盧才菊，黃 璜，李春莉，劉鮮花

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，南昌 330006)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是指患者行機(jī)械通氣48 h后至拔管48 h后出現(xiàn)肺炎[1]，目前VAP已經(jīng)成為醫(yī)院最嚴(yán)重的醫(yī)療相關(guān)性感染之一，因其易使患者脫機(jī)時(shí)機(jī)延長(zhǎng)，進(jìn)一步增加患者的住院時(shí)間和住院費(fèi)用，甚至導(dǎo)致患者的死亡[2]。目前公認(rèn)的兩項(xiàng)VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素胃內(nèi)容物的反流和誤吸都與患者臥床的角度有關(guān)，有研究[3]表明床頭抬高，增加患者臥床的角度是減少胃內(nèi)容物反流、誤吸的一項(xiàng)重要措施。目前，床頭抬高30°～45°已被證實(shí)可減少VAP的發(fā)生率[4-5]，但是抬高床頭會(huì)增加患者骶尾部與床接觸位置皮膚的壓力，增加壓瘡的發(fā)生率。在無任何醫(yī)學(xué)禁忌的情況下，臨床上應(yīng)該維持床頭抬高角度≤30°，以減少患者壓瘡的發(fā)生率[6]。因此，在減少有創(chuàng)呼吸機(jī)患者發(fā)生VAP的同時(shí)，盡量減少壓瘡的發(fā)生率，成為臨床護(hù)理工作亟待解決的問題。本研究旨在探討床頭抬高25°、30°、35°、45°對(duì)有創(chuàng)呼吸機(jī)患者VAP及壓瘡發(fā)生率的影響，為臨床護(hù)理工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

選取2016年1月至2017年12月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸ICU住院且使用有創(chuàng)機(jī)械通氣患者。納入標(biāo)準(zhǔn)(同時(shí)符合以下4項(xiàng))：1)建立人工氣道且機(jī)械通氣時(shí)間>48 h；2)無活動(dòng)性出血，脊柱損傷等床頭抬高禁忌證；3)患者或家屬均知情并自愿參加本研究；4)無醫(yī)囑要求固定體位。排除標(biāo)準(zhǔn)(符合以下任何一項(xiàng)者)：1)入院時(shí)已經(jīng)有壓瘡者或VAP的有創(chuàng)呼吸機(jī)患者；2)生命體征不穩(wěn)定需要平臥位或持續(xù)半臥位或其他特殊體位者；3)疾病終末期需搶救者。

符合上述條件的機(jī)械通氣患者共120例，男70例、女50例，年齡50～90(62.39±10.90)歲，APACHE Ⅱ評(píng)分為9～15(10.13±3.35)分。按隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為25°組、30°組、35°組、45°組，每組各30例，各組的基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 4組基線資料比較 ±s

1.2 護(hù)理方法

4組患者除床頭抬高角度不同，均采用常規(guī)護(hù)理措施。

1.2.1 常規(guī)護(hù)理

4組患者均使用具有遙控裝置，能夠精確設(shè)定床頭抬高角度的多功能護(hù)理床，每2 h翻身拍背,按需吸痰,每4 h進(jìn)行人工氣道囊內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)并調(diào)節(jié)氣囊壓力20～30 cmH2O(2～3 kPa),以預(yù)防誤吸和氣囊上方潴留物下移所致VAP[7]。動(dòng)態(tài)測(cè)評(píng)Braden壓瘡評(píng)分，評(píng)分≤12分，給予預(yù)防壓瘡的相關(guān)護(hù)理措施，包括按時(shí)翻身，臀部給予墊減壓水墊，足跟減壓，每日護(hù)理員早晚用溫水擦浴，有尿便或汗液污染時(shí)及時(shí)用溫水清洗皮膚，并更換床單、被套及衣褲，保持床單位清潔、平整和皮膚清潔干爽等。護(hù)士每6 h時(shí)用洗必泰對(duì)患者進(jìn)行口腔護(hù)理，每次操作前后消毒手衛(wèi)生。

1.2.2 分組干預(yù)

建立翻身卡，25°組床頭抬高25°、30°組床頭抬高30°、35°組床頭抬高35°、45°組床頭抬高45°，連續(xù)干預(yù)7 d。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察4組VAP和壓瘡發(fā)生情況。VAP采用呼吸機(jī)獲得性肺炎協(xié)商會(huì)議制定的公認(rèn)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合以下臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)≥2項(xiàng)和病原學(xué)標(biāo)準(zhǔn)之一：1)體溫較基礎(chǔ)體溫≥1 ℃或體溫>38 ℃；2)白細(xì)胞>10×109L-1或<4×109L-1并伴有核左移；3)氣道有膿性痰(分泌物圖片白細(xì)胞>25每個(gè)低倍視野)，并培養(yǎng)出呼吸道病原菌；4)肺部出現(xiàn)滲出性體征，或聽診聞及干濕啰音，影響檢查肺部出現(xiàn)新的浸潤(rùn)性病變或原有病變范圍增大[8]。

