音正浪，童創(chuàng)，王建國，王剛，鄧罕，曹鋆，武治國，朱先超

(合肥市第一人民醫(yī)院，合肥230061)

我國乳腺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢，每年新增病例約21萬。乳腺癌發(fā)病率現(xiàn)居我國女性惡性腫瘤的第一位。絕大部分乳腺癌患者是以無意中觸及乳腺腫塊的方式就診，就診時患者已經(jīng)錯過最佳治療時機。而臨床發(fā)現(xiàn)的乳腺腫塊絕大部分為尚未發(fā)生癌變的良性病變。因此迅速、準(zhǔn)確的判斷乳腺腫塊的性質(zhì)是目前乳腺科研究的熱點。病理檢查是乳腺癌診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但對臨床發(fā)現(xiàn)的所有乳腺腫塊均進行活組織檢查難度較大。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(FNAC)、空芯針穿刺活檢術(shù)(CNB)是近年新興的兩種微創(chuàng)檢查方式[1]，目前關(guān)于兩者在早期乳腺腫塊檢查中的應(yīng)用相關(guān)報道較少。本研究觀察了FNAC、CNB對73例可觸及腫塊乳腺癌的診斷效能?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年5月～2017年5月間在我院就診的疑似乳腺癌患者73例，其中72例女性、1例男性，年齡32～83(53.3±1.4)歲，體格檢查均可觸及腫塊。73例均行腫瘤切除術(shù)，留取組織標(biāo)本進行術(shù)后病理學(xué)檢查。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有納入者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 FNAC、CNB檢查方法 ①FNAC向患者交代穿刺操作風(fēng)險及注意事項，簽署知情同意書?；颊呷⊙雠P位，詳細(xì)檢查明確乳腺腫塊的位置、直徑，常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾。選用7號針頭(22 G)接5 mL注射器，以左手拇指及食指固定腫塊及其周圍皮膚，右手持針，沿腫塊長軸方向斜形45 °進針，進針深度以刺入腫塊假想半徑的1/3～2/3為度，左手固定針頭及空針，右手將注射器芯向后牽拉保持負(fù)壓，為了吸取不同部位的足量細(xì)胞可抽出至皮下，再從另一方向刺入，2～4次抽吸，待抽吸物充滿注射器乳頭時，迅速將針頭拔出，局部壓迫止血，將針頭內(nèi)標(biāo)本推到清潔的玻片上，均勻涂片，濕片放入95%乙醇中固定、風(fēng)干，常規(guī)HE染色。一次取材不理想可重新穿刺。②CNB 體位及檢查前準(zhǔn)備同F(xiàn)NAC。選取14 G一次性活檢針 (Max-Core ，美國巴德公司)，常規(guī)消毒，2%利多卡因局部浸潤麻醉，固定乳腺腫塊，通過麻醉針孔從腫塊邊緣斜形進入，盡量平行胸壁進針，通常在腫塊同一進針處沿不同角度彈射3～5針，一個可疑區(qū)域中通常不超過5針(最大組織總長度為100 mm)[2]，用消毒鑷將針槽內(nèi)條狀樣乳腺組織取出，完畢后，消毒穿刺部位、紗布覆蓋，局部加壓包扎1天。10%福爾馬林固定組織條6 h以上，常規(guī)HE染色。全部結(jié)果由兩位經(jīng)驗豐富的病理學(xué)專家共同確定。依據(jù)NHSBSP報告篩選指南，將FNAC、CNB結(jié)果分為：1～5級(1級 取材不充分；2級 良性；3級 非典型增生，可能為良性；4級 懷疑為惡性；5級 惡性)。分級為5級定義為陽性，2級定義為陰性，3級和4級定義為可疑[3，4]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16．0統(tǒng)計軟件。采用χ2檢驗進行比較。應(yīng)用靈敏度、特異度評價FNAC、CNB對臨床可觸及腫塊乳腺癌的診斷效能。P<0．05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

