卜君 伍曉汀

1成都市第二人民醫(yī)院普通外科（成都 610041）;2四川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸外科（成都 610041）

1991年，JACOBS等［1］首次報(bào)道了腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)，開創(chuàng)了胃腸道疾病微創(chuàng)外科的新時(shí)代。在腹腔鏡胃腸道手術(shù)中，因取出體積較大的病變組織，需要在腹壁開一較大的切口（一般長約4～5 cm），會(huì)出現(xiàn)切口感染、術(shù)后疼痛等并發(fā)癥，亦存在美容效果不足的遺憾。即使達(dá)·芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)（da Vinci robotic surgical system）也無法完全解決這個(gè)難題。為了消除此不足，使用軟式內(nèi)鏡經(jīng)口腔、食管、胃腸、陰道、膀胱等自然腔道進(jìn)入腹腔、胸腔等各種體腔，進(jìn)行各種外科手術(shù)的自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）應(yīng)運(yùn)而生。2005年美國醫(yī)學(xué)界發(fā)表了NOTES技術(shù)的白皮書。2007年法國MARESCAUX醫(yī)生［2］及其團(tuán)隊(duì)成功為一名30歲的女性膽囊結(jié)石患者施行經(jīng)陰道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)，被公認(rèn)為世界首例應(yīng)用于人體成功的NOTES。相較于傳統(tǒng)的開放手術(shù)或者腹腔鏡手術(shù)，NOTES的主要效益在于沒有體表手術(shù)瘢痕，住院時(shí)間縮短和疼痛減輕。此后，2008年NOTES被時(shí)代雜志評(píng)為當(dāng)年度十大醫(yī)學(xué)突破之一，2009年獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)，正式進(jìn)入臨床應(yīng)用。同年，在中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組的領(lǐng)導(dǎo)下，我國經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科研究小組（簡稱C-NOTES）成立。近年的臨床實(shí)踐和研究表明，NOTES目前存在入路選擇、入路的安全建立與閉合、感染規(guī)避和特殊手術(shù)器械需求等制約因素，使手術(shù)變得非常困難，大大增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，影響其臨床推廣。在這種情況下，經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）、單孔腹腔鏡手術(shù)（laparoendoscopic single-site surgery，LESS）、經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)（transanal total mesorectal excision，TaTME）等向NOTES過渡的橋梁技術(shù)不斷產(chǎn)生。其中，尤其以一般不需要特殊醫(yī)療器械，無標(biāo)本取出瘢痕的NOSES，最為引起人們的重視。

1 NOSES的興起與發(fā)展

在確保治療安全性和有效性的前提下，盡可能減少醫(yī)源性創(chuàng)傷是所有外科醫(yī)生的追求，也是外科學(xué)的發(fā)展方向。有學(xué)者認(rèn)為，NOTES是微創(chuàng)外科的二次革命，但目前NOTES技術(shù)存在的諸多困難，絕大多數(shù)其他腹腔病變臟器的切除手術(shù)尚未實(shí)現(xiàn)真正意義上的NOTES。醫(yī)務(wù)工作者在進(jìn)行臨床試行研究的同時(shí)，積極開展設(shè)備改進(jìn)和技術(shù)創(chuàng)新，期待順利實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)外科的無瘢痕時(shí)代。

1992年美國醫(yī)生NEZHAT等［3］報(bào)道，在治療16例子宮內(nèi)膜異位癥浸潤直腸的患者過程中，使用腹腔鏡下切除病變直腸經(jīng)陰道取出標(biāo)本并切除吻合。1993年美國醫(yī)生FRANKLIN等［4］成功完成了經(jīng)直腸肛門取出病變結(jié)腸的腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)。2000年日本醫(yī)生WATANABE等［5］展示了腹腔鏡下利用經(jīng)肛門內(nèi)外括約間切除術(shù)（intersphincteric resection，ISR）治療7例超低位直腸癌患者，采用了經(jīng)肛門脫出標(biāo)本方式并保肛成功。

