周 贇，張 莉，周 易，江 會(huì)

（同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院，上海 201204）

妊娠合并宮頸癌是指孕期、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)的宮頸癌，是妊娠期最常見的婦科惡性腫瘤［1］。隨著宮頸癌發(fā)病的年輕化、女性婚育的大齡化，妊娠合并宮頸癌的患者也相對(duì)增多。妊娠期合并宮頸癌患者分娩時(shí)機(jī)的選擇均相當(dāng)棘手，尤其是孕中晚期，在治療母體腫瘤的同時(shí)，又要最大限度地提高胎兒的成活率，滿足患者的生育渴望。同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院于2017年3—7月收治2例孕中晚期合并宮頸癌的患者（Ⅱa2期、Ⅰb2期），在實(shí)施新輔助化療控制腫瘤的同時(shí)積極保胎，分別于孕32周和33周行剖宮產(chǎn)術(shù)+宮頸癌根治術(shù)，術(shù)后母嬰平安，最終康復(fù)出院?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1．1 病例1 患者29歲，G1P0，于孕25周時(shí)因陰道出血1小時(shí)，急診以“胎膜早破，先兆臨產(chǎn)待查”收入產(chǎn)科病房?；颊呷朐汉蠼?jīng)薄層液基細(xì)胞學(xué)檢測（thinprep cytologic test，TCT）提示高度鱗狀上皮內(nèi)病變，病理活檢示宮頸浸潤性鱗狀細(xì)胞癌。MRI示子宮頸部可見軟組織樣異常病灶影，位于宮頸管前方，大小約52 mm×63 mm×37mm，可疑累及穹窿及陰道前壁，腫塊凸向陰道內(nèi)，未超過1／3。于2017年4月18日擬“妊娠合并宮頸浸潤性鱗狀細(xì)胞癌IIa2期”轉(zhuǎn)入婦科行靜脈化療?；熀?周復(fù)查盆腔MRI示宮頸病灶較前縮小。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診、征求患者及家屬意愿及排除手術(shù)禁忌后，于2017年5月17日行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+廣泛全子宮切除術(shù)+雙輸卵管切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+雙側(cè)卵巢移位術(shù)+膀胱鏡下右側(cè)輸尿管支架置入術(shù)，術(shù)中失血約 1 000 mL。術(shù)中娩一男嬰，體重2 065 g，Apgar評(píng)分10分?；颊哂谛g(shù)后14 d拔除導(dǎo)尿管正常解尿，遂予以出院?；颊哂诔鲈?個(gè)月后來院予右側(cè)輸尿管支架取出術(shù)，手術(shù)順利。

1．2 病例2 患者40歲，G3P1，患者自孕3月開始出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血加重伴流液，于2017年6月6日擬“孕29+3周，Ⅰb2宮頸癌，妊娠期糖尿病”收入院。6月9日起行靜脈化療方案，化療3周復(fù)查盆腔增強(qiáng)MRI，示宮頸包塊大小較前縮小不明顯。經(jīng)專家討論、征求患者及家屬意愿、排除手術(shù)禁忌，于2017年7月6行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+廣泛全子宮切除術(shù)+雙附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中失血1 600 mL。術(shù)中娩一女嬰，體重2 120 g，Apgar評(píng)分10分。術(shù)后14 d予以拔除導(dǎo)尿管后排尿困難，予重置導(dǎo)尿?；颊邘?dǎo)尿管出院，2周后門診拔除尿管，解尿暢。

