張 勤, 謝 萍, 顧志娥, 黃文諾, 胡林婕, 耿素萍, 蔡明玉

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 介入手術(shù)室, 江蘇 揚州, 225001)

頸內(nèi)動脈眼動脈段動脈瘤占顱內(nèi)動脈瘤的0.47%～9.26%[1-2]。由于該部位動脈瘤特殊的解剖位置及瘤體形態(tài)，外科手術(shù)操作空間狹小，視野受限，開顱手術(shù)治療風(fēng)險較大[3]。近年來，采用傳統(tǒng)外科手術(shù)和腔內(nèi)技術(shù)的結(jié)合已成為眼動脈段動脈瘤治療首選方法。復(fù)合手術(shù)室是指將數(shù)字減影血管造影(DSA)系統(tǒng)直接安裝在手術(shù)室中，可同時進行外科手術(shù)、血管介入治療和影像學(xué)檢查[4]。本院2016年10月收治1例眼動脈段動脈瘤破裂患者，行3D-DSA及球囊輔助開顱動脈瘤夾閉術(shù)，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者女性, 46歲，主因突發(fā)頭暈頭痛伴惡心嘔吐半天，于2016年10月27日入院。頭顱CT: 蛛網(wǎng)膜下腔出血。頭顱CTA: 左側(cè)頸內(nèi)動脈終段管壁見結(jié)節(jié)樣突起，考慮眼動脈瘤; 左側(cè)大腦前動脈A1段發(fā)育不良，左側(cè)大腦前動脈管腔纖細; 左側(cè)椎動脈遠段部分管腔未見顯示; 蛛網(wǎng)膜下腔出血。急診遂以“蛛網(wǎng)膜下腔出血”收住院。

1.2 手術(shù)方式與結(jié)果

全麻下取手術(shù)體位，頭抬高15 °, 后傾，右偏30 °。消毒鋪單，采用改良Seldinger方法穿刺右股動脈中置入5F鞘(日本泰爾茂)。頭部常規(guī)消毒鋪無菌巾，左側(cè)額顳頭皮切口，長約16 cm, 依次切開頭皮各層及顳肌，肌皮瓣翻向顱底，顱骨鉆1個骨孔，用銑刀開骨窗約4 cm×5 cm。四周懸吊硬膜。磨除蝶骨棘。將DSA機器移入術(shù)區(qū)，將5F造影導(dǎo)管(日本泰爾茂)分別送入雙側(cè)頸內(nèi)動脈及左側(cè)椎動脈，造影見左側(cè)眼動脈段動脈瘤，大小約4.5 mm×3.5 mm, 頸寬3.5 mm, 瘤頂指向前上。將6F指引導(dǎo)管送入左側(cè)頸內(nèi)動脈，將4 mm×7 mm Hyperform球囊導(dǎo)管(美國EV3)置入左側(cè)頸內(nèi)動脈，充盈約0.3 mL造影劑，球囊可將左側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞，排空球囊，備用。將DSA機器移出術(shù)區(qū)，弧形剪開硬膜。釋放顯露顱底，釋放腦脊液。分離頸動脈池及側(cè)裂，依次暴露左側(cè)頸內(nèi)動脈，此時可將動脈瘤頂，形態(tài)、大小與術(shù)中造影一致。瘤體部分躲在前床突內(nèi)。沿視神經(jīng)上方切口硬膜，暴露前床突，以磨鉆磨除前床突，分離硬膜，暴露頸內(nèi)動脈外環(huán)，暴露瘤頸。此時將球囊充盈，控制血流，以T713動脈瘤夾(德國貝朗)夾閉瘤頸。排空球囊。術(shù)區(qū)覆蓋無菌中單。將DSA機器再次移入術(shù)區(qū)。造影見動脈瘤夾閉完全，頸內(nèi)動脈明顯狹窄。將DSA機器再次移出術(shù)區(qū)。將T713動脈瘤夾撤除。再次造影，動脈仍明顯狹窄。將Hyperform球囊導(dǎo)管向上置入動脈狹窄處，充盈球囊，擴張狹窄頸內(nèi)動脈。排空球囊，再次造影，血流明顯好轉(zhuǎn)。動脈瘤顯影明確。此時以T713動脈瘤夾夾閉瘤頸。造影見動脈瘤夾閉完全，周圍血管通暢。撤除DSA, 術(shù)腔確切止血。鋪止血棉花及明膠海綿。此時見腦壓不高，腦搏動良好?？p合硬腦膜，缺損處以50 mm×70 mm人工硬膜(北京天義福)修補。骨瓣還納，以3枚鈦片(意大利)及6枚鈦釘(意大利)固定。術(shù)后拔除氣管插管，返回病房。給予改善腦血管循環(huán)，預(yù)防血管痙攣、癲癇，脫水降顱壓，抗感染，營養(yǎng)神經(jīng)，補液等對癥治療。經(jīng)精心護理，患者頭部傷口一期愈合，頭痛、頭暈、惡心等癥狀消失，恢復(fù)良好，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，于 11月20日出院。術(shù)后12個月復(fù)查頭顱CTA未見復(fù)發(fā)。