直至2008年，印度醫(yī)生PALANIVELU等［6］總結(jié)提出了系統(tǒng)的NOSE概念，將其推薦為向NOTES過渡的橋梁技術(shù)。其對(duì)于7例患有家族性息肉病合并高位直腸腺癌的女性患者進(jìn)行了回顧性分析，所有患者均順利完成全腹腔鏡下結(jié)直腸切除回腸貯袋肛管吻合術(shù)，標(biāo)本從陰道取出。該研究初步驗(yàn)證了結(jié)直腸標(biāo)本通過自然腔道陰道取出的可行性，對(duì)于NOSE技術(shù)的優(yōu)勢及意義進(jìn)行了初步總結(jié)。

我國早在2004年，朱水根等［7］報(bào)道了6例腹腔鏡下直腸癌手術(shù)采用經(jīng)肛門脫出標(biāo)本并在直視下切除吻合的技術(shù)。2008年何力等［8］報(bào)道其在2005-2007年間對(duì)25例直腸癌或乙狀結(jié)腸癌患者的治療過程中，采用經(jīng)肛門脫出標(biāo)本的方式，實(shí)現(xiàn)了無腹壁輔助切口的腹腔鏡下乙狀結(jié)腸癌、直腸癌根治手術(shù)。這2篇文章的報(bào)道，均契合了NOSE技術(shù)的概念和精髓，體現(xiàn)了我國醫(yī)療界在微創(chuàng)領(lǐng)域的同步發(fā)展勢態(tài)。

2008年之后，NOSE技術(shù)開始引起全球醫(yī)學(xué)界的重視，也可稱之為類NOTES，其腹壁瘢痕小微創(chuàng)效果與NOTES相近，該技術(shù)的自然腔道選擇部位、試行病種日益擴(kuò)大，正逐步顯現(xiàn)出其作為NOTES技術(shù)過渡橋梁的重要意義［9］。

2 NOSE的優(yōu)點(diǎn)

我國肝膽外科專家黃志強(qiáng)院士曾表示“偉大的手術(shù)切口瘢痕，標(biāo)志著偉大的外科醫(yī)生”。NOSE消除傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)取標(biāo)本時(shí)留下的較大切口瘢痕，降低患者的機(jī)體創(chuàng)傷和心理擔(dān)憂，其充分利用了傳統(tǒng)腹腔鏡可操作性強(qiáng)的優(yōu)勢，并回避了NOTES巨大技術(shù)難度等劣勢，集成兩者優(yōu)勢。已有的研究表明［10-14］，僅剩的穿刺口感染率低，切口疝發(fā)生率低，無切口種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)時(shí)間無延長，腸功能恢復(fù)快，住院時(shí)間短，醫(yī)療花費(fèi)無增加甚至減少，會(huì)節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用并提高患者滿意度，向著實(shí)現(xiàn)醫(yī)療過程中生理、心理聯(lián)合微創(chuàng)更進(jìn)了一步。對(duì)患者而言，在現(xiàn)階段，合理應(yīng)用了NOSE技術(shù)的腹腔鏡手術(shù)，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、節(jié)省大量人力物力，無論是社會(huì)效益還是經(jīng)濟(jì)效益，都是不可估量的。

3 NOSE技術(shù)通道的選擇

除了膽囊、闌尾等較小體積的標(biāo)本外，由于受限于取出標(biāo)本的體積大小，目前，臨床上研究比較多的腹腔鏡手術(shù)過程中取較大標(biāo)本的自然腔道主要有陰道、肛門直腸，臍、胃-口腔等部位。對(duì)于具體疾病采用哪種腔道取標(biāo)本最安全、并發(fā)癥最少、患者痛苦最小，還缺乏明確規(guī)范。