2 護(hù)理

2．1 妊娠合并宮頸癌患者圍手術(shù)期的心理護(hù)理

2．1．1 妊娠合并宮頸癌患者術(shù)前心理護(hù)理 病例1是產(chǎn)檢中無意發(fā)現(xiàn)腫瘤并最后確診的；病例2在外院就診時(shí)被建議終止妊娠，為了爭取生育機(jī)會(huì)來醫(yī)院治療。2名患者均缺乏宮頸癌相關(guān)知識(shí)，手術(shù)涉及生殖器官的摘除，而患者保胎欲望又強(qiáng)烈，擔(dān)心疾病、手術(shù)、治療對(duì)胎兒發(fā)育不利，表現(xiàn)出恐懼、焦慮、緊張、抑郁等不良情緒。有分析發(fā)現(xiàn)，實(shí)施心理干預(yù)，可有效改善宮頸癌患者焦慮、抑郁狀態(tài)［2］。護(hù)理人員應(yīng)與患者建立良好的互動(dòng)關(guān)系，日常多交流、多傾聽，關(guān)注其情緒變化，取得共情；主動(dòng)與患者及家屬講解治療方案、疾病的預(yù)后，使其有心理準(zhǔn)備迎接致殘性手術(shù)；教會(huì)患者采用放松技術(shù)、發(fā)揮自我效能、積極展望、音樂療法、冥想等來應(yīng)對(duì)應(yīng)激［3］；充分調(diào)動(dòng)一切積極因素，避免刺激性話題，堅(jiān)定患者戰(zhàn)勝疾病的信心。2例患者年齡、生育經(jīng)歷有較大差別，溝通時(shí)充分考慮其不同的心理訴求。病例1為首次妊娠、新婚，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者丈夫的心理訴求，與其多溝通，使其正確面對(duì)妻子的特殊狀況，加倍關(guān)心、體貼妻子。

2．1．2 妊娠合并宮頸癌患者術(shù)前行化療的心理護(hù)理有研究顯示，Ib1及腫瘤直徑＞2 cm患者，單純保守治療至胎兒成熟會(huì)導(dǎo)致不良后果［4］。新輔助化療是目前既保留妊娠又防止腫瘤進(jìn)一步擴(kuò)散的唯一可行方案。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，新輔助化療的作用主要是在期待胎兒成熟的過程中穩(wěn)定及控制腫瘤進(jìn)展［5-6］?；熐?，護(hù)理人員關(guān)注患者面對(duì)化療的矛盾心情，告知化療方案，對(duì)化療中可能產(chǎn)生的伴隨癥狀和反應(yīng)予以講解，解除患者的顧慮。尤其病例1為首次妊娠，對(duì)此顧慮尤為突出?；煏r(shí)有意識(shí)地與患者談心，進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)分散注意力，減輕其緊張情緒；化療后關(guān)心其不適主訴。

2．1．3 妊娠合并宮頸癌患者術(shù)后心理護(hù)理 產(chǎn)后由于母嬰分離，患者通常會(huì)存在擔(dān)心、焦慮和抑郁［7］。同時(shí)，角色的改變、擔(dān)心術(shù)后疾病復(fù)發(fā)無法照顧孩子、對(duì)性生活的恐懼，都會(huì)給患者帶來很多不良的情緒。2

例患者在術(shù)后第1日均有情緒低落、不言語等表現(xiàn)。醫(yī)護(hù)人員及時(shí)向患者告知新生兒的情況，如體重、健康情況等；向患者表示祝賀，營造歡快的氣氛，鼓勵(lì)其勇敢承擔(dān)起母親的責(zé)任，積極提供母嬰接觸的機(jī)會(huì)。

2．2 孕期新輔助化療的護(hù)理 國內(nèi)外研究顯示，孕中晚期宮頸癌應(yīng)用鉑類化療藥是安全有效的，且單藥或聯(lián)合紫杉醇可有效延長孕齡、穩(wěn)定腫瘤，延緩其進(jìn)展和擴(kuò)散，提高生存率［6，8］。2例病例均在術(shù)前行單次靜脈新輔助化療，化療進(jìn)程順利。新輔助化療期間護(hù)理重點(diǎn)應(yīng)是化療相關(guān)副作用的觀察和處理。惡心、嘔吐是順鉑的顯著副反應(yīng)之一。劇烈的嘔吐可引起宮縮，易導(dǎo)致早產(chǎn)，加強(qiáng)胃腸道反應(yīng)的監(jiān)護(hù)是此類患者尤其需要關(guān)注的重點(diǎn)。2例患者化療期間均有惡心、嘔吐不適，經(jīng)合理應(yīng)用止吐藥、監(jiān)測電解質(zhì)、補(bǔ)充液體等處理后均得到控制。順鉑可引發(fā)出血性膀胱炎，化療期間應(yīng)囑患者多飲水，應(yīng)用的3 d內(nèi)應(yīng)充分水化、維持合理尿量。紫杉醇類藥物可引起過敏性休克、骨髓抑制，化療用藥期間需嚴(yán)密監(jiān)測血象。2例患者在化療后均出現(xiàn)脫發(fā)，告知患者脫發(fā)是暫時(shí)的、停藥后會(huì)再生，建議其在化療期間剃頭或選擇合適的假發(fā)、帽子等，幫助患者維護(hù)自我形象。

