張素娟，宋毓青，董茜，王昭，張偉，吳其明

感染性心內(nèi)膜炎（IE）是病原微生物經(jīng)血行途徑直接侵襲心內(nèi)膜、心臟瓣膜或鄰近大動脈內(nèi)膜引起的炎性疾病，常伴有贅生物，是一種致死性疾病［1］。據(jù)統(tǒng)計，歐洲地區(qū)IE年發(fā)病率為3～10/10萬，我國尚缺乏確切的流行病學資料［2］。近年來隨著我國人口老齡化進程加劇，老年退行性心瓣膜病患者數(shù)量增加，人工心臟瓣膜置換術、心臟起搏器植入術及各種血管內(nèi)檢查增多，導致IE發(fā)生率呈現(xiàn)逐年增長趨勢；此外，靜脈用藥又增加右心IE的發(fā)病風險［2］。本研究收集了首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院近10年收治的30例IE患者，旨在分析IE的臨床特點，以提高臨床醫(yī)生對IE的認識，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 通過醫(yī)院計算機病案管理系統(tǒng)檢索2007年12月—2017年12月首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院收治的IE患者30例，均符合改良Duke標準中的IE診斷標準［3］。

1.2 方法 回顧性分析所有患者的病歷資料，包括性別、年齡、疾病類型、基礎心臟病、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果、受累瓣膜、并發(fā)癥、致病菌、治療及轉(zhuǎn)歸。

2 結(jié)果

2.1 性別和年齡 本組患者中男26例（占86.7%），女4例（占13.3%）；年齡：＜20歲1例（占3.3%），20～40歲10例（占33.3%），41～60歲13例（占43.4%），＞60歲6例（占20.0%）。

2.2 疾病類型和基礎心臟病 本組患者中自然瓣膜心內(nèi)膜炎（NVE）27例（占90.0%），人工瓣膜心內(nèi)膜炎（PVE）3例（占10.0%）。27例NVE患者中14例（占51.9%）存在基礎心臟病，其中先天性心臟病4例（包括主動脈瓣關閉不全1例、主動脈瓣二葉瓣畸形1例、先天性卵圓孔未閉1例、法洛四聯(lián)癥術后1例）、退行性瓣膜病5例、梅毒性心臟病3例、風濕性心臟病1例、左房室瓣脫垂1例。

2.3 臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果 首發(fā)臨床表現(xiàn)：發(fā)熱24例（占80.0%），喘憋、雙下肢水腫4例（占13.3%），肢體活動不利2例（占6.7%）；發(fā)熱者熱程2～365 d，其中熱程≥30 d者14例（占46.7%）。其他臨床表現(xiàn)：栓塞9例（占30.0%），意識障礙7例（占23.3%），脾大5例（占16.7%），皮膚黏膜出血3例（占10.0%）。實驗室檢查結(jié)果：27例檢測C反應蛋白（CRP）患者中CRP升高25例（占92.5%），24例檢測降鈣素原患者中降鈣素原升高18例（占75.0%），20例檢測腦鈉肽（BNP）患者中17例（占85.0%）BNP＞400 ng/L；本組患者中紅細胞沉降率（ESR）增快23例（占76.7%），貧血22例（占73.3%），白細胞計數(shù)升高15例（占50.0%），血小板計數(shù)減少11例（占36.6%），血肌酐升高9例（占30.0%），白細胞計數(shù)降低3例（占10.0%）。

2.4 受累瓣膜 超聲心動圖檢查結(jié)果顯示，27例（占90.0%）患者檢出心瓣膜內(nèi)贅生物，其中主動脈瓣10例、左房室瓣9例、右房室瓣3例、人工心臟瓣膜1例、人工心臟瓣膜瓣周漏1例、主動脈瓣聯(lián)合左房室瓣1例、右心房1例、累及2處瓣膜1例。

2.5 并發(fā)癥 本組患者并發(fā)充血性心力衰竭11例（占36.7%）；神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥6例（占30.0%），包括腦栓塞4例、顱內(nèi)出血1例、腦膜炎1例；心包炎3例（占10.0%）；心律失常3例（占10.0%）。

2.6 致病菌 本組患者血培養(yǎng)陽性14例（占46.7%），其中金黃色葡萄球菌4例、鏈球菌4例、糞腸球菌2例、麻疹孿生球菌1例、頭狀葡萄球菌頭狀亞種1例、大腸埃希菌1例、布魯桿菌1例。

2.7 治療及轉(zhuǎn)歸 本組患者中19例（占63.3%）經(jīng)積極治療后痊愈，其中12例采取單純抗感染治療、7例采取抗感染治療后行心外科手術治療；5例（占16.7%）轉(zhuǎn)回地方醫(yī)院繼續(xù)抗感染治療；6例（占20.0%）死亡，死因為膿毒性休克2例、心力衰竭2例、急性腎衰竭1例、腦出血和腦疝1例。

