姜艷紅 陳光意 盛家和 許青霞

鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院檢驗(yàn)科（鄭州450008）

急性髓細(xì)胞白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）是由于造血干細(xì)胞發(fā)生了染色體畸變、融合基因形成和（或）同時(shí)存在體細(xì)胞突變等異常事件，導(dǎo)致正常造血干細(xì)胞的增殖失控、分化受阻及調(diào)控異常，從而促使其惡性轉(zhuǎn)化并且無限增殖的一類高度異質(zhì)性血液系統(tǒng)疾病。AML患者外周血象中WBC計(jì)數(shù)超過100×109/L時(shí)稱為高WBC急性髓系白血病（hyperleukocytic acute myeloid leukemia，HL-AML）［1］，約占急性髓系白血病的 5%～13%［2］。目前為止，關(guān)于HL-AML的研究很多，但是對(duì)于外周血原始細(xì)胞比例高于骨髓原始細(xì)胞比例的AML的相關(guān)分析較少見，本研究針對(duì)這類AML患者的臨床特點(diǎn)資料，通過與外周血原始細(xì)胞比例不高于骨髓的AML患者進(jìn)行對(duì)比分析，并分析了外周血原始細(xì)胞比例對(duì)AML患者獲得第一次完全緩解（CR1）的影響，希望能為AML的臨床診治提供有用的參考數(shù)據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2015年1月至2016年12月河南省腫瘤醫(yī)院血液科所有初治原發(fā)AML住院患者232例，所有患者經(jīng)細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、遺傳學(xué)、分子生物學(xué)分析，AML診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)參照WHO［3］和張之南主編的《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］，排除骨髓增生異常綜合征轉(zhuǎn)化型AML、治療相關(guān)AML及其他類型非原發(fā)AML和非初治AML患者，最終選出191例資料完備的AML患者納入本研究，其中男95例，女96例，平均年齡41.5歲，年齡范圍為19～77歲，按照FAB分型標(biāo)準(zhǔn)，M1型2例，M2型103例，M3型33例，M4型2例，M5型49例，M6型2例，根據(jù)患者外周血和骨髓原始細(xì)胞比例高低，分為外周血高于骨髓原始細(xì)胞比例組（BHG）和外周血不高于骨髓原始細(xì)胞比例組（NBHG）。本研究均獲得患者知情同意，并經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查 抽取外周血和骨髓液制涂片，快速干燥后進(jìn)行瑞氏染色，根據(jù)需要進(jìn)行特殊細(xì)胞化學(xué)染色，包括過氧化物酶、堿性磷酸酶、特異性酯酶、非特異性酯酶及糖原染色等，進(jìn)行形態(tài)學(xué)分型。

1.2.2 免疫學(xué)分型檢查 抽取骨髓液2 mL并用肝素抗凝，應(yīng)用流式細(xì)胞儀和熒光標(biāo)記的單克隆抗體檢測(cè)白血病細(xì)胞的表面抗原，并通過計(jì)算幼稚細(xì)胞抗原的表達(dá)比例來確定陽性細(xì)胞數(shù)；以細(xì)胞胞膜抗原表達(dá)比例≥20%，胞漿抗原表達(dá)比例≥10%為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算抗原的陽性率。

1.2.3 細(xì)胞遺傳學(xué)檢查 通過骨髓細(xì)胞直接法和（或）24 h培養(yǎng)法，按照常規(guī)制備染色體，正常核型至少要分析20個(gè)分裂象，異常核型至少要分析10個(gè)分裂象。核型異常描述依據(jù)《人類細(xì)胞遺傳學(xué)國際命名體制（ISCN 2013）》的規(guī)定進(jìn)行［5］。

1.2.4 分子生物學(xué)檢查 通過熒光定量PCR檢測(cè)AML相關(guān)融合基因，采用二代測(cè)序方法檢測(cè)NPM1、FLT3-ITD、FLT3-TKD等AML相關(guān)基因突變。

1.2.5 治療前采集患者清晨空腹血，分離血清通過羅氏Cobas501全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑檢測(cè)LDH和α-HBDH。