73例術(shù)前疑似乳腺癌患者術(shù)后病理檢查診斷為乳腺癌65例，其中浸潤性癌非特指型58例、混合型癌2例、實性乳頭狀癌1例、黏液癌2例、導(dǎo)管內(nèi)癌1例、導(dǎo)管內(nèi)癌伴早期浸潤1例。該65例患者體格檢查腫塊均表現(xiàn)為質(zhì)地較硬、邊界不清及表面不光滑，7例可觸及淋巴結(jié)腫大。B超或鉬靶分級(BI-RADS)為4a級15例、4b級21例、4c級16例、5級13例。73例中良性病變8例，其中乳腺增生性腺病1例、炎性病變1例、乳腺纖維腺瘤6例。該8例患者體格檢查腫塊表現(xiàn)為質(zhì)地較硬、邊界不清及表面不光滑僅1例，B超或鉬靶分級均為4a級。

73例疑似乳腺癌患者FNAC檢查分級為C1 0例、C2 8例、C3 4例、C4 7例、C5 54例，其中65例乳腺癌患者分級為C1 0例、C2 1例、C3 3例、C4 7例、C5 54例；8例良性病變分級為C2 7例、C3 1例。乳腺癌患者中FNAC判定為良性(C2)1例，此例在隨后CNB及常規(guī)病理均確定為惡性；判定為可疑[C3(n=3)、C4(n=7)]的共10例，其中9例CNB判定為惡性，一例CNB亦無法確定診斷；判定為惡性(C5)的54例，其中52例與CNB及常規(guī)病理一致，2例CNB無法確定診斷。

73例疑似乳腺癌患者CNB檢查分級為為B1 0例、B2 8例、B3 1例、B4 2例、B5 62例，其中65例乳腺癌患者分級為B1 0例、B2 0例、B3 1例、B4 2例、B5 62例；8例良性病變均分級為B2。乳腺癌患者中CNB無一例判定為良性(B2)；3例判定為可疑[B3(n=1)、B4(n=2)]，其中2例FNAC判定為惡性，一例FNAC亦無法確診；判定為惡性(B5)的62例，其中10例FNAC無法確定診斷。

FNAC對臨床可觸及腫塊乳腺癌診斷的靈敏度為83.1%(54/65)、假陰性率1.5%(1/65)、假陽性率0%(0/8)、特異度100%(8/8+0)、陽性預(yù)測值100%(54/54+0)；CNB對臨床可觸及腫塊乳腺癌診斷的靈敏度為95.4%(62/65)、假陰性率0%(0/65)、假陽性率0%(0/8)、特異度100%(8/8+0)、陽性預(yù)測值100%(62/62+0)。FNAC對臨床可觸及腫塊乳腺癌診斷的靈敏度低于CNB，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.602，P=0.438>0.05)。對臨床可觸及腫塊乳腺癌診斷FNAC組(15.4%,10/65)不能確診率高于CNB 組(4.6%,3/65)，但兩者比較差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.778，P>0.05)。

3 討論

FNAC是一種輔助診斷方法，其原理是由病理學(xué)家、放射學(xué)家或外科醫(yī)生使用一個非常細(xì)的針頭(22～25 G)連接真空注射器吸出少量可疑組織，進行細(xì)胞學(xué)檢查而達(dá)到診斷目的[5]。自上世紀(jì)80年代起廣泛應(yīng)用于乳腺癌的篩查，其優(yōu)點是無需特殊器械，普通注射器即可完成，操作簡便，損傷小，不易損傷血管及其他胸壁結(jié)構(gòu)。諸多學(xué)者總結(jié)認(rèn)為FNAC是經(jīng)濟、安全、準(zhǔn)確及有效的診斷方法,但是有效率和準(zhǔn)確率很大程度上依賴穿刺者和病理專家的經(jīng)驗[6]，對經(jīng)驗要求極高。CNB是由影像學(xué)專家或手術(shù)者使用空心粗針(8～16 G)取出小塊乳腺異常組織的技術(shù)，為組織學(xué)檢查，其優(yōu)點是提供更大的組織量，對經(jīng)驗要求相對較低。但CNB需要使用專用的彈射槍才能完成，穿刺針頭粗及彈射槍自動彈射過程易損傷血管及周圍組織結(jié)構(gòu)，這些因素就導(dǎo)致了CNB有更大的創(chuàng)傷、出血風(fēng)險的增加、穿刺道種植率提高及更大的花費[7]。兩者最主要的區(qū)別在于它們所采用的穿刺針截徑大小的不同,從而決定了它們獲得的標(biāo)本有著明顯的差別[8]。

