穆懷典 沈美珠 徐 麗 周 敏1, 殷少軍

(1.泰山醫(yī)學院，山東 泰安 271016； 2.張堰鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科，上海 201501；3.上海市第六人民醫(yī)院金山分院呼吸內科，上海 201599; 4.上海市第六人民醫(yī)院東院呼吸內科，上海 201306)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,簡稱COPD)是一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病，它以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為特征，臨床上以反復咳嗽、咳痰、氣促和呼吸困難為主要表現(xiàn)。COPD的患病人群在我國日益增長，國內的流行病學調查證實，我國大于40歲人群的COPD患病率達到8.2%[1]。COPD患者的病情常呈進行性發(fā)展，嚴重威脅人們的健康。COPD病變主要累及肺部，但同時對患者的日常生活、社會、精神活動的損害作用也是不容小覷，精神焦慮和/或抑郁就是本病對精神活動嚴重損害的肺外的主要表現(xiàn)。焦慮抑郁障礙常常繼發(fā)于長期的慢性病造成的臟器功能損害，它可能是軀體疾病的直接后果，但是因為作為長期的負性精神情緒體驗，它在誘發(fā)或加重原發(fā)軀體疾病的癥狀方面起到明顯的負面作用[2-4]。焦慮抑郁障礙等惡劣的心境障礙會造成COPD患者對規(guī)范治療的依從性下降，放大對呼吸困難等臨床表現(xiàn)的負面感覺，增加COPD急性加重的發(fā)作次數(shù)，增加患者的急診就醫(yī)頻次及住院次數(shù)。若診斷及評估不全面，治療及干預措施落實不及時，將嚴重降低COPD患者的生活質量，最終嚴重影響患者的預后。基于以上背景，COPD患者合并焦慮抑郁障礙等精神活動損害的臨床意義日益受到廣泛關注[4-6]。本研究就COPD患者合并焦慮抑郁障礙的研究最新進展做以下綜述。

1 COPD患者合并焦慮抑郁障礙的患病情況

COPD患者合并焦慮、抑郁的患病率在國內外各項研究中的比率相對較高，但是由于地區(qū)差異、樣本量大小不等、測量工具不盡相同、納入患者的疾病嚴重程度不同、癥狀的重疊多少不均等因素，COPD患者合并焦慮抑郁障礙的患病率的區(qū)間范圍變異較大。Atlantis E等[7]研究證實：COPD患者發(fā)生焦慮的比例是普通人群的3～10倍，發(fā)展成抑郁癥的相對危險系數(shù)為1.69。Schneider等[8]對COPD患者與非COPD患者關于抑郁的發(fā)病率進行過分組研究，發(fā)現(xiàn)組間抑郁的發(fā)生率有明顯差異，且與COPD嚴重程度相關，即COPD分級越差，抑郁發(fā)生的概率越大。國外多項研究[9-11]報道的COPD患者合并焦慮抑郁的患病率相差較大，穩(wěn)定期COPD患者焦慮的患病率在7%～50%，波動幅度差異很大，COPD患者抑郁的患病率同樣波動在10%～57%較大的區(qū)間內; 而在經歷了急性加重期的COPD患者焦慮的患病率為9% ～58%，COPD患者抑郁患病率為19%～50%。COPD患者同時合并焦慮、抑郁的患病率為28.4%，明顯高于正常對照組的2.7%，且在重-極重度COPD患者人群中焦慮、抑郁的患病率更高。我國也有研究報道COPD穩(wěn)定期患者合并抑郁的患病率為37. 7%，且隨著病情加重抑郁患病率逐漸增高[12]。在門診就診的COPD患者中焦慮抑郁的患病率差異較大：COPD患者合并抑郁的患病率為7%～80%，合并焦慮的患病率為2%～80%[13]，而住院COPD患者的患病率則波動于80%左右[14-15]。

