楊惠春，宋學(xué)英，齊紹文，胡長娥

白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)并人工晶狀體植入具有切口小，術(shù)后視力恢復(fù)快，散光小的優(yōu)點，隨著器械設(shè)備的逐漸更新，手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)技術(shù)趨向于日臻完美。該文應(yīng)用混合劈核技術(shù)于白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中，縮短了手術(shù)時間，減少了術(shù)后角膜反應(yīng)，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年1月—2015年6月在筆者所在醫(yī)院行白內(nèi)障超聲乳化摘除手術(shù)患者100例（100眼）。隨機(jī)分為兩組，采用混合劈核技術(shù)50眼，男 26 眼，女 24 眼；年齡 59～86 歲，平均（72.3±5.4）歲；晶狀體核分級（按 Emery核硬度分級標(biāo)準(zhǔn)）：Ⅲ級核50眼，Ⅳ級核50眼。采用常規(guī)水平劈核技術(shù) 50眼，男 31眼，女 19眼；年齡 61～84歲，平均（70.4±5.0）歲。 所有手術(shù)均由同一熟練白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)師完成。

1.2方 法

1.2.1 A組手術(shù)方法 放置開瞼器后在手術(shù)顯微鏡下觀察判斷晶狀體核的硬度，根據(jù)患者晶狀體核硬度，決定自制劈核針（1ml注射器針頭）的長度，將針頭斜面向下方反折 75°角，長度為 0.5～0.75 mm，實行長度個性化；表面麻醉，15°前房穿刺刀于3點鐘角膜緣處做側(cè)切口，2.4 mm角膜穿刺刀做上方透明角膜切口，前房內(nèi)注入黏彈劑，撕囊鑷連續(xù)環(huán)形撕囊，撕囊口直徑為5.5～6 mm，水分離。應(yīng)用自制劈核針利用混合劈核技術(shù)及常規(guī)水平劈核法將晶狀體核劈為6～8塊，劈核、分核、乳化核塊均在囊袋內(nèi)進(jìn)行，注吸皮質(zhì)，拋光后囊，側(cè)切口用前段玻切灌注針頭BSS液灌注，右手植入非球面折疊型人工晶狀體，人工晶狀體光學(xué)面展開后將上袢向左下方旋轉(zhuǎn)，一次性植入囊袋內(nèi)。（1）超聲乳化模式參數(shù)設(shè)置。應(yīng)用眼力健Signature超乳機(jī)。劈核時采用連續(xù)脈沖，最大能量為70%，最大負(fù)壓為350 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），流量為 30 ml/min，乳化核塊時采用連續(xù)脈沖，最大能量為65%，最大負(fù)壓為400 mmHg，流量為35 ml/min，注吸皮質(zhì)時最大負(fù)壓為500 mmHg，后囊拋光時最大負(fù)壓為10 mmHg。（2）晶狀體核粉碎方法。A組：充分水分離晶狀體核，使之能在囊袋內(nèi)旋轉(zhuǎn)，側(cè)切口伸入自制劈核針，超聲乳化針頭從主切口進(jìn)入前房，先吸除囊袋口的松散皮質(zhì)，充分暴露晶狀體核，超聲乳化針頭斜面向下，置于晶狀體核表面中央偏上方部位，呈75°角直接插入晶狀體核中央，達(dá)晶狀體1/2厚度后腳踏停止超聲退回2檔保持抽吸狀態(tài)，使超聲乳化針頭吸住晶狀體核，用自制劈核針沿下方撕囊口邊緣刺入晶狀體內(nèi)，向超乳頭方向垂直行走，至近超乳頭時改變用力方向，水平劈開晶狀體核。利用同樣的方法將晶狀體核劈為 6～8塊，采用疊羅漢技術(shù)［1］，將要乳化吸除的核塊拖至前囊口平面，把囊袋內(nèi)尚未乳化的核塊墊襯于其下進(jìn)行乳化吸除，逐一乳化［2］。

1.2.2 B組手術(shù)方法 應(yīng)用常規(guī)的水平劈核法自下方撕囊口邊緣伸至晶狀體核赤道部，劈開晶狀體核。余儀器參數(shù)設(shè)置及手術(shù)方法與A組相同。

1.3 觀察項目及指標(biāo)

1.3.1 術(shù)前記錄角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù) 術(shù)中記錄超聲乳化儀顯示的超聲乳化平均能量、超聲乳化平均時間；術(shù)后第1天檢查角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)、角膜水腫程度。

1.3.2 角膜水腫分級 Ⅰ級為角膜局限性水腫，角膜內(nèi)皮光滑，虹膜紋理清晰可見；Ⅱ級為角膜淺灰色水腫，角膜內(nèi)皮粗糙，虹膜紋理模糊；Ⅲ級角膜彌漫性灰白色水腫，角膜內(nèi)皮呈龜裂狀，虹膜紋理視不清；Ⅳ及為角膜乳白色水腫，眼內(nèi)結(jié)構(gòu)視不清［3］。1.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件處理，兩組均數(shù)比較采用t檢驗；兩組率的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中平均超聲能量及超聲時間A組的平均超聲能量較 B 組小［（8.0±1.1）%vs （24.0±3.2）%，P＜0.01］，平均超聲時間較 B 組短［（53.2±6.3）%vs（146.5±15.7）%，P＜0.01］。

