劉章鎖 劉 勇 劉東偉 潘少康

終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)患病率逐年增高，已成為全球關(guān)注的重要公共衛(wèi)生問題之一[1-2]。美國USRDS 2017年的年度報告顯示2015年美國新發(fā)ESRD患者124 114例，累計ESRD患者高達(dá)703 243例[3]。我國慢性腎臟病(CKD)患病率為10.8%，CKD患者約1.195個億[4]，其中，ESRD達(dá)150～180萬。ESRD不僅發(fā)病率高，治療花費更高，在2000年～2010年十年間，全球用于透析的醫(yī)療費用高達(dá)1.1萬億美元[5]。極大的增加了社會醫(yī)療開支和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)造成了巨大的挑戰(zhàn)。

腹膜透析作為ESRD腎臟替代治療的一種重要方式，由于政策、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療水平等因素的影響，其臨床應(yīng)用并不理想[6]。美國2015年新發(fā)ESRD患者中，初始血液透析治療的占87.3%，腹膜透析僅為9.6%，在所有ESRD患者中，腹膜透析的比例僅為7.0%[3]。我國從上世紀(jì)60年代就開始將腹膜透析用于治療ESRD，但目前登記維持性腹膜透析患者仍不超過10萬人，不到我國ESRD患者總數(shù)的十分之一，而且更多的優(yōu)勢資源集中在大中型城市，基層腹膜透析發(fā)展情況更不樂觀。

2017年7月14日，東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心在南京召開核心單位授牌儀式，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟病中心獲評為國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心核心單位。作為核心單位，不僅負(fù)有引領(lǐng)區(qū)域腹膜透析發(fā)展的責(zé)任，更負(fù)有帶領(lǐng)基層腹膜透析發(fā)展的使命。依托國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心平臺，該院探索了一條適合河南省實際的基層腹膜透析發(fā)展之路。

河南省基層腹膜透析發(fā)展思路

送科普下基層，讓更多患者了解和選擇腹膜透析腹膜透析的接受度和開展度不理想，與部分ESRD患者對這項技術(shù)了解不夠有關(guān)。因此，我們首先以《腎臟病科普叢書》向基層醫(yī)護(hù)人員和基層ESRD患者進(jìn)行腹膜透析知識科學(xué)普及，該套科普叢書由劉志紅院士任主編、劉章鎖教授任執(zhí)行主編，組織知名院校20余位中青年專家撰寫，對尿毒癥和腹膜透析有相關(guān)章節(jié)科普介紹。如借助第三冊中的“如何早期識別尿毒癥”、“尿毒癥是否無路可走”、“幫你選擇正確的腎替代治療”等內(nèi)容，向基層患者介紹尿毒癥小常識；通過“透析手段有哪些”、“透析準(zhǔn)備知多少”、“怎樣才是合適的透析”、“實驗室檢查不可少,調(diào)整方案幫大忙”、“透析患者的日常生活”這些章節(jié)內(nèi)容介紹透析小常識，了解腹膜透析的原理和方法，并與血液透析進(jìn)行對比，權(quán)衡腹膜透析的適應(yīng)征和優(yōu)缺點，結(jié)合患者的生活方式、愛好、傾向性以及他們執(zhí)行與處理特殊治療的能力，幫助患者選擇適合自己的腎臟替代治療方式，提高生活質(zhì)量。

