張 麗

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院, 北京, 100053)

顱頸交界區(qū)硬膜動(dòng)靜脈瘺(CCJDAVF)是發(fā)生于枕大孔/頸1～2節(jié)段硬膜內(nèi)動(dòng)-靜脈之間短路的復(fù)雜疾病[1-2]。硬膜動(dòng)靜脈瘺常發(fā)生于頭部和胸腰部的硬脊膜，而在顱頸交界區(qū)的病變比較少見(jiàn)。CCJDAVF的癥狀相對(duì)于胸腰段硬脊膜動(dòng)靜脈瘺更為復(fù)雜，不僅表現(xiàn)為脊髓水腫，還常表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)[3-4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院神經(jīng)外科2011年1月—2014年12月收治的CCJDAVF患者21例，男16例，女5例，年齡38～65歲，平均(52.0±12.0)歲。全部患者表現(xiàn)為SAH, HuntHess分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)。其中7例患者硬膜下供血?jiǎng)用}出現(xiàn)軟膜動(dòng)脈瘤，并且破裂出血[5]。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)全部患者實(shí)施局部麻醉下經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置鞘的頭頸部血管造影，若血管造影確診的CCJDAVF存在脊髓軟膜動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤，則在全身麻醉下實(shí)施該軟膜動(dòng)脈的微導(dǎo)管超選造影并嘗試栓塞動(dòng)脈瘤。若無(wú)法行動(dòng)脈瘤栓塞，則改為外科手術(shù)切除動(dòng)脈瘤。對(duì)5例動(dòng)脈瘤行介入栓塞治療, 2例動(dòng)脈瘤行顯微外科切除治療。全部21例患者中20例行硬膜下引流靜脈切斷術(shù), 1例行硬膜下供血?jiǎng)用}切斷術(shù)。

2 結(jié) 果

21例患者中, 1例患者手術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)上肢無(wú)力，肌力Ⅳ級(jí)，經(jīng)康復(fù)治療術(shù)后2周癥狀緩解，肌力恢復(fù)正常。1例患者術(shù)后顱內(nèi)感染，應(yīng)用抗生素和持續(xù)腰大池引流后感染消失。其余患者術(shù)后無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙或其他并發(fā)癥。全部患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)查DSA無(wú)復(fù)發(fā)。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 防止再出血: 患者發(fā)生SAH后需絕對(duì)臥床1～2周，避免情緒激動(dòng)、血壓增高、便秘等誘發(fā)因素刺激引起血管破裂出血。減少家屬探視，為患者創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境。護(hù)士嚴(yán)密觀察患者四肢肌力，感覺(jué)平面的變化，呼吸的頻率、節(jié)律等，傾聽(tīng)患者主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)再出血的先兆。

3.1.2 心理護(hù)理: 患者因?yàn)榧毙猿鲅笫孢m度降低，加上對(duì)手術(shù)的恐懼，以及對(duì)預(yù)后效果的不確定等因素，增加恐懼心理。因此，術(shù)前心理護(hù)理工作非常重要。護(hù)士在術(shù)前將手術(shù)成功病例介紹給患者，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，采用傾聽(tīng)音樂(lè)、聊天、家屬陪伴等方法緩解患者恐懼心理。心理護(hù)理貫穿于疾病治療的全過(guò)程，運(yùn)用心理學(xué)的理論和技巧。采取各種方式和途徑，使患者獲得最佳心身狀態(tài)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，主動(dòng)、積極、樂(lè)觀面對(duì)不幸，接受并配合治療，盡早進(jìn)行功能訓(xùn)練，減少并發(fā)癥的發(fā)生[6]。

3.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備: 術(shù)前1 d: 手術(shù)區(qū)備皮，備皮范圍包括雙側(cè)腹股溝區(qū)及頭頸部區(qū)域。測(cè)量患者足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況，肢端的皮膚溫度及顏色并記錄。囑患者術(shù)前禁食水8 h。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 體位: 正確安置術(shù)后體位，術(shù)后回病房安置臥位時(shí)應(yīng)特別注意保持頸椎的穩(wěn)定性，防止頸部過(guò)伸和左右兩邊轉(zhuǎn)動(dòng)[7]。麻醉清醒者可適當(dāng)抬高床頭。