2 手術(shù)護理配合

2.1 術(shù)前評估

該患者眼動脈瘤破裂且實施雜交手術(shù)，手術(shù)護士術(shù)前評估極為重要。準(zhǔn)確的術(shù)前評估將對術(shù)中病情變化的判斷具有重要的指導(dǎo)作用。除關(guān)注該患者的癥狀、體征、精神狀態(tài)、肢體運動情況等外，重點為既往高血壓及糖尿病史、腎功能情況等。術(shù)前評估該患者基礎(chǔ)血壓收縮壓172 mmHg, 舒張壓102 mmHg, 否認(rèn)有高血壓病史，從未服用過降壓藥，該患者自我保健意識不強。其腎功能異常，確定術(shù)中采用碘對比劑選擇威視派克，并依據(jù)體質(zhì)量嚴(yán)格控制劑量，以防對比劑腎病。評估其凝血機制正常，檢查雙側(cè)瞳孔的直徑及對光反應(yīng)正常。由于患者的心理情緒對手術(shù)及疾病本身有著明顯影響，因此術(shù)前心理狀況的評估及護理亦同等重要。

2.2 制訂應(yīng)急預(yù)案

該患者眼動脈段動脈瘤已經(jīng)破裂，且合并有高血壓、腎功能異常等基礎(chǔ)疾病，實施外科與介入雜交手術(shù)風(fēng)險較大，對團隊要求比較高，手術(shù)過程中可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥，因此聯(lián)合多學(xué)科，包括麻醉科、神經(jīng)外科、介入科、心內(nèi)科的醫(yī)生和護士共同討論，針對術(shù)中可能出現(xiàn)的問題，制訂手術(shù)應(yīng)急預(yù)案。根據(jù)預(yù)案備齊各項所需急救藥品和物品，包括除顫儀、電動吸引器等，并確保性能良好。

2.3 術(shù)前準(zhǔn)備

2.3.1 外科手術(shù)器械和物品的準(zhǔn)備: 常規(guī)開顱手術(shù)器械、手術(shù)顯微鏡，磨鉆、銑刀、頭架、自動牽開器、各種型號顯微剝離子、粗細不同的吸引頭、尖頭腦壓板、動脈瘤夾鉗、臨時阻斷夾、各種型號的動脈瘤夾、2套吸引器、直角鉗、絲帶、血管夾數(shù)枚、人工硬膜、鈦片、鈦釘?shù)取?/p>

2.3.2 介入手術(shù)耗材的準(zhǔn)備: 5F及6F導(dǎo)管鞘、超滑導(dǎo)絲、系列造影導(dǎo)管、Hyperform球囊導(dǎo)管(美國EV3)、6F指引導(dǎo)管、明膠海綿、Orbid(美國 Cordis公司)系列彈簧圈、微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲、一次性介入包、高壓注射器、各類連接管等。

2.3.3 手術(shù)環(huán)境及設(shè)備準(zhǔn)備: 雜交手術(shù)室為百級層流手術(shù)間，術(shù)前自凈30 min, 空氣凈化及溫濕度符合要求，電視攝像系統(tǒng)、GE IGS 730 DSA造影系統(tǒng)、高壓注射器、影像處理工作站等計算機設(shè)備，血液回輸機、麻醉機等保證其功能良好，確保術(shù)中正常使用。

2.4 術(shù)中配合

2.4.1 巡回護士配合: ① 體位擺放: 常規(guī)取仰臥位，翼點入路，頭抬高15 °, 后傾，右偏30 °。充分暴露頸部，協(xié)助使用DSA專用固定架固定頭部，可有效減少開顱震動，便于DSA設(shè)備術(shù)中角度的調(diào)整，保證雜交手術(shù)操作的便捷與穩(wěn)定。雙眼涂金霉素眼膏，保護角膜; 貼眼貼，防止消毒液灼傷角膜。外耳道用棉球填塞。② 麻醉及影像技術(shù)配合: 協(xié)助并配合麻醉師、影像技師做好心電監(jiān)護、靜脈通路、DSA設(shè)備的檢查等。③ 術(shù)中用藥準(zhǔn)備: 備齊各種急救藥品及常規(guī)用藥、威視派克、肝素鈉注射液、替羅非班、急救藥品，如利多卡因、硝酸甘油、阿托品、多巴胺等，在手術(shù)開始前抽入注射器內(nèi)并做好標(biāo)記，以備搶救使用。