送技術(shù)下基層，為基層醫(yī)院培養(yǎng)腹膜透析專業(yè)人才腹膜透析技術(shù)是開展腹膜透析的核心環(huán)節(jié)。將腹膜透析技術(shù)下沉至基層醫(yī)院進(jìn)行示范應(yīng)用，是基層醫(yī)院開展腹膜透析的前提。結(jié)合《腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》和《實用腹膜透析操作教程》兩本教材，自主制定了培訓(xùn)大綱，理論培訓(xùn)與現(xiàn)場技術(shù)指導(dǎo)相結(jié)合的培訓(xùn)方式，向基層醫(yī)師和護(hù)士系統(tǒng)培訓(xùn)腹膜透析基礎(chǔ)知識，置管術(shù)前準(zhǔn)備事項，置管手術(shù)操作，置管術(shù)后早期護(hù)理、并發(fā)癥處置、初始治療、首次患者培訓(xùn)，如何建立檔案、初次隨訪評估和后續(xù)規(guī)律隨訪再評估、治療模式和劑量的調(diào)整以及腹膜透析常見并發(fā)癥的處理等相關(guān)內(nèi)容，為基層醫(yī)護(hù)人員提供進(jìn)修便利，鼓勵主動參與置管透析手術(shù)，并號召大型醫(yī)院的腹膜透析醫(yī)師和護(hù)士到基層進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)和手術(shù)示教，同時，成立河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院、平頂山市第一人民醫(yī)院、新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院，信陽市中心醫(yī)院4家市級培訓(xùn)分中心，發(fā)揮傳幫帶效應(yīng)，幫助基層醫(yī)院開展腹膜透析。

送設(shè)備下基層，協(xié)助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立腹膜透析室在國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心指導(dǎo)下，依托 “終末期腎病患者腹膜透析治療可及性及其基層管理模式探索項目”和河南省科技惠民計劃項目，先后為基層醫(yī)院配備腹膜透析模型、食物模型、恒溫箱、電腦等設(shè)備，特別是根據(jù)腹膜透析中心建立、感染控制的相關(guān)要求，結(jié)合河南省基層醫(yī)院實際情況，聯(lián)合河南省衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管處繪制了河南省腹膜透析室建設(shè)布局圖及流程示意圖，河南省醫(yī)療結(jié)構(gòu)腹膜透析室布局、功能、流程、追蹤路徑圖，河南省居家腹膜透析治療患者腹膜透析環(huán)境、透析操作及管理要求追蹤評價圖，河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)腹膜透析室(中心)資料查閱追蹤評價參考圖，協(xié)助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立腹膜透析室。

送政策下基層，防止尿毒癥患者因病致貧醫(yī)保報銷比例低也是導(dǎo)致腹膜透析與血液透析發(fā)展不平衡的重要原因。因此，在推廣腹膜透析過程中，作為核心單位，聯(lián)合省衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管處多次積極主動與衛(wèi)生健康委員會規(guī)財處、農(nóng)衛(wèi)處、醫(yī)保中心、民政廳等相關(guān)部門聯(lián)系，尋求“三醫(yī)聯(lián)動”，出臺相關(guān)政策。2016年12月河南省人社廳同期發(fā)布《城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障工作的通知》(豫人社醫(yī)療【2016】15號)和《河南省基本醫(yī)療保險和生育保險診療項目暨醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄(試行)》(豫人社醫(yī)療【2016】17號)兩個文件，前者將ESRD納入門診重大疾病首位，門診腹膜透析報銷85%，年度限額5萬元；后者將“家庭腹膜透析治療指導(dǎo)”項目納入支付范圍，屬于醫(yī)保甲類報銷范疇，是國內(nèi)首個將“家庭腹膜透析治療指導(dǎo)”納入醫(yī)保甲類的省份，在保障患者居家治療安全的同時降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2018年3月28日， 河南省社會保障局發(fā)布的《關(guān)于調(diào)整河南省重特大基本醫(yī)療保障病種醫(yī)保限額標(biāo)準(zhǔn)的通知》(豫社?！?018】22號文件)， 將門診腹膜透析報銷從50 000元/年提升至72 000元/年(6 000元/月)，并明確了“外接短管等透析耗材”屬于支付范圍，進(jìn)一步降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而實現(xiàn)從政策層面推進(jìn)基層腹膜透析發(fā)展，緩解尿毒癥患者看病貴、醫(yī)保報銷不暢，防止因病致貧和因病返貧。