3.1 經(jīng)陰道取 陰道后穹窿與直腸子宮凹陷緊密相鄰，二者之間僅隔以陰道后壁和一層腹膜，多選擇作為經(jīng)陰道手術(shù)的切開部位。即使除外婦科手術(shù)，經(jīng)陰道途徑取出手術(shù)標(biāo)本的腹腔鏡手術(shù)在臨床中也開展較多較早［15-16］，目前技術(shù)相對(duì)較成熟。2014年JACOBSEN醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)［17］報(bào)道成功完成利用陰道取出不同標(biāo)本（膽囊、闌尾和袖狀胃）的腹腔鏡手術(shù)，34例患者無腹壁并發(fā)癥、無住院時(shí)間增加和遠(yuǎn)期的陰道相關(guān)并發(fā)癥，進(jìn)一步表明經(jīng)陰道手術(shù)入路安全性。2015年KAYAALP等［15］通過Meta分析表明，經(jīng)陰道取標(biāo)本的NOSE技術(shù)，回避了腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)中常規(guī)的標(biāo)本取出切口，消除了切口感染、切口疝、切口裂開等切口相關(guān)并發(fā)癥，減少了術(shù)后住院時(shí)間，降低了術(shù)后疼痛的程度和持續(xù)時(shí)間?？偟膩碚f，陰道容易進(jìn)出及關(guān)閉，容易取出較大標(biāo)本［18］，相對(duì)來說并發(fā)癥較少，安全性相對(duì)較高，其主要缺點(diǎn)在于僅能應(yīng)用于女性患者，且有可能引起不育，對(duì)于生育期、青少年或無性生活女性并不一定適用，存在一定的倫理學(xué)風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 經(jīng)直腸肛門取 直腸肛門距離腹腔較短，可以引入較大器械，方便操作，相對(duì)易于取出較大標(biāo)本。經(jīng)直腸肛門取標(biāo)本又分為3種情況：（1）進(jìn)行IRS后經(jīng)肛門脫出標(biāo)本的方式：腹腔鏡下利用ISR技術(shù)經(jīng)肛門取出標(biāo)本的方法對(duì)超低位直腸癌患者實(shí)施保肛手術(shù)治療，利用了腹腔鏡的優(yōu)勢使手術(shù)視野更加清晰，使病灶切除范圍相對(duì)較低，對(duì)患者產(chǎn)生的創(chuàng)傷較少，術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)較快［6，19］；（2）將標(biāo)本連同腸管直接外翻脫出的方式：目前主要局限于乙狀結(jié)腸和直腸標(biāo)本經(jīng)該方式取出，在擴(kuò)肛充分，系膜游離到位的情況下，將要切除部標(biāo)本連同遠(yuǎn)端腸管直接經(jīng)直腸肛門內(nèi)套外翻脫出，直視下切除病變并吻合，避免了腹壁4 cm左右的標(biāo)本取出切口及其相應(yīng)并發(fā)癥，采用外翻切除吻合技術(shù)避免了在相對(duì)狹小的盆腔內(nèi)橫斷直腸，降低了手術(shù)難度，縮短了手術(shù)時(shí)間［20］；（3）將標(biāo)本納入不同類型標(biāo)本袋或者肛門鏡等擴(kuò)張器中經(jīng)肛門直腸取出的方式：標(biāo)本體內(nèi)切除后，將標(biāo)本納入標(biāo)本袋或者經(jīng)肛門鏡等取出，減少了開放性腸道污染腹腔的概率，同時(shí)降低了腫瘤細(xì)胞脫落種植腹盆腔的概率，更符合腫瘤無瘤化操作原則［21-23］。

綜上，經(jīng)直腸肛門途徑的NOSE已經(jīng)在臨床上取得一些進(jìn)步，體現(xiàn)了經(jīng)直腸肛門途徑創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)勢，但仍然需要注意的是，直腸肛門內(nèi)細(xì)菌較多，即使取標(biāo)本前經(jīng)過沖洗，仍然有污染術(shù)區(qū)并造成機(jī)體感染可能［24］。

3.3 經(jīng)臍取 臍是胎兒出生后，臍帶脫落后留下的瘢痕。該部沒有皮下脂肪，是腹壁較薄的地方。臍與陰道、肛門等其他自然腔道存在差異，其只是外觀上的自然腔道，并無實(shí)質(zhì)通道。膽囊、闌尾等較小標(biāo)本的腹腔鏡手術(shù)采用經(jīng)臍取標(biāo)本的報(bào)道相對(duì)較多，這里不做贅述。利用臍外觀上的天然孔狀結(jié)構(gòu)，腹腔鏡（傳統(tǒng)腹腔鏡或者LESS）下經(jīng)臍取出較大手術(shù)標(biāo)本（胃、腸、子宮、脾、腎等），術(shù)后還原臍部或者再造臍部，可以取得一定的美容效果［25］。缺點(diǎn)為臍本身直徑較小，一般1～2 cm左右，取出較大標(biāo)本時(shí)往往需要經(jīng)臍或繞臍切開一較大切口，術(shù)后再縫合關(guān)閉或者整形再造，美觀程度尚存在不足。