2.4.2 器械護士配合: ① 器械護士不僅需熟練掌握各類外科器械、顯微外科器械，還必須掌握所有介入耗材包括特殊類型的球囊、支架、栓塞劑等。術(shù)前備好介入耗材器械車及外科手術(shù)器械車，打開外科手術(shù)所需敷料以及耗材。介入耗材均為一次性，遵醫(yī)囑依據(jù)手術(shù)需求及時提供不同型號的介入耗材。并配置1 U/mL的肝素沖洗生理鹽水對耗材管腔沖洗后備用。各類器械的傳遞準(zhǔn)確無誤。在腦血管造影過程中，應(yīng)將手術(shù)臺上未使用的器械及時撤回，同時清點器械、紗墊、紗布以及縫針等物品。② 術(shù)中病情觀察: 盡管有麻醉師觀察病情，但該患者病情復(fù)雜，術(shù)中瞬息萬變，器械護士須密切關(guān)注手術(shù)的進展，在置入球囊過程中須重點關(guān)注血壓、脈搏變化。球囊臨時充盈、動脈瘤夾閉過程中，每5 min提醒手術(shù)醫(yī)生，避免時間過長影響腦部供血，甚至誘發(fā)腦血管痙攣。③ 無菌操作: 腦動脈瘤雜交手術(shù)不同于一般的外科手術(shù)，術(shù)中DSA設(shè)備反復(fù)須出入手術(shù)區(qū)域，通過3D-DSA技術(shù)在三維空間指導(dǎo)手術(shù)醫(yī)生及時實施瘤夾調(diào)整和球囊輔助技術(shù)，因此無菌操作要求更為嚴(yán)格。術(shù)中須提醒手術(shù)醫(yī)生、技師、麻醉師規(guī)范無菌操作，一旦出現(xiàn)可疑污染即刻予以更換，確保無菌制度落實。

2.4.3 術(shù)中用藥管理: 除麻醉用藥外，該患者雜交手術(shù)過程中特殊用藥管理非常關(guān)鍵。該患者腎功能異常，為盡可能減少碘對比劑對腎功能的影響，選擇了等滲碘對比劑威視派克100 mL。而3D-DSA時需注射足量對比劑后進行采集，為最大程度保護患者獲得最佳影像圖像，技師常選擇延遲采集2 s或2.5 s來獲取滿意的三維圖像。由于該患者采取的球囊輔助技術(shù)，術(shù)中球囊到位后，須持續(xù)注入生理鹽水，并局部肝素化，以避免血栓形成，巡回護士同時備好替羅非班，根據(jù)血管情況隨時備用。由于該患者已處于眼動脈瘤破裂期，故肝素化配置的量及濃度遵醫(yī)囑準(zhǔn)確落實，并及時記錄于手術(shù)護理單。

2.5 術(shù)畢護理

手術(shù)完畢，器械護士與巡回護士、手術(shù)醫(yī)生共同清點所有手術(shù)器械、所用介入耗材等; 協(xié)助手術(shù)醫(yī)生拆除頭架、包扎傷口，并檢查患者瞳孔是否等大。待生命體征平穩(wěn)后，協(xié)助麻醉師、手術(shù)醫(yī)生轉(zhuǎn)運至恢復(fù)室并交班。

3 討 論

腦內(nèi)動脈瘤破裂是蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見原因，也是最為兇險的并發(fā)癥[5]。腦內(nèi)動脈瘤好發(fā)于腦底動脈環(huán)分叉處及其主要分支，而發(fā)生于眼動脈的動脈瘤卻較為少見[6]。由于眼動脈瘤壁薄，手術(shù)夾閉易破裂，球囊輔助技術(shù)對減少術(shù)中出血風(fēng)險有著積極意義。Jestaedt L[7]報道，在手術(shù)夾閉眼動脈瘤之前，使用球囊臨時阻斷載瘤動脈，避免其他分支血管反流[8-9]。隨著神經(jīng)介入技術(shù)、影像成像模式、血管內(nèi)介入材料的發(fā)展，在3D造影的基礎(chǔ)上越來越多運用復(fù)合手段提供腦血管病解決方案已成為必然趨勢[10-12]。該患者眼動脈瘤破裂，在3D-DSA及球囊輔助技術(shù)下結(jié)合了顯微神經(jīng)外科手術(shù)，對手術(shù)護理配合提出了較高的要求。

通過本個案術(shù)中配合護理，總結(jié)經(jīng)驗。術(shù)前充分評估包括基礎(chǔ)病史、碘對比劑選擇、出凝血功能、手術(shù)方式等，設(shè)備、藥物、人員、手術(shù)器械、應(yīng)急預(yù)案的充分準(zhǔn)備等是保障手術(shù)順利進行的根本[13]。術(shù)中應(yīng)充分知曉手術(shù)步驟，熟練掌握所有手術(shù)器械及介入耗材，由于3D-DSA要求，需要設(shè)備反復(fù)出入無菌區(qū)，必須強化無菌觀念。對于特殊用藥如肝素、碘對比劑的運用必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑。該患者術(shù)中須避免動脈瘤再次破裂，同時又須防止血栓形成，通過局部肝素化很好地解決該矛盾。護士須嚴(yán)格遵醫(yī)囑合理配置及準(zhǔn)確使用肝素，避免并發(fā)癥發(fā)生。在預(yù)置球囊、手術(shù)夾閉動脈瘤時手術(shù)護士重點觀察術(shù)中病情變化，尤其是血壓及心率變化，并提醒手術(shù)醫(yī)生及時關(guān)注尤顯重要。術(shù)后重點強化病情監(jiān)護，關(guān)注穿刺點壓迫及出血情況，及時發(fā)現(xiàn)異常有效處理是消除或減輕并發(fā)癥危害的重要手段[14-15]。