2 焦慮抑郁障礙對COPD患者的危害

2.1 病死率增加

對于COPD患者，無論是社區(qū)居家治療還是住院治療，焦慮抑郁的患病率均與死亡率的上升有密切關系[7]。綜合分析由焦慮抑郁造成死亡率上升的原因是多方面的，其中一個非常重要的原因就是合并焦慮抑郁的COPD患者對規(guī)范化治療的依從性變差，此類患者常常不按實際醫(yī)囑進行積極有效的，包括藥物在內的規(guī)范化治療[16]。同時，過度焦慮抑郁會使患者肺部及全身的免疫力降低，更容易并發(fā)呼吸道及各個臟器系統(tǒng)的感染，造成病情加重，使COPD患者陷入惡性循環(huán)；焦慮、抑郁患者體內炎性因子會有增加，加重全身炎癥反應，從而加重COPD患者的生理損害，進而對病死率產生影響，COPD并發(fā)焦慮、抑郁與增加病死率風險的相對危險度會增加到2.29與1.27；這部分患者的治療常常存在諸多不足，缺乏積極有效及全面規(guī)范的治療常常意味著較差的生活質量及過早的死亡。COPD合并焦慮抑郁的患者存在消極理解此類疾病的復雜性，從而造成對積極治療的信心嚴重不足，導致對疾病的處置不當及對治療的依從性下降，最終導致COPD合并焦慮抑郁患者的病死率上升[7]。

2.2 對病情加重及再住院次數(shù)的影響

焦慮抑郁是COPD患者發(fā)生急性加重的重要危險因素，它增加了COPD患者因急性加重而必須住院治療的風險，同時也與急性加重后住院時間的延長有關[17-18]。匯總分析焦慮抑郁導致COPD患者急性加重發(fā)生的原因可能是多方面的：(1)合并焦慮抑郁的患者對規(guī)范化治療方案的執(zhí)行力差；(2)部分吸煙患者戒煙失敗后產生的過度焦慮誘發(fā)急性加重；(3)過度焦慮抑郁會削弱人體的免疫系統(tǒng)，容易誘發(fā)肺部及其他臟器感染；(4)由焦慮抑郁產生的呼吸困難等主觀感受的加重，可能導致患者以急性加重的原因住院。Laurin等[19]研究也證實：在社區(qū)的COPD患者中合并焦慮時因急性加重而產生的住院風險比一般COPD患者更高，這些患者需要在更早的時間里給予積極的干預和治療，從而降低因焦慮過度造成急性加重后產生的住院治療的風險；但是并發(fā)抑郁的COPD患者常常會有更高的急性加重及再住院的風險，因為抑郁發(fā)作常常造成行為能力下降，同時容易誘發(fā)各種感染，院外的干預及治療常常比較有限，最后大部分患者會因急性加重而住院治療。

2.3 對生活質量的影響

焦慮抑郁嚴重影響著COPD患者的生存質量和社會功能的發(fā)展與恢復，但這些影響與疾病本身的嚴重程度無明顯相關。Mehta等[20]曾經對合并焦慮抑郁的COPD患者與沒有合并焦慮抑郁COPD患者進行過對比研究，最后發(fā)現(xiàn)合并焦慮抑郁的COPD患者的生活質量評估問卷(CAT) 評分更差，失眠嚴重指數(shù)更高，生存質量相對更差。因為合并抑郁的COPD患者通常表現(xiàn)出情緒低落、情感淡漠、自我評價低、語言行為明顯減少等，糟糕的情緒體驗會消耗患者的很多精力，使患者容易激惹并產生墮落感，不斷削弱患者的自我效能感，打擊自我戰(zhàn)勝疾病的決心與毅力，長此以往最終導致患者生理功能嚴重受損、病情不斷進行性加劇惡化；焦慮抑郁障礙會通過生理學機制直接對患者的肺部疾病產生嚴重的不良影響，使COPD遷延不愈，病情進行性發(fā)展惡化，導致患者罪惡感增加、社會功能受損。COPD疾病本身的惡化進展會加劇患者的消極情緒及神經心理癥狀，造成胸悶、氣促、呼吸困難等主觀感覺進一步加重，如此循環(huán)往復形成一個惡性循環(huán)，最終造成患者的生存活質量嚴重受損，社會功能嚴重衰退，更有甚者還可能對同伴及其親屬產生深遠的負面影響。

鑒于以上焦慮抑郁障礙對COPD患者造成的嚴重危害，2011年慢性阻塞性肺疾病全球倡議(global initiative for chronic obstructive lung disease,簡稱GOLD)中首次強調：應給予COPD并發(fā)病共同管理、同時處理，提高生活質量，最終改善整體預后。2016年新的GOLD指南再次強調指出：在COPD患者合并焦慮抑郁等并發(fā)癥時會對患者的再住院率、短期死亡率及費用—效益等指標存在影響[21]?；颊叽嬖诎ń箲]抑郁方面的合并癥是死亡的相關因素，在出院時應引進集束化干預策略。