每2 h更換體位時(shí)檢查主要受壓部位皮膚，2 次·d-1檢查皮膚直至研究終止。發(fā)現(xiàn)皮膚問題請(qǐng)本院國(guó)際造口治療師會(huì)診，采用文獻(xiàn)[9]中壓瘡的定義和分期標(biāo)準(zhǔn)來判斷是否發(fā)生壓瘡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用卡方檢驗(yàn)或精確概率法，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)期間，4組均無脫落、無退出患者，共發(fā)生VAP 28例，發(fā)生率為23.3%(28/120)。4組VAP發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)；與25°組比較:35°組、45°組VAP發(fā)生率更低(均P=0.000)，30°組VAP發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.187)。發(fā)生壓瘡15例，發(fā)生率為12.5%；4組壓瘡發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)；與25°組比較:45°組壓瘡發(fā)生率更高(P=0.006)，30°組、35°組壓瘡發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P=1.000)。35°組VAP和壓瘡發(fā)生率均為6.7%，處于較低水平。結(jié)果見表2。

表2 4組VAP和壓瘡發(fā)生率比較

3 討論

3.1 不同床頭角度對(duì)VAP的影響

表1顯示，床頭35°組和45°組VAP發(fā)生率明顯高于其他組(P<0.05)，與Alexiou等[5]的研究結(jié)果一致。提示抬高床頭可有效降低有創(chuàng)呼吸機(jī)患者住院期間發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)。其原因可能是患者平臥位時(shí)，食管處于水平狀態(tài)，進(jìn)食后或者實(shí)施侵入性操作時(shí)，胃內(nèi)容物很容易反流，導(dǎo)致患者誤吸。胃內(nèi)容物的反流、誤吸是目前公認(rèn)的VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。相關(guān)文獻(xiàn)[3]報(bào)道，抬高床頭<30°，易增加胃內(nèi)壓力而促進(jìn)胃食管反流，增加了誤吸的危險(xiǎn)；而當(dāng)床頭抬高>30°時(shí)，重力可以與反流相對(duì)抗，從而減少胃內(nèi)容物的反流，進(jìn)一步減少誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，從而減少VAP的發(fā)生。本研究顯示，床頭45°組VAP發(fā)生率顯著低于30°組(P<0.05)，與蘇惠清等[10]研究結(jié)果不一致，這可能是因?yàn)楸狙芯炕颊呒{入的大多為呼吸ICU的肺癌患者，長(zhǎng)期化療導(dǎo)致胃部不良反應(yīng)，更易發(fā)生胃內(nèi)容物反流。

本研究中35°組與45°組VAP發(fā)生率相同，提示當(dāng)床頭角度超過35°，VAP發(fā)生率不再降低，與劉樹佳等[11]的研究結(jié)果相似，這可能與床頭抬高35°和45°均可以減少胃內(nèi)容物反流誤入下呼吸道，避免引起條件菌移位性感染有關(guān)[12]。Cheatham等[13]研究表明，床頭越高患者腹腔內(nèi)壓力越高，腹腔器官功能就越差，甚至出現(xiàn)器官衰竭和腹腔間室綜合征而危及生命。因此，床頭抬高45°相對(duì)來講并無優(yōu)勢(shì)。提示并不是床頭抬高角度越大，有創(chuàng)呼吸機(jī)患者VAP發(fā)生率越低，故床頭抬高35°可能是減少呼吸ICU患者VAP發(fā)生率較理想的體位。

但是本研究中VAP發(fā)生率仍處于較高水平，分析原因可能與本研究患者大多為肺部功能缺陷患者，其黏膜及纖毛運(yùn)動(dòng)能力明顯減弱，導(dǎo)致口咽部分泌物的堆積阻止了有效的咳嗽，以致細(xì)菌容易侵入到下呼吸道引起肺部再感染有關(guān)。

3.2 床頭角度對(duì)壓瘡的影響

本研究結(jié)果顯示，床頭45°組壓瘡發(fā)生率高于其他組，提示床頭抬高45°不利于預(yù)防壓瘡，這與Lippoldt等[14]研究結(jié)果一致。其原因可能是床頭抬高45°顯著增加了骶尾部與床接觸面的壓力。本研究中，35°組、30°組與25°組比較壓瘡發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而Lachenbruch等[15]認(rèn)為床頭抬高角度越高壓瘡發(fā)生率越高。分析其原因可能與本研究中護(hù)理人員采取的干預(yù)措施有關(guān)：1)護(hù)理員每日早晚用溫水擦浴2次，及時(shí)更換污染的床單、被套及衣褲，保持床單清潔平整和皮膚清潔干燥，減少摩擦力與剪切力；2)使用減壓水墊，減壓床墊等，增大患者受壓部位與床之間的接觸面積，使受力更均勻，間接地減少患者臀部所承受的摩擦力和剪切力，但當(dāng)床頭抬高45°時(shí)，這些措施已經(jīng)無法抵消皮膚所承受的壓力。

總之，臨床護(hù)理工作中在預(yù)防VAP的同時(shí)，應(yīng)考慮床頭抬高對(duì)皮膚的影響，切忌一味抬高床頭。床頭角度35°時(shí)是呼吸ICU平衡VAP及壓瘡較理想的折中角度，不僅可以降低患者VAP的發(fā)生率，也可以相對(duì)減少壓瘡發(fā)生率。但本研究的樣本量不足，仍需大樣本多中心試驗(yàn)來證實(shí)本研究的準(zhǔn)確性。