來要良 和媛媛 王勁松 劉 永 李淑蘭

(1 北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院,北京，100050； 2 北京右安門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，北京，100054)

功能性消化不良(Functional Dyspepsia，F(xiàn)D)是指由胃和十二指腸功能紊亂引起的，經(jīng)檢查排除引起這些癥狀的器質(zhì)性疾病的一組臨床綜合征，主要癥狀包括上腹痛、上腹灼熱感、餐后飽脹和早飽之一種或多種，是臨床常見病、多發(fā)病，約占消化門診的50%，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其主要病理生理機(jī)制包括胃腸運(yùn)動(dòng)障礙、內(nèi)臟敏感性增加、幽門螺桿菌感染、胃腸激素、精神心理因素[1-3]。FD癥狀反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量。鄧貴成主任現(xiàn)為北京市名老中醫(yī)工作室、國(guó)家級(jí)腸胃病辛開苦降法重點(diǎn)研究室指導(dǎo)老師，首都國(guó)醫(yī)名師，幼承家學(xué)，中醫(yī)基礎(chǔ)理論功底扎實(shí)，臨床工作50余載，診治FD方面臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，我有幸侍診鄧貴成主任左右，總結(jié)了鄧?yán)显\治FD的部分經(jīng)驗(yàn)。

1 四診合參，尤重舌診，舌為胃之鏡

中醫(yī)治療疾病的精髓為辨證論治，望聞問切資料的全面收集決定了辨證的準(zhǔn)確性，也決定了中藥治療的療效。鄧?yán)显贔D患者首診中要求，四診結(jié)合，務(wù)必辨證精準(zhǔn)。

1.1 望診 中務(wù)必要注意望面色和望舌。就診的FD患者面色表現(xiàn)不同，如面色白多為虛證，面色紅略油膩多為濕熱，面色略色黑多為水濕，面色青黃或口唇色深多為肝郁或血瘀。舌診在診治胃病中十分重要，鄧?yán)险J(rèn)為“舌為胃之鏡”，舌像的變化與胃密切相關(guān)。舌體胖瘦顏色與疾病寒熱虛實(shí)密切，當(dāng)舌體和舌苔不符合的時(shí)候，要注意寒熱真假。如FD患者病痛日久，舌多有瘀點(diǎn)、瘀斑，在治療中要注意運(yùn)用活血藥物。若患者舌淡苔膩，考慮脾虛濕阻，應(yīng)健脾化濕或先化濕后補(bǔ)虛。

1.2 聞診 重視異常味道和聽診。部分患者病情描述中，可聞及口臭，考慮是否為幽門螺桿菌、胃熱、濕熱、膽熱、食積等病理因素[4-5]。同時(shí)部分患者在就診中可出現(xiàn)噯氣、呃逆、咳嗽等癥狀，通過辨別患者聲音可以明確是否為虛實(shí)。

1.3 問診 務(wù)必詳細(xì)，思路清晰。正如《素問》說：“診病不問其始，憂患飲食之失世，起居之過度，或傷于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中”。在FD的問診中，鄧?yán)弦笳莆栈颊吆疅釡貨銎?、胃脘痞悶疼痛的部位、性質(zhì)、誘發(fā)因素；對(duì)有助于診斷疾病性質(zhì)的問題，要進(jìn)行徹底全面的問診；同時(shí)要提醒患者盡量避免順著醫(yī)生的語氣進(jìn)行敘述。比如胃脘不適，明確是否疼痛、疼痛性質(zhì)、伴隨癥狀、牽涉痛、誘發(fā)及加重因素等。

1.4 切診 注意切脈和腹部觸診。脈診中注意“舉、按、循”手法的運(yùn)用。腹部觸診應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的知識(shí)，明確疾病診斷，防止貽誤病情，同時(shí)明確疼痛的部位，選用相應(yīng)的藥物進(jìn)行治療。如上腹胃脘部脹悶疼痛，多考慮為FD，胃氣壅滯，選用陳皮、枳殼、香附、紫蘇梗；脅肋部脹悶疼痛，考慮肝氣，多選用醋延胡索、川楝子、片姜黃、郁金；下腹部脹悶疼痛，多選用烏藥、小茴香、荔枝核、橘核等藥物。