3 COPD合并焦慮抑郁障礙的發(fā)病機制

COPD合并焦慮抑郁的發(fā)病機制是綜合的、多方面的，根據近年國內外的多項研究，在此梳理相關的發(fā)病機制主要有以下幾個方面的內容：

3.1 病情嚴重程度

COPD患者病程遷延，常常存在低氧血癥、CO2潴留和酸中毒等因素對腦血管和腦細胞造成損傷，最終造成中樞神經系統(tǒng)產生器質性損害，這可能是COPD患者發(fā)生焦慮抑郁精神障礙的最根本機制；由此延伸出COPD的病情嚴重程度與抑郁癥發(fā)生率呈正相關，研究發(fā)現(xiàn)FEV1越低，抑郁患病率越高[22-23]。

3.2 炎癥因子

氣道炎癥貫穿COPD發(fā)展的整個病理過程，COPD患者中促炎細胞因子釋放增加，如白介素6(IL-6)、白介素8(IL-8)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)及髓過氧化物酶(MPO)等；而抗炎細胞因子釋放減少，如白介素10(IL-10)[24]。Maes等人[25]研究發(fā)現(xiàn)：在COPD伴發(fā)抑郁情緒時，TNF-α、NO等細胞因子、正性急性期蛋白( APPS)的高表達占有重要地位；COPD患者的呼吸和精神癥狀與5-羥色胺系統(tǒng)功能失調有關，5-HT水平的下降與抑郁癥發(fā)病密切相關。伴發(fā)抑郁、焦慮的COPD患者的生化代謝障礙主要發(fā)生在中樞神經系統(tǒng)的5-羥色胺通路，同時還存在擬交感神經胺代謝的異常。所以黛力新、坦度螺酮等藥物可以通過抑制5-羥色胺的再攝取，提高患者體內的5-羥色胺水平，從而減輕焦慮及抑郁障礙癥狀和呼吸困難的主觀感覺。

3.3 藥物作用

COPD患者長期全身應用糖皮質激素，尤其長效的糖皮質激素，可誘發(fā)或加重抑郁及其他精神神經癥狀，是造成COPD并發(fā)抑郁障礙的重要原因[26-27]。

3.4 社會經濟因素

Miller等[28]的研究證實：缺少社會關系及家庭資源的有力支持、經濟收入不高也是COPD患者合并焦慮抑郁的相關危險因素。

4 焦慮抑郁障礙的常見臨床表現(xiàn)與診斷評估

焦慮抑郁障礙是常見的心境障礙，可由多種原因引起，二者均以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，且心境低落程度與當下處境完全不相稱。

4.1 焦慮抑郁的常見臨床表現(xiàn)

焦慮患者的癥狀常表現(xiàn)為一種程度強烈的、缺乏特定對象的恐懼感，常常是對不特定的事物產生的一種模糊的、無形的危機反應。此類患者不僅有外在的行為表現(xiàn)，還有內部的生理變化。焦慮患者的情緒反應具體表現(xiàn)差別較大但性質相同：表現(xiàn)有惴惴不安、憂慮擔心，害怕驚慌，甚至有極端的恐怖感覺和經歷。焦慮本身是負性的情緒，包含有悲哀、恐懼、憤怒等成分，給患者帶來的體驗是不愉快的。抑郁障礙的表現(xiàn)也是多種多樣，最常見的表現(xiàn)是：情緒情感低落、思維緩慢或遲緩、精神運動減少，常常有“無望、無能、無助”的感覺，部分患者會反復出現(xiàn)“想死”的念頭，多合并有失眠、早醒，食欲、性欲減退，甚至木僵等軀體癥狀，心理行為及軀體癥狀均是晝重夜輕。同時二者的診斷標準中均有嚴格的、關于癥狀持續(xù)時間的描述。