3 討論

3.1 流行病學 本組患者中男性占86.7%，20～60歲者占76.7%，提示IE好發(fā)于20～60歲男性，且隨年齡增長其發(fā)病率有增加趨勢，究其原因可能與人口老齡化、老年退行性瓣膜病患者數(shù)量增加有關［1］。

3.2 臨床表現(xiàn) IE患者早期無特異性臨床表現(xiàn)，尤其是老年人及伴免疫缺陷患者。本研究結(jié)果顯示，發(fā)熱是IE患者的主要首發(fā)臨床表現(xiàn)，且熱程＞30 d者占46.7%，與婁秀芬等［4］研究結(jié)果一致，提示對不明原因長期發(fā)熱者應考慮IE的可能；此外，大部分IE患者伴有CRP升高、降鈣素原升高、BNP＞400 ng/L、ESR增快及貧血等，但均缺乏特異性。

3.3 診斷 超聲心動圖檢查結(jié)果顯示，心臟內(nèi)贅生物、環(huán)形膿腫、人工瓣膜部分開裂及新的瓣膜返流是目前診斷IE的主要證據(jù)［5］。本研究結(jié)果顯示，本組90.0%的患者檢出心瓣膜內(nèi)贅生物。既往研究結(jié)果顯示，隨著經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）的普遍應用，其對贅生物較小、高度懷疑IE的診斷價值較高，但當TEE不可行或必須推遲時應立即行早期經(jīng)胸超聲心動圖（TTE），以早期識別高風險IE患者［6］。本研究結(jié)果顯示，大部分NVE患者存在基礎心臟病，但部分患者對自己患有心臟病并不知情，故因發(fā)熱就診患者若臨床未見明顯感染灶，即使無心臟病病史也應常規(guī)行超聲心動圖和血培養(yǎng)檢查，以排除IE的可能，尤其對同時合并貧血、栓塞患者。

3.4 并發(fā)癥 心力衰竭是IE的常見并發(fā)癥之一，也是IE的手術適應證［7］。本組患者中充血性心力衰竭者占36.7%。國外研究結(jié)果顯示，42%～60%的NVE患者并發(fā)心力衰竭，且累及主動脈瓣患者較左房室瓣患者心力衰竭發(fā)生風險更高，心力衰竭主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、肺水腫、心源性休克等［1］。本組患者中BNP＞400 ng/L者占85.0%，BNP有助于診斷心力衰竭，且其水平升高與IE患者不良預后有關。本組患者中合并神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥者占30.0%，與既往研究結(jié)果一致［8］。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥臨床表現(xiàn)多樣，包括缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膿腫、腦膜炎、中毒性腦病，且35%～60%的IE患者可發(fā)生無癥狀腦栓塞。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥可增加患者病死率及導致患者遺留后遺癥，尤其是并發(fā)卒中患者。因此，早期診斷及合理使用抗生素對預防IE患者首發(fā)或復發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥具有重要意義。

3.5 病原體 本組患者中血培養(yǎng)陽性者占46.7%，與王鵬等［9］報道的IE患者血培養(yǎng)陽性率為46.2%基本一致；本組患者血培養(yǎng)陰性者占53.3%，究其原因可能與入院前大部分患者使用過抗生素或病原體為苛養(yǎng)微生物等非典型病原體有關［10］。入院前不合理使用抗生素可阻止病原菌從感染部位釋放入血，但不能完全殺滅病原菌，故患者可能出現(xiàn)間斷發(fā)熱或持續(xù)性低熱，提示血培養(yǎng)陰性并不能排除IE的可能，必要時可行多次血培養(yǎng)或配合其他檢查進行診斷［11］。

3.6 轉(zhuǎn)歸 IE是一種致死性疾病。近年來隨著醫(yī)療技術發(fā)展，IE患者預后有所改善，但病死率仍較高［1］。據(jù)報道IE患者院內(nèi)病死率為15%～30%［12-13］，本組患者院內(nèi)病死率為20.0%。2014年我國《成人感染性心內(nèi)膜炎預防、診斷和治療專家共識》［2］及2015年《歐洲心臟病學會感染性心內(nèi)膜炎指南》［1］均推薦對抗生素治療期間仍伴有心力衰竭（急診）或感染無法控制＞7 d（亞急診）的IE患者應考慮外科手術，主要適用對象為左心瓣膜IE。因此，快速識別高死亡風險IE患者并及時采取措施治療可有效改善患者預后。

綜上所述，IE好發(fā)于20～60歲男性，主要累及自然瓣膜心內(nèi)膜，多數(shù)患者存在基礎心臟病，主要首發(fā)臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，且預后較差，超聲心動圖檢查和血培養(yǎng)有助于診斷IE。