2．3 術(shù)前護(hù)理

2．3．1 2例患者均住院進(jìn)行母嬰監(jiān)護(hù)，保證孕期安全。孕28周起每日測2次胎心、測血壓，每周測體重，B超監(jiān)測胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育情況。指導(dǎo)孕婦左側(cè)臥位，自行數(shù)胎動(dòng)。產(chǎn)檢時(shí)觀察陰道出血及宮縮情況，陰道排液者予以外墊消毒巾，保持外陰清潔；觀察排液的量及性質(zhì)，特別注意陰道排液與胎膜早破排液鑒別區(qū)分。2例患者在孕期化療期間宮縮正常、胎動(dòng)良好，無胎膜早破及感染發(fā)生。

2．3．2 妊娠期血糖控制 病例2伴有妊娠期糖尿病，住院期間內(nèi)分泌、產(chǎn)科、婦科醫(yī)師及營養(yǎng)師聯(lián)合制定控制血糖方案。嚴(yán)格監(jiān)測血糖，遵醫(yī)囑正確注射胰島素；指導(dǎo)患者控制飲食量，進(jìn)行適度的運(yùn)動(dòng)，提供個(gè)體化指導(dǎo)。日常備甜食，防止低血糖的發(fā)生。該患者在住院期間血糖控制滿意，無并發(fā)癥發(fā)生。

2．3．3 術(shù)前準(zhǔn)備 遵醫(yī)囑做好各項(xiàng)術(shù)前常規(guī)護(hù)理，該2例患者需要特別注意的是術(shù)前不予常規(guī)宮頸消毒、沖洗；術(shù)前腸道準(zhǔn)備采用口服灌腸劑，指導(dǎo)孕婦飲用口服灌腸劑時(shí)切忌過猛、過快，宜勻速服用。Leah等［9］比較發(fā)現(xiàn)，妊娠期宮頸癌的患者術(shù)中失血量比非妊娠期宮頸癌患者更多。因此，該2例患者在術(shù)前均備6個(gè)單位血。

2．4 術(shù)后護(hù)理

2．4．1 術(shù)后出血及感染預(yù)防 可能與妊娠期子宮血供豐富有關(guān)［9］，2例患者術(shù)中失血均在1 000 mL及以上，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，心電監(jiān)護(hù)24 h，動(dòng)態(tài)觀察內(nèi)出血跡象。2例患者均在術(shù)后第3天順利拔除腹腔引流管。術(shù)后感染預(yù)防的重點(diǎn)在于糾正患者產(chǎn)后不開窗通風(fēng)的傳統(tǒng)思想，保持空氣流通，協(xié)助患者做好個(gè)人衛(wèi)生，保證足夠的液體攝入，攝入全面的營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

2．4．2 下肢深靜脈血栓的預(yù)防護(hù)理 因患者保胎臥床、活動(dòng)較少，孕期血容量增加、靜脈血流滯緩、血黏度增加，婦科惡性腫瘤、盆腔大手術(shù)等高危因素，需積極預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。術(shù)后鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，手術(shù)當(dāng)天在床上活動(dòng)，配合使用間歇式抗血栓泵；術(shù)后第一日穿抗血栓襪，幫助患者床邊活動(dòng)，并按摩足底。重點(diǎn)觀察患者雙下肢有無腫脹、皮溫變化，監(jiān)測出凝血指標(biāo)，遵醫(yī)囑使用低分子肝素抗凝。2例患者在住院期間均未發(fā)生下肢深靜脈血栓。