送溫暖下基層，體現(xiàn)健康扶貧與醫(yī)者仁心ESRD由于并發(fā)癥多，影響患者生活質(zhì)量，部分基層青少年ESRD患者因病輟學(xué)、中青年ESRD患者因病喪失勞動力、老年ESRD患者因病增加照顧者負(fù)擔(dān)，給家庭和社會帶來沉重的壓力。在推進(jìn)基層腹膜透析的過程中，除給予醫(yī)療方面的幫助、腹膜透析的專業(yè)指導(dǎo)，我們也注重人文關(guān)懷，多次組織腹膜透析關(guān)愛活動，送溫暖下基層，幫助基層尿毒癥患兒重返校園，幫助基層中青年尿毒癥患者找一份力所能及的工作，減輕老年尿毒癥患者家庭照顧者負(fù)擔(dān)，基層尿毒癥患者感受腹膜透析天使的陪伴，體現(xiàn)健康扶貧與醫(yī)者仁心。

送平臺下基層，促進(jìn)基層腹膜透析中心更好發(fā)展基層腹膜透析醫(yī)師和護(hù)士由于各種原因，缺少交流和提高的平臺，送平臺下基層，也是促進(jìn)基層腹膜透析中心更好發(fā)展的策略之一。通過舉辦河南省醫(yī)學(xué)會血液凈化年會、河南省醫(yī)院協(xié)會血液凈化管理年會、河南省腹膜透析精英論壇等活動，建學(xué)術(shù)交流平臺，讓更多基層腹膜透析醫(yī)護(hù)人員參與學(xué)術(shù)交流，提高腹膜透析水平；通過召開腹膜透析質(zhì)控會議、建立三級質(zhì)控平臺，協(xié)助基層腹膜透析中心做好腹膜透析質(zhì)量控制；健全省市縣三級網(wǎng)絡(luò)，通過上下聯(lián)動，實現(xiàn)精準(zhǔn)扶貧；并依托核心單位，成立網(wǎng)絡(luò)成員單位，共納入31家網(wǎng)絡(luò)分中心，輻射了更多基層醫(yī)院。這一系列措施，為基層醫(yī)院提供了良好的平臺，促進(jìn)了基層腹膜透析的發(fā)展。

河南省腹膜透析發(fā)展現(xiàn)狀

河南省于1987年建立第一個腹膜透析中心，1987年～2008年間腹膜透析中心數(shù)量增長相對緩慢，年度增長率約為18.8%；2008年～2018年的10年間開展腹膜透析的醫(yī)院數(shù)量快速增長，年均增長率達(dá)25.9%， 截止2018-05-20共有72家醫(yī)院通過驗收或登記備案建立腹膜透析中心，維持性腹膜透析患者5 009例?？h級基層醫(yī)院腹膜透析發(fā)展迅速，全省已通過驗收或登記備案的縣級基層醫(yī)院腹膜透析中心25家，占全省腹膜透析中心數(shù)量的34.7%，其中在2013年～2018年縣級基層醫(yī)院腹膜透析中心數(shù)量分別為2家、6家、10家、17家和25家，分別占4%、10.3%、15.9%、25.4%和34.7%，年度平均增長率高達(dá)96.0%；維持腹膜透析患者分別為6例、18例、64例、111例、150例和238例，年平均增長率高達(dá)773%。此外，我們還特別注重腹膜透析相關(guān)科研，先后開展國家科技支撐計劃項目子課題“腹膜透析患者營養(yǎng)狀態(tài)評估與監(jiān)測”、國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)管所專項“終末期腎病患者腹膜透析治療可及性及其基層管理模式探索項目”、河南省科技惠民計劃項目“慢性腎臟病早期社區(qū)篩查干預(yù)與尿毒癥基層透析規(guī)范管理”、承擔(dān)腹膜透析的國家自然科學(xué)基金項目1項，授權(quán)腹膜透析方面發(fā)明專利2項、實用新型專利3項，通過科研協(xié)作，帶動基層腹膜不僅要做大做多，更要做細(xì)做優(yōu)。

總之， 在東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心指導(dǎo)和幫助下，河南省核心單位健康扶貧項目以推進(jìn)腹膜透析為抓手，通過六個下基層，實現(xiàn)基層腹膜透析數(shù)量和質(zhì)量的快速提升。成為國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心核心單位，既是肯定與榮譽，更是責(zé)任和使命，河南省基層腹膜透析發(fā)展任重而道遠(yuǎn)。