FNAC在診斷乳腺癌患者腋窩可疑淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶時是首選方式[1],臨床醫(yī)生對陽性結(jié)果深信不疑，但在診斷乳腺癌原發(fā)病灶時近些年來卻屢屢提出質(zhì)疑，這明顯是矛盾的，甚至有人提出FNAC是過時的，CNB應(yīng)完全替代FNAC。究其原因，臨床醫(yī)生主觀上更愿意相信為組織檢查的CNB，而漸漸的忽視了FNAC的價值。因此本文將兩者進行對比研究，發(fā)現(xiàn)CNB(95.4%)絕對敏度雖略高于FNAC(83.1%)，但差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，兩者檢出率近乎相似，兩者特異性、陽性預(yù)測值一致，并且兩者均無一例假陽性，而假陽性結(jié)果會導(dǎo)致不必要的手術(shù)，造成良性病變誤切除乳腺的嚴(yán)重后果。因此，本組研究結(jié)果提示FNAC和 CNB 均是診斷乳腺癌準(zhǔn)確、可靠的手段。在可疑組中10例FNAC無法確診的9例由CNB確診，3例CNB無法確診的2例由FNAC確診，兩者均能確診對方無法診斷的病例，兩者不能確診率差異亦無顯著性。因此有學(xué)者提出將兩者結(jié)合應(yīng)用于乳腺癌診斷，有利于提高診斷的靈敏度，降低假陰性率[9]，本組實驗中兩者結(jié)合的情況下僅有一例無法確診，靈敏度高達(dá)98.5%，確實提高了診斷的靈敏度。但是，兩者聯(lián)合使用就意味著患者費用的提高、更大的創(chuàng)傷及操作時間的延長，在臨床實際執(zhí)行過程中兩者聯(lián)合應(yīng)用可行度并不高。因此，就需要通過結(jié)合其他方式來降低假陰性率、提高準(zhǔn)確率，通過對查體 、影像資料 、鏡下表現(xiàn)進行綜合分析的三聯(lián)評估系統(tǒng)是提高診斷準(zhǔn)確率、降低穿刺假陰性率的有效手段[10～12]，且快速、經(jīng)濟、方便執(zhí)行，故而，細(xì)致的三聯(lián)診斷模式得到了絕大部分學(xué)者的認(rèn)可。因此，在細(xì)致的三聯(lián)診斷模式下FNAC可作為乳腺癌的初篩手段，如FNAC結(jié)果與查體、影像學(xué)三聯(lián)結(jié)果一致時，F(xiàn)NAC可作為獨立診斷依據(jù)，不必訴諸于CNB或手術(shù)活檢；如三聯(lián)結(jié)果不一致或無法確定診斷時，再進一步行CNB或手術(shù)活檢明確診斷。另外，在穿刺過程B超引導(dǎo)的合理使用，亦是提高診斷準(zhǔn)確率、降低假陰性率的有效方法，并且在CNB穿刺過程使用B超引導(dǎo)還可避免損傷周圍、減少出血。

FNAC也有局限性，因其取材量較少，無法對腫瘤細(xì)胞進行分級，無法區(qū)分原位癌和浸潤性癌，也無法評估雌激素受體及HER-2狀況，對需要新輔助化療的患者不宜采用[13,14]。而CNB可以提供做夠多的組織量，從而可以進一步評估腫瘤的浸潤程度及激素受體狀況等，彌補FNAC的不足之處。

綜上所述，F(xiàn)NAC、CNB對臨床可觸及腫塊乳腺癌的診斷靈敏度均較高。針對無需新輔助化療的患者FNAC可作為術(shù)前診斷的首選，如無法明確診斷時再行CNB或手術(shù)活檢；而針對新輔助化療的患者宜首選CNB。