2．4．3 產(chǎn)后母嬰護(hù)理 與患者探討選擇何種喂養(yǎng)方式，尊重其選擇。2例患者均選擇人工喂養(yǎng)，遵醫(yī)囑予以溴隱亭口服回奶。指導(dǎo)患者回奶期間控制每日總?cè)胨吭? 000 mL以內(nèi)，防止乳腺炎的發(fā)生。病區(qū)保持與新生兒室的密切聯(lián)系，及時(shí)獲得并告知嬰兒的各種訊息，安撫母親的焦慮情緒。鼓勵(lì)父母參與到早產(chǎn)兒的護(hù)理中去，術(shù)后患者病情穩(wěn)定、體力恢復(fù)后，積極鼓勵(lì)母嬰接觸。2例患者均在術(shù)后第3日起每日探視早產(chǎn)兒，與其早期接觸。需要時(shí)提供袋鼠式母親照護(hù)［10］，以促進(jìn)與新生兒形式密切關(guān)系。

2．5 出院指導(dǎo) 患者住院期間經(jīng)歷保胎、化療、分娩、手術(shù)、出院后放療等，患者的出院指導(dǎo)需從多方面考慮，幫助其調(diào)整自我、評(píng)價(jià)自我能力。囑患者注意休息，避免重體力勞動(dòng)，半年內(nèi)避免久坐、久站和久蹲；禁止盆浴、性生活3個(gè)月，以保證陰道傷口愈合；指導(dǎo)患者合理飲食、均衡營養(yǎng)，以增加機(jī)體抗病能力。同時(shí)指導(dǎo)患者于產(chǎn)后42 d進(jìn)行產(chǎn)科復(fù)診，嬰兒定期體檢及進(jìn)行預(yù)防接種；告知患者需終身定期隨訪［11］，隨訪時(shí)間為術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，每3個(gè)月隨訪1次至2年，2年后每6個(gè)月隨訪1次至5年等。需要特別注意的是宮頸癌根治術(shù)可能會(huì)影響到支配膀胱的神經(jīng)組織，致使膀胱收縮不良，影響排尿。研究表明，宮頸癌術(shù)后尿潴留發(fā)生率高達(dá)28．9%［12］?；颊甙螂坠δ芑謴?fù)需要較長的時(shí)間，術(shù)后需留置導(dǎo)尿管14 d。教會(huì)患者自我觀察與自我護(hù)理尤為重要。病例2患者帶導(dǎo)尿管出院，需重點(diǎn)預(yù)防感染、保持外陰清潔；指導(dǎo)患者每日計(jì)劃性多飲水，忌一次性飲水過多；注意定時(shí)排尿，保持尿量在2 000 mL以上。如有解尿不暢、尿色紅、混濁、腰痛不適、發(fā)熱、等癥狀需及時(shí)就診。此外，病例2合并妊娠期糖尿病，囑患者出院后于內(nèi)分泌科重新確診，注意定期復(fù)查血糖。

3 體會(huì)

妊娠合并宮頸癌因需兼顧疾病治愈和患者生育的渴望，是臨床工作的難題之一［13］。護(hù)理方面應(yīng)充分考慮患者個(gè)體化的身心護(hù)理需求，并提供必要的康復(fù)支持。2例患者的住院時(shí)間長，經(jīng)歷化療、保胎、手術(shù)、產(chǎn)后母嬰分離，心理變化多樣且復(fù)雜，是護(hù)理工作中的重點(diǎn)。而孕期化療易發(fā)生早產(chǎn)、低體重兒，做好嚴(yán)密的胎兒監(jiān)護(hù)至關(guān)重要。同時(shí)，化療后的不良反應(yīng)也需嚴(yán)密監(jiān)測。對(duì)妊娠期宮頸癌患者提供多學(xué)科合作救治，個(gè)體化的圍手術(shù)期、圍產(chǎn)期人文關(guān)懷護(hù)理，積極調(diào)整及制訂相應(yīng)的護(hù)理方案，保障了母嬰平安。目前2例患者身體狀況良好，均已完成門診放療，嬰兒體格檢查達(dá)標(biāo)，對(duì)母嬰的遠(yuǎn)期隨訪需進(jìn)一步關(guān)注。