3.4 經(jīng)胃-口取 口腔-食管-胃屬于相互連接的上消化道。首先，由于腹腔鏡手術(shù)基本是全麻下手術(shù)，麻醉中的喉罩或者插管影響了經(jīng)該自然腔道標(biāo)本的取出；其次，由于胃內(nèi)容物容易污染腹腔及胃的關(guān)閉困難，亦增加了利用該自然腔道取出較大標(biāo)本的應(yīng)用。目前利用胃-口途徑的腹腔鏡NOSE相關(guān)手術(shù)較少，以胃部病變?yōu)橹?，如肥胖、間質(zhì)瘤、胃癌等［26-28］。

4 NOSE在胃腸外科的應(yīng)用

目前，NOSE技術(shù)已經(jīng)在外科得到廣泛研究應(yīng)用，包含膽囊、闌尾、子宮及附件、回腸、結(jié)直腸、胃、脾、肝、腎等器官病變。特別是在胃腸道外科領(lǐng)域，腹腔鏡聯(lián)合NOSE技術(shù)的應(yīng)用也得到了飛速發(fā)展。

在國內(nèi)外研究中［2-30］，直腸、乙狀結(jié)腸、左半結(jié)腸、右半結(jié)腸、胃等部位的良惡性病變基本均有涉及，但是腹腔鏡穿刺口有單孔到5孔不等，吻合部位有腹腔內(nèi)、體外兩種，吻合方式有端端、端側(cè)、側(cè)側(cè)三種，吻合技巧有手工吻合、單吻合器吻合、雙吻合器吻合和三角吻合4種，標(biāo)本有裸露、保護(hù)套保護(hù)下取出兩種，經(jīng)過的自然腔道有直腸肛門、肛門括約肌間、陰道等。眾多研究表明，相對(duì)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，使用NOSE技術(shù)的腹腔鏡胃腸道手術(shù)，手術(shù)時(shí)間無延長且多有減少，腸瘺、出血等術(shù)后并發(fā)癥無增多，肛門功能無明顯影響，沒有了腹壁切口相關(guān)并發(fā)癥（如切口感染、裂開、疝等），術(shù)后住院時(shí)間無增加且多有縮短，美容效果好，患者滿意度相對(duì)更高［31-32］。

但是，需要引起重視的是，對(duì)于胃腸道腹腔鏡手術(shù)中NOSE技術(shù)的應(yīng)用研究中，前瞻性的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）較少，大樣本、多中心的研究較少，細(xì)化手術(shù)具體適應(yīng)證的研究較少，檢驗(yàn)手術(shù)過程腫瘤細(xì)胞種植播散的研究較少，明確腹盆腔細(xì)菌污染度的研究較少，辨別肛門功能影響程度的研究較少，評(píng)估術(shù)后患者美觀滿意度的研究較少，隨訪術(shù)后患者生存質(zhì)量及生存期的研究較少。這些缺陷與不足，正是我們針對(duì)NOSE技術(shù)需要進(jìn)一步研究的方向。

5 影響NOSE發(fā)展的因素

5.1 相關(guān)并發(fā)癥 使用NOSE技術(shù)的腹腔鏡胃腸道手術(shù)仍舊處于發(fā)展階段，目前主要存在的并發(fā)癥有：自然腔道的損傷、腹盆腔臟器副損傷、腹盆腔的感染、腫瘤手術(shù)過程腫瘤細(xì)胞的播散轉(zhuǎn)移、術(shù)后吻合口漏或腸漏、經(jīng)陰道NOSE技術(shù)對(duì)性功能潛在影響，經(jīng)肛門直腸NOSE技術(shù)對(duì)肛門功能影響等。手術(shù)的熟練程度、操作的細(xì)致程度、取出標(biāo)本大小的正確評(píng)估與否，均可能影響手術(shù)副損傷的發(fā)生。腹腔感染是NOSE技術(shù)常見并發(fā)癥，腹腔通常是無菌的，而自然腔道是有菌的，通過自然腔道取標(biāo)本必然會(huì)將微生物帶入腹腔，引起繼發(fā)感染。目前理論上，通過陰道途徑最安全，胃壁次之，直腸肛門途徑受糞便因素影響污染概率最大。目前專門針對(duì)NOSE技術(shù)污染可能性的研究較少，術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備，術(shù)中嚴(yán)格的無菌操作，圍手術(shù)期抗生素的合理應(yīng)用，理論上會(huì)降低繼發(fā)感染的發(fā)生率［33］。對(duì)于胃腸道惡性腫瘤，手術(shù)的無瘤化原則至關(guān)重要，特別是標(biāo)本受到擠壓的取出過程中，更應(yīng)該使用無菌保護(hù)套保護(hù)下通過取出，且避免保護(hù)套的破損。

