關天俊

(關天?。褐魅吾t(yī)師、博士、教授、碩士生導師，現(xiàn)任中國醫(yī)師協(xié)會腎臟內科醫(yī)師分會委員、華東地區(qū)腎臟病協(xié)作委員會常委、福建省腎臟病學會副主任委員、廈門市腎臟病學會主任委員、廈門市血液透析質控中心主任)

隨著全社會健康篩查的普及，近年來我國慢性腎臟病(CKD)患者的檢出率顯著上升。經(jīng)過一系列健康教育、改變生活方式和藥物的積極干預，CKD患者的預后明顯改善，但其中仍有一部分會逐步進展至終末期腎病(ESRD)，需進行腎臟替代治療(RRT)。目前全國各透析中心人滿為患，趨于飽和。僅以我們中心為例，近十年來透析機數(shù)量增加了10倍，年透析次數(shù)增長了12倍，但還遠不能滿足越來越龐大的透析人群的治療需要。作為腎臟科醫(yī)師，首選RRT來延長ESRD患者的生存期，同時我們也在思考何時進行RRT才能使其療效得到最優(yōu)體現(xiàn)？多年的診治經(jīng)驗告訴我們，RRT時機的選擇至關重要，應當因病因而異、因個體而異、因病情而異。

所謂因病因而異，比如糖尿病腎病導致的ESRD患者與非糖尿病腎病導致的ESRD患者進行RRT的時間是不同的。我們中心的臨床實踐經(jīng)驗，與各大醫(yī)學指南共識是一致的，都認為糖尿病腎病導致的ESRD患者的透析時間需早于非糖尿病腎病導致的ESRD患者。前者通常有心功能不全、血管硬化狹窄、血管神經(jīng)內分泌功能失調等合并癥，往往在腎功能還未惡化至CKD 5期時就已出現(xiàn)容量負荷過重、難以控制的高血壓、酸堿失衡-電解質紊亂等CKD相關危急重癥，需要緊急進行血液透析來挽救生命。而后者多數(shù)經(jīng)早期ESRD疾病宣教優(yōu)化生活方式，加以藥物輔助治療能避免出現(xiàn)的CKD并發(fā)癥，并提前做好RRT的準備工作，當腎功能不可逆地下滑至末期水平時保證其較為平穩(wěn)地進行適宜的和患者可接受的RRT方式。

所謂因個體而異，指的是以CKD患者的癥狀、體征作為啟動RRT的重要判斷依據(jù)，而非單純地以患者血清肌酐水平作為啟動RRT的標準。盡管eGFR計算公式不斷調整，卻始終無法做到準確無誤地評估ESRD患者真實的腎功能水平。在臨床工作中，我們常會遇到部分ESRD患者，其eGFR<10 ml/(min·1.73m2)時，而自覺一般情況良好、無明顯少尿、無嚴重的CKD并發(fā)癥。鑒于除腎移植外，血液透析和腹膜透析都或多或少會加速殘余腎功能的衰竭，我們主張在密切隨訪的基礎上決定CKD患者開始透析的時間。通過密切隨訪，我們能準確掌握ESRD患者疾病控制情況，預測腎功能衰竭的進展速率，及時溝通交流，適時介入干預，最大限度地延緩啟動透析的時間，切實提高患者帶病生活質量。

所謂因病情而異，指的是根據(jù)CKD患者病情的危重程度作為啟動RRT的重要判斷依據(jù)。部分缺乏定期隨訪的ESRD患者首次就診就已出現(xiàn)尿毒癥癥狀，雖然這些患者還未達到CKD 5期的診斷標準，但是經(jīng)過臨床排查提示患者腎臟功能已發(fā)生不可逆慢性化改變。對于上述患者，在安撫患者及其家屬對病情的震驚而茫然無措的同時，采取RRT已刻不容緩。未能早期診斷CKD導致ESRD后果觸目驚心，醫(yī)務人員普及CKD防治的工作任重道遠！

另外，我們建議有條件和有意向行腎移植手術的CKD患者，尤其是年輕的ESRD患者可向有手術資質的醫(yī)院咨詢腎移植相關事宜，盡早進行移植前準備，縮短透析過渡時間，盡快接受腎移植手術。

綜上，ESRD患者應當何時開始RRT，需要根據(jù)病因、患者、病情等因素綜合考慮。RRT時機的選擇至關重要，關系到患者的生存長短、生活質量和衛(wèi)生經(jīng)濟學問題，這個時機的把握有賴于臨床經(jīng)驗總結，是我們目前和今后都將持續(xù)探索和努力的方向。