些不是基于最佳證據(jù)的臨床決策，可能會帶來護(hù)理實(shí)踐的變異性，導(dǎo)致護(hù)理實(shí)踐效率低下、效果欠佳。而本研究則通過循證證據(jù)的確立，進(jìn)行現(xiàn)場質(zhì)量審查，優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)流程，整個(gè)過程體現(xiàn)出以下改變：① ICU危重患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)流程不再由護(hù)理部或醫(yī)師團(tuán)隊(duì)單獨(dú)執(zhí)行，而是轉(zhuǎn)變?yōu)橛啥鄬W(xué)科協(xié)作參與，不良事件的發(fā)生率下降充分體現(xiàn)出多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的優(yōu)勢。②多團(tuán)隊(duì)協(xié)作，在轉(zhuǎn)運(yùn)參與人數(shù)、角色安排、輕重篩查等方面達(dá)成了共識。③設(shè)計(jì)并建立了《轉(zhuǎn)運(yùn)患者評估核查表》，開展多部門協(xié)作演練與培訓(xùn)，使護(hù)士在轉(zhuǎn)運(yùn)前、轉(zhuǎn)運(yùn)中、轉(zhuǎn)運(yùn)后能全程、動態(tài)、全面地監(jiān)護(hù)危重患者的病情，做到用物準(zhǔn)備齊全、設(shè)備使用正確熟練、應(yīng)急處置到位。④護(hù)士在實(shí)際轉(zhuǎn)運(yùn)過程中會主動依據(jù)核查表來檢查工作，與醫(yī)師、后勤等工作人員在整個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)流程中的銜接更加順暢。⑤角色分工明確，高?；颊叩霓D(zhuǎn)運(yùn)由能級高的護(hù)士負(fù)責(zé)，對于存在的風(fēng)險(xiǎn)能夠做出及時(shí)的判斷和處理。

3．3 質(zhì)量審查是一個(gè)持續(xù)的過程 循證護(hù)理是一個(gè)動態(tài)發(fā)展的過程，須在實(shí)施后評價(jià)證據(jù)應(yīng)用后的效果，效果評價(jià)的反饋有助于護(hù)理質(zhì)量的提高［8］。在5條證據(jù)中，考慮到多學(xué)科的協(xié)作，用PDCA的方法來改進(jìn)流程，通過培訓(xùn)、情景模擬等，提高醫(yī)護(hù)人員對于危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)的安全意識，保證患者的安全。本研究時(shí)間有限、推進(jìn)的護(hù)理單元局限，在下一階段的工作中將該轉(zhuǎn)運(yùn)核查表和流程運(yùn)用到更多的護(hù)理單元中。