2 中西結(jié)合，防止貽誤病情

FD為功能性疾病，臨床癥狀與器質(zhì)性疾病多重疊?；颊呤自\中，鄧?yán)暇敿?xì)詢問患者臨床癥狀、是否消瘦、家族史，對(duì)于一些可疑患者，要求患者進(jìn)行胃鏡相關(guān)檢查，明確診斷，防止胃癌、食管癌的漏診，貽誤病情。部分患者就診過程中，病情反復(fù)發(fā)作，或疼痛性質(zhì)改變明顯者，或伴有貧血、便血者，均要求患者進(jìn)行胃腸鏡的檢查。鄧?yán)铣Ｒ笪覀?，在臨床診療工作中，診斷決定了治療，中醫(yī)在診療過程，可以參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷，防止疾病延誤，做到中西互參，不能有偏見，保證患者治療療效。

3 FD的核心病機(jī)為胃失和降

鄧?yán)险J(rèn)為FD的病因多為素體脾胃虧虛、飲食失調(diào)、情志失調(diào)所導(dǎo)致?；颊咂⑽柑澨摚纭端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》中：“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通?！逼⑽柑澨摪馓撨\(yùn)化無權(quán)，陰虛胃失濡養(yǎng)，陽(yáng)虛則陰寒內(nèi)生胃失溫養(yǎng)多個(gè)方面。情志失調(diào)，肝失疏泄，橫逆犯胃，或日久化火，均導(dǎo)致胃氣壅滯；氣郁日久導(dǎo)致血瘀，出現(xiàn)血絡(luò)瘀阻。另外，F(xiàn)D患者肝、脾、胃臟腑功能失調(diào)，可以導(dǎo)致一系列的病理產(chǎn)物如氣滯、濕阻、痰結(jié)等，這均可影響脾胃氣機(jī)升降。FD涉及臟腑為肝、脾、胃，病理因素包括氣滯、濕阻、痰結(jié)、火郁、食積、瘀血，這些均導(dǎo)致了胃氣失降[6]。

4 “和降法”治療FD的經(jīng)驗(yàn)

鄧?yán)险J(rèn)為根據(jù)中醫(yī)脾胃的生理、病理特點(diǎn)，“和降法”更加符合FD患者的臨床治療實(shí)際。“和”即為調(diào)和，“降”即為降胃氣。和降法即根據(jù)病理因素，以及臟腑氣血的寒熱虛實(shí)狀況，通過調(diào)和的方法，降胃氣，恢復(fù)胃的生理特性。鄧?yán)显谂R床治療FD使用“和降法”的具體治法如下。

4.1 理氣和胃 本型多為脾胃素虛或情志抑郁導(dǎo)致胃失和降。本證常見臨床癥狀為胃脘脹滿，情緒波動(dòng)則加重，噯氣、得矢氣則痛舒，胸悶噯氣，大便不暢，舌苔多薄白，脈弦。治以疏肝和胃，方選逍遙散或香砂六君加味，噯氣頻作者，加用香蘇飲、旋復(fù)代赭湯，疼痛明顯者，可以加用金鈴子散等；急躁易怒、口苦明顯，加牡丹皮、梔子、竹茹、黃芩等；反酸燒心明顯加左金丸或?yàn)踟惿⒌取?/p>

4.2 辛開苦降 脾為陰土，性喜燥而惡濕，賴陽(yáng)以煦之，胃為陽(yáng)土，其性喜潤(rùn)而惡燥，須陰以和之。脾胃生理特性決定了病理狀態(tài)下，脾胃病常為虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜。臨床可見胃脘灼痛，口臭，大便稀溏，治療當(dāng)以寒熱并調(diào)，辛開苦降，常用方為半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯，舌苔膩者可以加用滑石，生薏苡仁；胃脹可加用枳殼，陳皮；大便稀溏較重者，可加用茯苓、扁豆、山藥等藥物治療。

4.3 分消走泄 目前飲食習(xí)慣，患者濕熱阻滯之證較多。臨床常見癥狀為：脘腹痞滿，口干口苦，身重困倦，口中粘膩，口氣重，大便黏膩不爽，苔黃膩，脈滑。治療以分消走泄，和中化濁。代表方為溫膽湯、蒿芩清膽湯、三仁湯等。在治療脾胃濕熱疾病常遵循溫病法，開上、暢中、滲下三焦同治。開上常用藥物為藿香、佩蘭、杏仁、紫蘇葉、青蒿等；暢中常用藥物法半夏、砂仁、蒼術(shù)、白蔻仁、草果、厚樸、大腹皮、陳皮、薏米，黃連、黃芩、梔子等；滲下藥物常用茯苓、澤瀉、冬瓜皮、滑石、車前子、通草、竹葉。濕熱之證兼有脾虛者，常用山藥、白術(shù)、茯苓、冬瓜皮等健脾而不用參芪，脾被濕困而有化滯者用砂仁、白蔻仁、焦四仙、炒薏苡仁，兼有氣滯者，常用大腹皮、厚樸、陳皮、郁金等[7-8]。