5.2 手術(shù)熟練度 腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的相關(guān)研究表明，手術(shù)技巧的熟練度與手術(shù)臺(tái)次密切相關(guān)。相同的腹腔鏡胃腸道手術(shù)，由具有不同手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生分別完成，會(huì)存在不同手術(shù)效果。無論是手術(shù)時(shí)間長短、術(shù)中出血量、術(shù)中副損傷發(fā)生率、術(shù)后腸功能恢復(fù)速度、術(shù)后腸漏發(fā)生率還是NOSE技術(shù)的完整應(yīng)用，均與術(shù)者的手術(shù)熟練度密切相關(guān)。主刀醫(yī)生在設(shè)備齊全的大型綜合性醫(yī)院、接受過正規(guī)腹腔鏡手術(shù)培訓(xùn)、已完成腹腔鏡胃腸道手術(shù)學(xué)習(xí)曲線、一定數(shù)量的傳統(tǒng)道腹腔鏡胃腸道手術(shù)積累量、相對(duì)固定的手術(shù)團(tuán)隊(duì)組合，是順利完成NOSE技術(shù)下腹腔鏡胃腸道手術(shù)的有力保證。

5.3 患者接受度 無論是從診療指南的更新還是國內(nèi)外手術(shù)的數(shù)量來看，腹腔鏡胃腸道手術(shù)正越來越多的被患者所理解接受。但是，不可否認(rèn)的是，因?yàn)獒t(yī)療花費(fèi)、文化水平、傳統(tǒng)觀念等因素，限制了部分患者對(duì)于胃腸道疾病實(shí)施腹腔鏡手術(shù)的選擇。結(jié)合NOSE技術(shù)對(duì)于陰道、肛門等通道的使用，更使很多患者放棄該類手術(shù)技術(shù)的應(yīng)用。因此，加強(qiáng)腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢的宣傳，規(guī)范化NOSE技術(shù)的合理應(yīng)用，是擴(kuò)大患者接受度的必由之路。

5.4 適應(yīng)證把控 手術(shù)微創(chuàng)化是當(dāng)今外科發(fā)展的趨勢，但是，我們需要明確的是，任何一種手術(shù)方式都不可能通用的，其都有具體的適應(yīng)證和禁忌證。不同的患者，不同的疾病，同一疾病的不同階段，同一患者的不同狀態(tài)，都可能影響具體手術(shù)方式的選擇。因此，對(duì)于合并NOSE技術(shù)的腹腔鏡胃腸道手術(shù)的應(yīng)用，一定要遵循循證醫(yī)學(xué)原則和個(gè)體化精準(zhǔn)醫(yī)療原則，術(shù)前經(jīng)過詳細(xì)評(píng)估并征得患者及其家屬同意，術(shù)中需要再次評(píng)估并確證才可繼續(xù)實(shí)施。對(duì)于具體手術(shù)適應(yīng)證的研究，是進(jìn)一步推進(jìn)NOSE技術(shù)拓展的當(dāng)務(wù)之急。