2.2 白內(nèi)障術(shù)后角膜水腫情況A組Ⅲ級硬度核術(shù)后第1天角膜水腫0眼，B組為2眼，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.01）；A組Ⅳ級硬度核術(shù)后第1天角膜水腫2眼，B組為8眼，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

晶狀體核的硬度比較大時，術(shù)中所需的超聲振動時間相對也會加長，角膜受到的損傷更加嚴(yán)重［4］，所以選擇合適的劈核方法，對減少術(shù)后角膜內(nèi)皮損傷很有意義；超聲乳化手術(shù)中劈核方法很多，包括水平劈核及垂直劈核法；水平劈核法包括：早期常用的“分而治之”技術(shù)，即通過刻槽的方法，將晶狀體核如切蛋糕一般分割為若干個部分，然后再通過PHACO 將各個核塊逐一吸除［5］；Koch提出的 Stopchop技術(shù)，又稱“攔截劈核技術(shù)”，它是基于“分而治之”技術(shù)上的改良［6］；Katzem 提出的Phaco－chop 技術(shù)，則是放棄了刻槽動作，而是使用超乳頭穩(wěn)定住核塊，直接使用劈核鉤完整將核塊“一劈為二”，然后再逐個鐘點劈核吸除晶狀體核塊［7］。

但傳統(tǒng)的水平劈核技術(shù)要求將劈核器自撕囊口下方伸至晶狀體核赤道部［8］，在此過程中有可能引起劈核器損傷囊膜及懸韌帶，在小瞳孔病例中，因在盲視下操作，上述風(fēng)險更大。而應(yīng)用混合劈核技術(shù)時，劈核器僅需置于環(huán)形撕囊口內(nèi)側(cè)邊緣，無須伸至晶狀體赤道部，大大減少了損傷囊膜及懸韌帶的風(fēng)險。

垂直劈核技術(shù)，由Dillman在Nagahara水平劈核技術(shù)基礎(chǔ)霍桑改進(jìn)而來，劈核時劈核器置于超乳針頭的上方，也無須伸至晶狀體赤道部，但單純的垂直劈開法對于劈開硬核時力度欠佳，而混合劈核法聯(lián)合自制劈核針技術(shù)因劈核針鋒利的側(cè)刃向超乳頭方向行走的同時有切割作用，故比單純垂直劈核法劈核時力度大，適用于硬核劈核。

筆者把混合劈核法聯(lián)合自制劈核針技術(shù)大量應(yīng)用于老年性白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中，技術(shù)優(yōu)點：（1）自制劈核針廉價經(jīng)濟(jì)，簡便易得；（2）放置開瞼器后在手術(shù)顯微鏡下觀察判斷晶狀體核的硬度，根據(jù)患者晶狀體核硬度，決定自制劈核針的長度，實行長度個性化，劈核針為75°角度，長度為0.5～0.75 mm，而老年人的晶狀體核中央厚度為4～5 mm，劈核時不會刺傷后囊膜，在高效的同時更加安全；（3）不重復(fù)使用，每一位患者自制劈核針，可保持劈核針尖端及側(cè)刃的鋒利性；（4）混合劈核法聯(lián)合自制劈核針技術(shù)適用于Ⅱ～Ⅴ級核；1 ml注射器針頭自制的劈核針獨有鋒利的尖端易于插入晶狀體核內(nèi)；鋒利的側(cè)刃向超聲乳化頭方向切割；（5）不需將劈核針伸入晶狀體前囊下及赤道部，不會損傷晶狀體前囊膜及懸韌帶；混合劈核法操作在手術(shù)者直視下進(jìn)行，不需將劈核鉤伸入晶狀體赤道部，避免在盲視下操作，尤其對于小瞳孔患者，更安全；劈核的操作均在直視下進(jìn)行，對于初學(xué)超聲乳化手術(shù)的醫(yī)師，也易于掌握；（6）因劈核針側(cè)刃向超乳頭方向行走的同時有切割作用，故比單純垂直劈核法劈核時力度大。

混合劈核法聯(lián)合自制劈核針技術(shù)術(shù)中注意事項：（1）前囊撕囊口應(yīng)為5.5～6 mm，撕囊口過小時，增加手術(shù)時操作難度；（2）對于Ⅳ～Ⅴ級核，核塊較硬，劈核針的長度要相應(yīng)增加，可增加對核的切割力，同時暴露更多超聲乳化針頭，將超乳針頭深埋于晶狀體核至1/2厚度，固定晶狀體核，可增加硬核一分為二時的成功率。

參考文獻(xiàn)

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