4.2 焦慮抑郁的診斷評估

關于焦慮抑郁障礙的判斷與嚴重程度的評估，國內外有很多的評估量表可以選用，量表的評分可反映患者的臨床癥狀嚴重程度并作為疾病診斷的參考標準。但是需要注意的是：心理障礙或心理疾病的診斷必須嚴格按照國際上或國內執(zhí)行的現(xiàn)行有效的診斷標準去進行。在國外，病人健康問卷抑郁量表(PHQ-9)是一個簡便有效的抑郁癥的篩查量表，因為PHQ-9的跨時間穩(wěn)定性良好，也具有高度的同質信度和重測信度，同時問卷操作簡便、內容言簡意賅，即使文盲患者也可以順利的在家屬或調研員的協(xié)助下客觀地完成該問卷，所以被廣泛應用于基層衛(wèi)生服務機構中進行抑郁癥的篩查工作[29]。廣泛性焦慮量表(GAD-7)由Spitzer等[30]編制, 用來進行廣泛性焦慮的篩查及癥狀嚴重度的評估，GAD-7是患者健康問卷(patient health questionnaire, PHQ)的一部分。國內外研究[31]證明GAD-7擁有良好的信度和效度，可靠的心理測量學特性，是廣泛性焦慮篩查中簡便、可靠的心理學測量工具，以其獨有的優(yōu)勢廣泛應用于臨床實踐。GAD-7的ROC曲線面積度也顯示了GAD-7在診斷廣泛性焦慮障礙時臨床價值較高。當然臨床中還有許多常用的精神癥狀量表可以幫助臨床醫(yī)師識別焦慮抑郁癥狀，主要分自評量表與他評量表兩大類，常用的自評量表有：抑郁自評量表(self-rating depression scale, SDS)、焦慮自評量表(self-rating anxiety scale, SAS)、醫(yī)院用抑郁量表(hospital depression scale, HDS)、醫(yī)院用焦慮量表(hospital anxiety scale,HAS)，他評量表包括：漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale, HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scalc, HAMA)等等。

5 COPD伴發(fā)焦慮、抑郁障礙的干預及治療

2016版GOLD指南提出：COPD患者合并焦慮抑郁障礙是死亡率增加的相關因素，這部分患者在出院時及出院后實施綜合的干預策略，即包含宣傳教育、全面評價焦慮抑郁等合并癥后進行優(yōu)化治療等措施，對COPD再住院率、短期死亡率及費用-效益的影響有一定的積極效應[21]。實際工作中，對COPD合并焦慮抑郁的患者進行常規(guī)宣傳教育的效果相當有限，但是對此類患者提供積極有效的認知行為等心理干預可以明顯減少焦慮抑郁癥狀的發(fā)生發(fā)展，并能明顯改善患者的生存質量及社會功能。而在心理學干預的策略中，心理輔導作為改善患者認知的常用手段，被證明是焦慮抑郁治療的有效措施之一[32]。

對COPD患者的焦慮抑郁情緒應用心理護理干預，同樣可以提高患者對規(guī)范化治療的醫(yī)從性，從而改善患者的臨床癥狀，同時改善肺功能、血氧飽和度等血氣水平指標，縮短患者的住院周期，減少患者治療費用，改善患者的生存質量[33]。汪立新等[34]應用心理學行為療法也證明對緩解期COPD患者的預后改善效果顯著，他們應用運動及漸進性肌肉放松訓練對緩解期COPD患者干預前后的運動耐力和日常生活能力量表(ADL)改善情況進行了對比研究，結果證實行為療法能夠改善緩解期COPD患者的運動耐力和ADL能力，減輕患者的呼吸困難和焦慮抑郁等主觀感受的嚴重程度。因此，心理干預可以幫助到患者，幫助他們解除各種不必要的顧慮，做到對疾病有合理的認知，幫助患者克服疾病及其并發(fā)癥帶來的困境，幫助患者尋找包括家庭資源在內的各方面的資源重建受損的社會功能，并對患者付諸實施的積極行為提供充分有效的支持。所以，通過與患者建立相互信任的關系，加強其恢復健康的信心，改善其關于疾病發(fā)展的認知，增加病人的理性思考，鼓勵病人積極參與自己的康復治療，改善病人的自主和自尊意識，增強治療的依從性，最終可以有效改善COPD合并焦慮抑郁患者的生存質量和社會功能。

除心理治療與干預之外，藥物治療、肺康復訓練治療等也被認為對COPD合并焦慮抑郁患者也是有效的[35-36]。

6 結 語

焦慮抑郁障礙常常被認為僅僅屬于精神科醫(yī)生的治療范疇，但在各級醫(yī)院，尤其社區(qū)衛(wèi)生服務中心門急診及住院病房中，很多慢性疾病患者伴發(fā)焦慮情緒、抑郁發(fā)作的問題相當普遍，而且慢性病基礎上合并的精神障礙很大程度上影響了疾病本身的康復。一般臨床醫(yī)生包括全科醫(yī)生往往集中關注于慢性疾病本身的治療，而往往會忽略心理癥狀的識別、評估與判斷，而且臨床?？漆t(yī)生往往不具備心理學知識，導致這部分人群的心理問題被漏診漏治，COPD患者就占其中的很大一部分。所以在臨床工作中，我們除了要規(guī)范診治患者的軀體疾病外，還應注意對其可能伴發(fā)的心理癥狀或疾病進行篩查識別、評估及及時干預，這對全面改善患者疾病的轉歸、提高患者的生存質量以及恢復患者的社會功能等方面均有重要的意義。