4.4 溫中和胃 脾胃素虛或飲食貪涼導(dǎo)致脾胃虛寒，可見胃脘痞滿疼痛，喜溫喜按，大便偏稀，舌淡苔白，脈弱。治療以溫中和胃，方選用黃芪建中湯，理中丸和良附丸加味。泛吐清水者，加用姜半夏、茯苓，以溫胃化飲；納呆厭食者，加用砂仁、神曲、麥芽、雞內(nèi)金等理氣開胃；脘腹冷痛者，也可用蓽茇、蓽澄茄藥物。

4.5 養(yǎng)陰和胃 患者素體陰虛或熱盛傷陰后，患者易出現(xiàn)胃痛隱隱，口燥咽干，大便干結(jié)，舌紅少律，脈細(xì)數(shù)。治以養(yǎng)陰益胃，以一貫煎加味。在養(yǎng)陰和胃的同時(shí)，要適當(dāng)加用一些理氣之品，使養(yǎng)陰之品具有流動(dòng)之性，補(bǔ)而不滯，養(yǎng)陰而不礙胃，如選用香櫞、佛手、陳皮、枳殼等藥。若見胃脘灼痛，嘈雜泛酸者，仍可斟酌配用左金丸，疼痛明顯者可以選用芍藥、甘草之品。

4.6 調(diào)理兼夾病理因素 病情較輕FD患者，多為單一證型，采用一種治療方法具有較好療效。當(dāng)FD患者病情較重，時(shí)間較久者，常常病機(jī)復(fù)雜，寒熱虛實(shí)均見，兼夾病理因素較多。鄧?yán)显谥委烣D中，認(rèn)為治療中應(yīng)該抓住患者主要病機(jī)，同時(shí)也要考慮兼夾的病理因素，加快疾病的好轉(zhuǎn)，如痰、濕、熱、郁、瘀等。患者兼有痰阻時(shí)，常加用陳皮、法半夏、茯苓、姜厚樸、紫蘇梗、絲瓜絡(luò)、冬瓜子等；如兼有濕時(shí)，常用茯苓、生薏苡仁、砂仁、藿香、佩蘭等；如兼有熱時(shí)，常選用連翹、蒲公英、金銀花、黃芩、黃連、牡丹皮、梔子等；兼有郁時(shí)，常選用郁金、合歡皮、柴胡、香櫞、佛手等；兼有瘀時(shí)，常選用赤芍、牡丹皮、郁金、雞血藤、生蒲黃、五靈脂、三七粉、丹參、絲瓜絡(luò)等。FD患者常常兼有脾運(yùn)不良，鄧?yán)铣＜佑媒股袂⒔果溠?、雞內(nèi)金等運(yùn)脾化滯。

5 心態(tài)調(diào)整，貫徹始終

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，精神心理因素是FD的重要發(fā)病因素，中醫(yī)學(xué)也認(rèn)為情志因素也是重要的病因之一。鄧?yán)险J(rèn)為在治療FD時(shí)，應(yīng)該重視心理、心態(tài)調(diào)整。鄧?yán)显诮釉\FD患者，常常采用充分傾聽、適當(dāng)安慰、精神暗示的方法，告知患者本病不是器質(zhì)性疾病，而是功能性疾病，預(yù)后良好，消除患者恐懼、進(jìn)展心態(tài)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，幫助患者放下心理負(fù)擔(dān)，通過精妙的病情的講解，使得患者情緒舒緩，心態(tài)平和，采用藥物治療，往往能達(dá)到事半功倍的效果。

6 驗(yàn)案舉例

某，女，34歲，于2015年7月10日就診。主訴：間斷胃脘脹痛3年。癥見：胃脘脹痛，噯氣則舒，不思飲食，大便1次/d，略偏軟，失眠，口干口苦，急躁，胸悶，高血壓病2年，舌淡紅苔白膩，脈細(xì)略數(shù)，末次月經(jīng)2015年為6月19-23日。查體無明顯異常。胃鏡檢查：慢性淺表性胃炎。臨床考慮西醫(yī)為功能性消化不良，中醫(yī)胃脘痛，辨證為肝氣郁滯，木郁克土，濕濁內(nèi)生，上擾心神。治療以疏肝解郁，健脾化濕安神為法。方選逍遙散加味，方藥如下：