3.2.2 一般護(hù)理: ① 保持呼吸道通暢，給予低流量吸氧(1～2 L/min), 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)(血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測(cè)等)。② 定時(shí)測(cè)量體溫，如體溫過(guò)高，及時(shí)給予降溫處理，以免加重腦耗氧。③ 完成每日基礎(chǔ)護(hù)理: 口腔護(hù)理每日2次。保持口腔清潔衛(wèi)生，還可以使患者食欲增加。做好皮膚護(hù)理，防止皮膚受損?；颊吲P床期間需加強(qiáng)生活護(hù)理。④ 留置尿管者，每日用0.5%碘伏清潔尿道口2次，保持會(huì)陰部清潔。觀察尿液的顏色、性質(zhì)、尿量。⑤ 清醒患者術(shù)后6 h可以經(jīng)口進(jìn)流食，有意識(shí)障礙者或吞咽困難的患者給予留置胃管，鼻飼流食。⑥ 應(yīng)鼓勵(lì)、指導(dǎo)患者有效咳痰防止肺部感染，病房定時(shí)通風(fēng)，限制家屬探視。⑦ 在術(shù)后護(hù)理中，鎮(zhèn)痛工作發(fā)揮著重要作用，充分鎮(zhèn)痛能緩解患者術(shù)后疼痛感，利于術(shù)后早期進(jìn)行床下活動(dòng)，還能降低心、肺、凝血等器官系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率[8]。手術(shù)后3 d內(nèi)患者可使用止痛泵有效緩解疼痛。

3.2.3 呼吸功能的觀察: 由于患者病變部位全部在頸部，同時(shí)手術(shù)的牽拉、缺血、術(shù)后水腫等原因均可導(dǎo)致患者呼吸肌的力量不足，引起患者呼吸功能紊亂。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者呼吸的頻率、節(jié)律及血氧飽和度，觀察患者術(shù)后有無(wú)呼吸困難。傾聽(tīng)患者主訴，了解患者有無(wú)胸悶及憋氣等不適。翻身時(shí)采取軸線翻身，防止因頸椎扭曲，引發(fā)呼吸異常。鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳痰，教會(huì)患者有效排痰。對(duì)于咳痰無(wú)力的患者可使用振動(dòng)儀或霧化吸入等方法協(xié)助患者排痰，必要時(shí)給予吸痰。

3.2.4 脊髓神經(jīng)功能的觀察: 術(shù)后24 h內(nèi)易發(fā)生手術(shù)部位出血。嚴(yán)密觀察患者神志、肢體運(yùn)動(dòng)情況、感覺(jué)平面、深淺反射等變化。每班評(píng)估并記錄患者肌力、感覺(jué)平面、痛溫觸覺(jué)的變化，并與術(shù)前進(jìn)行對(duì)比。傾聽(tīng)患者主訴，如發(fā)現(xiàn)肢體麻木，運(yùn)動(dòng)障礙及感覺(jué)平面上升等異常情況，及時(shí)通知醫(yī)生處理。術(shù)中因神經(jīng)牽拉可導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)根水腫，患者可表現(xiàn)為肢體運(yùn)動(dòng)減退，感覺(jué)異常等不適癥狀。可根據(jù)患者情況給予靜脈輸液甲基強(qiáng)的松龍500～1 000 mg, 每日1次，連續(xù)使用3 d進(jìn)行沖擊治療?？蓽p輕神經(jīng)根水腫，減輕癥狀。應(yīng)用激素過(guò)程中，同時(shí)使用胃黏膜保護(hù)劑: 泮托拉唑鈉40 mg, 靜脈輸液每日1～2 次。注意觀察患者有無(wú)消化道出血的情況。為減輕患者手術(shù)部位水腫，術(shù)后應(yīng)用人血白蛋白10 g靜脈輸液每日1～2次。

3.2.5 頭頸部傷口及引流管的護(hù)理: 嚴(yán)密觀察傷口有無(wú)腫脹。注意引流液的顏色、性質(zhì)及引流量的情況，并做好記錄。如發(fā)現(xiàn)引流液過(guò)多，顏色為鮮紅色，提示有新鮮的出血。注意妥善固定引流管，防止引流管扭曲、打折、脫出等。搬動(dòng)患者時(shí)應(yīng)夾閉引流管，防止引流液逆流。引流管一般在術(shù)后放置24 h。發(fā)現(xiàn)敷料有滲血、滲液等情況及時(shí)更換敷料，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止傷口感染。翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、拽等生硬動(dòng)作導(dǎo)致患者傷口愈合不好。1名患者因顱內(nèi)感染放置腰池引流管，除了每日觀察腰池的引流液情況，還要觀察患者有無(wú)頭痛等低顱壓的表現(xiàn)，如患者出現(xiàn)低顱壓的表現(xiàn)，應(yīng)適當(dāng)提高引流袋的位置，減慢引流的速度，酌情給予補(bǔ)液等治療。腰池引流留置的時(shí)間在1周左右，當(dāng)患者出現(xiàn)體溫過(guò)高時(shí)應(yīng)將腰池管引流拔除。

3.2.6 股動(dòng)脈穿刺部位的護(hù)理: 患者行血管造影或動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，術(shù)后回到病房，首先觀察患者股動(dòng)脈穿刺部位的敷料有無(wú)滲血、皮下血腫等，每15 min測(cè)量足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況，肢端皮膚的色澤及溫度有無(wú)異常，術(shù)肢制動(dòng)8 h, 絕對(duì)臥床24 h。