6 發(fā)展與展望

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的快速提升、民眾健康需求的覺醒擴(kuò)張，人們對(duì)生命的理解更為全面，對(duì)生活的質(zhì)量及其過程追求更加完美，健康意識(shí)也在逐漸增強(qiáng)。對(duì)于疾病，由一般治療向特殊需求轉(zhuǎn)化，即使面對(duì)消化道中發(fā)病率較高的結(jié)直腸癌，亦不僅要求對(duì)其進(jìn)行有效的治療，還要追求治愈后的舒適度及美觀性，越來越多的患者選擇微創(chuàng)手術(shù)。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，如何從生理微創(chuàng)邁向心理微創(chuàng)，實(shí)現(xiàn)腹壁無瘢痕化的手術(shù)正成為人們新的追求和目標(biāo)?，F(xiàn)階段NOTES的全面臨床實(shí)踐尚存較大困難。作為一項(xiàng)新技術(shù)，都有一個(gè)從不成熟到逐步成熟的發(fā)展過程，理論、技術(shù)、設(shè)備、器械都要與時(shí)俱進(jìn)，爭議和困難在所難免。將腹腔鏡技術(shù)與NOSE技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，兩者優(yōu)勢互補(bǔ)，在微創(chuàng)效果和手術(shù)安全之間獲得了良好平衡，在更好的NOTES手術(shù)平臺(tái)研發(fā)成功并投入臨床應(yīng)用前，不失是一個(gè)較好的解決方案。

正如2011年美國NOSCAR發(fā)布的第二份白皮書中展望的那樣：NOTES是一個(gè)利用軟式內(nèi)鏡設(shè)備從而使手術(shù)更加微創(chuàng)且美容效果明顯的手術(shù)方式，其廣泛開展和達(dá)到完美操作的時(shí)間點(diǎn)是未知的，也不是問題的關(guān)鍵，重要的是醫(yī)生通過嚴(yán)格的評(píng)估，在正確理論和方法的指導(dǎo)下沿著該技術(shù)的發(fā)展方向不斷前進(jìn)。NOSE避免了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)中相對(duì)較大的腹壁取標(biāo)本切口，大大提高了手術(shù)后腹壁美觀效果，進(jìn)一步降低腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)對(duì)患者造成的生理和心理創(chuàng)傷，減少切口疝、腸粘連和感染等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)，使患者的生存質(zhì)量進(jìn)一步提高，有利于實(shí)現(xiàn)手術(shù)治療過程中微創(chuàng)與美容的完美結(jié)合。外科醫(yī)生們?cè)谀懙兰膊〖皨D科疾病NOSE聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用積累，又構(gòu)建了NOSE技術(shù)在腹腔鏡胃腸道手術(shù)應(yīng)用的扎實(shí)的應(yīng)用基礎(chǔ)。因此，將NOSE技術(shù)應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)，既迎合了患者需求，可操作性又強(qiáng)，前景十分廣闊。但是聯(lián)合NOSE技術(shù)的腹腔鏡手術(shù)能否替代傳統(tǒng)術(shù)式，能否得到廣泛接受和推廣，須遵循循證醫(yī)學(xué)原則，通過多中心、大樣本RCT，獲得必要的證據(jù)，證實(shí)其可行性和功效性。筆者于2013年起進(jìn)行的單中心NOSES相關(guān)對(duì)照研究，研究了NOSE技術(shù)對(duì)于患者術(shù)區(qū)污染及腫瘤種植播散的影響，對(duì)比了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)和NOSE技術(shù)下腹腔鏡手術(shù)患者恢復(fù)和預(yù)后的差別，對(duì)結(jié)直腸腫瘤患者NOSE技術(shù)的可行性和安全性進(jìn)行了深入探討［34］。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)NOSES專委會(huì)于2017年發(fā)表了“結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專家共識(shí)”，但將NOSE技術(shù)應(yīng)用于胃腸道外科的腹腔鏡手術(shù)，其具體操作步驟還有待于規(guī)范，具體適應(yīng)證還有待于更多的臨床驗(yàn)證。目前已經(jīng)有LESS聯(lián)合NOSE技術(shù)手術(shù)、da Vinci機(jī)器人聯(lián)合NOSE技術(shù)手術(shù)并取得較好結(jié)果的報(bào)道［35-36］。未來的研究方向，將是NOSE技術(shù)的適用范圍的確定、手術(shù)操作的規(guī)范化、流程的優(yōu)化以及相關(guān)設(shè)備的改進(jìn)，以期早日實(shí)現(xiàn)真正的NOTES，手術(shù)后真正的NOSCAR，達(dá)到患者生理和心理的雙重滿意。

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