北柴胡10 g、當(dāng)歸10 g、酒白芍12 g、茯苓12 g、炒白術(shù)10 g、郁金12 g、陳皮10 g、炒枳殼12 g、姜厚樸10 g、紫蘇梗10 g、砂仁6 g、焦神曲15 g、焦麥芽15 g、醋雞內(nèi)金15 g、制遠(yuǎn)志10 g、竹茹12 g、太子參15 g、山藥15 g，7劑，水煎，日2服。

復(fù)診(2015年7月17日)：服上方7劑，胃脹痛、胸悶、口干口苦、急躁、食欲減輕，睡眠好轉(zhuǎn)，仍覺噯氣，舌淡紅苔白，脈細(xì)略數(shù)。分析：患者經(jīng)治療癥狀減輕，但考慮患者月經(jīng)將至，治療在前方基礎(chǔ)上，減少影響月經(jīng)藥物。

北柴胡10 g、酒白芍12 g、茯苓12 g、炒白術(shù)10 g、陳皮10 g、紫蘇梗10 g，砂仁6 g，焦神曲15 g、焦麥芽15 g、醋雞內(nèi)金15 g、制遠(yuǎn)志10 g、竹茹12 g、太子參15 g、山藥15 g、合歡皮10 g，7劑，水煎，日2服。

三診(2015年7月24日)：服上方7劑，胃脹痛較輕，自訴月經(jīng)血塊較多，經(jīng)后小腹冷痛，舌淡紅苔白，脈細(xì)略數(shù)。分析：患者經(jīng)治療胃脹痛癥狀減輕，但考慮患者月經(jīng)腹痛，治療在前方基礎(chǔ)上，加用溫經(jīng)調(diào)氣和血藥物，達(dá)到氣血雙調(diào)作用。

北柴胡10 g、當(dāng)歸15 g、酒白芍12 g、茯苓12 g、炒白術(shù)10 g、陳皮10 g、紫蘇梗10 g、香附10 g、砂仁6 g、焦神曲15 g、焦麥芽15 g、醋雞內(nèi)金15 g、制遠(yuǎn)志10 g、烏藥10 g、太子參15 g、合歡皮10 g，14劑，水煎，日2服。

【按語】鄧?yán)险J(rèn)為，F(xiàn)D以胃氣不降為核心病機(jī)，病位在胃，與肝、脾有關(guān)，肝脾胃功能失調(diào)，導(dǎo)致機(jī)體水谷運(yùn)化失調(diào)，化生氣滯、濕阻、痰結(jié)、火郁、食積、瘀血，諸多病邪既是病理因素，也是致病因素，治療應(yīng)該抓住疏肝郁，和降脾胃，消除病理因素關(guān)鍵，已到達(dá)胃氣和降的目的。

疏肝郁：胃為多氣多血之腑，肝疏泄氣機(jī)功能正常，則胃腑氣血調(diào)和；肝喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，疏泄膽汁，有助于脾胃運(yùn)化水谷。肝氣不舒，橫逆犯胃，或土虛木乘，胃失和降而成痞滿，日久影響胃腑氣血失和。故治療FD時(shí)可在逍遙散基礎(chǔ)上加木香、香附、厚樸、蘇梗以疏肝理氣，調(diào)暢氣機(jī)。

運(yùn)脾土，降胃氣：脾胃居中州，具有受納飲食、運(yùn)化水谷津液、化生氣血和氣機(jī)升降的作用，脾氣不

升，胃氣不降，脾胃運(yùn)化正常，水谷精微才能輸布全身，氣血調(diào)和，以充養(yǎng)五臟。在治療中根據(jù)實(shí)際情況，以神曲、麥芽、雞內(nèi)金、白術(shù)、茯苓健脾助運(yùn)，必要時(shí)加用參芪之品增加健脾功效，選用紫蘇梗、陳皮、枳殼、姜厚樸以降胃氣。

兼顧代謝病理產(chǎn)物。肝、脾、胃為人體水谷代謝，氣機(jī)升降的樞紐，肝脾胃功能失調(diào)可以導(dǎo)致一系列的病理產(chǎn)物如氣滯、濕阻、痰結(jié)、火郁、食積、瘀血等這些均導(dǎo)致了胃氣失降。在治療中常選用一兩味藥物來消除病理因素。

鄧?yán)现委烣D時(shí)，在調(diào)理肝脾胃氣機(jī)升降同時(shí)，同時(shí)調(diào)和氣血，消除氣郁、痰濕等病理因素，以達(dá)到和降胃氣的目的，能取得較好療效。

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