3.2.7 壓瘡的預(yù)防: 術(shù)后患者應(yīng)平臥于硬板床上，為防止壓瘡的發(fā)生，應(yīng)避免局部皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓。護(hù)士應(yīng)每2 h協(xié)助患者翻身1次。翻身時(shí)一定要注意軸線翻身，保持頭頸、胸腰、雙下肢在同一水平線。側(cè)臥位時(shí)，可在肩、胸、腰、臀部放置靠背枕。骨突出部位可覆蓋減壓貼保護(hù)，保持床單位平整、清潔、干燥。術(shù)后24 h后，醫(yī)生將患者引流管拔除后，在病情允許的情況下應(yīng)鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，患者在坐起或站立時(shí)需要佩戴頸托。

3.2.8 大、小便的護(hù)理: ① 大便的護(hù)理。有大便失禁患者，選擇易消化、吸收的高營(yíng)養(yǎng)、低排泄的要素飲食，同時(shí)指導(dǎo)患者練習(xí)腹肌加壓與肛門(mén)括約肌收縮，隨時(shí)清潔排便后肛門(mén)周?chē)つw。大便秘結(jié)者，應(yīng)適當(dāng)選擇水果、蔬菜等高纖維素的食物，避免暴飲暴食。養(yǎng)成每日定時(shí)排便的規(guī)律，排便時(shí)可順時(shí)針按摩臍周，必要時(shí)應(yīng)用緩瀉劑。② 小便的護(hù)理。有尿潴留患者，給予留置導(dǎo)尿，使用抗返流尿袋。囑患者多飲水。適時(shí)、規(guī)律地夾閉、開(kāi)放尿管，維持膀胱的充盈和收縮功能，加強(qiáng)膀胱功能的訓(xùn)練，以便及早拔除尿管，防止泌尿系感染。尿失禁患者，及時(shí)為患者擦洗干凈，避免局部皮膚潮濕。

3.2.9 功能鍛煉: 術(shù)后為防止患者肌肉攣縮和關(guān)節(jié)僵硬，不僅肢體要進(jìn)行功能位的擺放，預(yù)防關(guān)節(jié)畸形，可在床上進(jìn)行康復(fù)治療?；颊呖蛇M(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，尤其要注意癱瘓肢體的按摩。還可在床上的進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如膝關(guān)節(jié)伸直，腿上舉，幅度逐漸增加; 腿的屈伸活動(dòng); 雙手交叉上舉等。在患者引流管拔除后，病情允許的情況下可下床活動(dòng)，坐起或站立時(shí)要佩戴頸托保護(hù)。早期適當(dāng)?shù)墓δ苠憻掃€可以預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生，患者臥床期間應(yīng)穿抗血栓彈力襪。

4 出院指導(dǎo)

手術(shù)后1個(gè)月，患者需佩戴頸托頸，避免做轉(zhuǎn)頭的動(dòng)作，以維護(hù)脊柱的穩(wěn)定性，防止脊神經(jīng)受損。由于患者大部分時(shí)間的功能鍛煉需在家完成，因此在出院前指導(dǎo)患者正確進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練; 有條件者可到康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行正規(guī)的訓(xùn)練。出院后3～6個(gè)月復(fù)診，如發(fā)現(xiàn)原有癥狀加重，及時(shí)就診。

5 小 結(jié)

顱頸交界區(qū)硬膜動(dòng)靜脈瘺的患者手術(shù)后，護(hù)士要嚴(yán)密觀察患者脊髓神經(jīng)功能的情況。術(shù)后出血、水腫等均可能導(dǎo)致患者原有癥狀加重。若脊髓神經(jīng)受損時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，最終不可恢復(fù)，不僅給患者帶來(lái)殘疾，導(dǎo)致生活不能自理，終身痛苦; 還給家屬及家庭造成無(wú)法估計(jì)的損失。在臨床工作中，要求護(hù)士具有高度的責(zé)任心和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。通過(guò)精心的護(hù)理及無(wú)微不至的關(guān)懷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，防止并發(fā)癥的發(fā)生。完美的手術(shù)并不意味著術(shù)后功能恢復(fù)良好，沒(méi)有科學(xué)有效的術(shù)后康復(fù)，患者難以獲得滿意的術(shù)后康復(fù)效果[9]。因此術(shù)后護(hù)士不僅要密切觀察患者的病情變化，同時(shí)還要指導(dǎo)患者正確進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。由于大部分患者患病時(shí)的臨床表現(xiàn)為肢體活動(dòng)障礙，因此術(shù)后康復(fù)治療尤為重要。有效的康復(fù)訓(xùn)練不僅可以防止肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵直，足下垂等，還可以通過(guò)逐漸加大的訓(xùn)練強(qiáng)度增加肌肉的力量，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。作為一名神經(jīng)外科的護(hù)士，不但要具備豐富的神經(jīng)外科相關(guān)理論知識(shí)水平及實(shí)踐能力，還要具備其他多學(xué)科領(lǐng)域的相關(guān)理論知識(shí)水平，這樣才能更好地為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

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