1.2.6 患者臨床資料通過查閱病歷獲得。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，AML患者各臨床指標(biāo)，計(jì)量資料若服從正態(tài)分布，比較用Student′st檢驗(yàn)，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述；反之用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，用中位數(shù)四分位數(shù)［M（P25～P75）］形式描述；計(jì)數(shù)資料率的比較采用卡方檢驗(yàn)，根據(jù)各組數(shù)據(jù)類型，選擇普通的χ2檢驗(yàn)、連續(xù)校正的χ2檢驗(yàn)或確切概率法；相關(guān)性通過Spearman秩相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床特點(diǎn) 191例AML患者，根據(jù)外周血的骨髓原始細(xì)胞比例分為兩組，BHG66例，NBHG125，對(duì)比分析兩組的臨床資料，BHG有出血者 20（30.30%）例，比例高于 NBHG20（16.00%）例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；BHG有心悸者7（10.61%）例，比例高于NBHG4（3.20%）例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；BHG有 CR1者 51（77.27%）例，比例低于NBHG113（90.40%）例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；BHG治療前LDH與α-HBDH水平均高于NBHG，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；BHG有FLT3-ITD突變者12（18.18%）例，比例高于NBHG10（8.00%）例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；BHG是M2者46（69.70%）例，比例高于NBHG57（45.60%）例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而是 M3者 6（9.09%）例，M5者 11（16.67%）例，比例均低于NBHG27（21.60%）例和38（30.40%）例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 不同原始細(xì)胞比例對(duì)AML達(dá)到CR1的影響 把BHG與NBHG中達(dá)CR1者單列出來，對(duì)比分析兩組達(dá)CR1所需時(shí)間，化療方案數(shù)量和化療療程數(shù)之間的差異，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組達(dá)CR1所需時(shí)間，化療方案數(shù)量和化療療程數(shù)之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

2.3 外周血原始細(xì)胞比例與AML患者血清LDH和α-HBDH的相關(guān)性 191例AML患者外周血原始細(xì)胞比例中位數(shù)為43.50%，四分位數(shù)為22.63%～75.75%，治療前LDH血清含量中位數(shù)為375.00 U/L，四分位數(shù)為249.00～606.00 U/L，治療前α-HBDH血清含量中位數(shù)為297.00 U/L，四分位數(shù)為201.00～469.00 U/L，通過Spearman秩相關(guān)分析，AML患者外周血原始細(xì)胞比例與治療前LDH和α-HBDH血清含量有等級(jí)正相關(guān)性，r分別為0.331與0.352，均P=0.000。

表1 兩組間一般臨床特點(diǎn)分析Tab.1 Analysis of general clinical characteristics between two groups

表2 對(duì)比分析兩組達(dá)CR1所需時(shí)間，化療方案數(shù)量和化療療程數(shù)之間的差異Tab.2 A comparative analysis of the difference in the time required to reach CR1,the number of chemotherapy regimens and the number of courses of chemotherapy between the two groups

3 討論

AML起源于獲得性早期多能造血干細(xì)胞惡性克隆增生，產(chǎn)生大量不能分化成熟的白血病細(xì)胞，這些白血病細(xì)胞在骨髓堆積，使骨髓壓增加，骨髓竇樣隙屏障破裂，大量不成熟的白血病細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)后，易浸潤臟器組織，導(dǎo)致器官栓塞及出血相關(guān)功能不全，使患者外周血白細(xì)胞的數(shù)量增多，以往有大量研究及文獻(xiàn)報(bào)道了關(guān)于外周血高白細(xì)胞的AML（HL-AML），但關(guān)于外周血原始細(xì)胞比例高于骨髓的AML相關(guān)臨床特點(diǎn)報(bào)道較少見，本研究收集初治原發(fā)AML 191例，根據(jù)外周血與骨髓的原始細(xì)胞比例的高低，分為BHG與NBHG兩組，對(duì)他們的臨床特征進(jìn)行對(duì)比分析。

BHG與NBHG患者的性別構(gòu)成雖有差異，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。以60歲為界線把191例AML患者分為＜60歲組和≥60歲組，但BHG與NBHG患者在不同年齡分組中的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在AML常見臨床癥狀中，發(fā)熱、乏力、面色蒼白、頭暈和骨痛在BHG與NBHG患者中的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而BHG中出血和心悸的比例明顯高于NBHG患者（P＜0.05）。AML患者出現(xiàn)出血癥狀多是由于PLT減少造成的，本研究顯示外周血中原始細(xì)胞比例高于骨髓的AML患者更易出現(xiàn)出血癥狀，這說明外周血原始細(xì)胞越高，骨髓腔被白血病細(xì)胞破壞的越嚴(yán)重，導(dǎo)致血小板生成嚴(yán)重減少。心悸指患者自覺心中悸動(dòng)，甚至不能自主的一類癥狀。發(fā)生時(shí)，患者自覺心跳快而強(qiáng)，并伴有心前區(qū)不適感，凡各種原因引起心臟搏動(dòng)頻率、節(jié)律發(fā)生異常，均可導(dǎo)致心悸；BHG患者外周血無功能的原始細(xì)胞增多一方面導(dǎo)致RBC的相對(duì)減少，另一方面增加血液的黏度，從而增加心臟負(fù)荷，最終導(dǎo)致心臟搏動(dòng)的節(jié)律性改變而出現(xiàn)心悸。

根據(jù)張之南等［4］制定的《血液病診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)價(jià)患者的治療效果，完全緩解（CR）：原粒細(xì)胞Ⅰ型+Ⅱ型（原單+幼單或原淋+幼淋）≤5%，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞正常；男性血紅蛋白≥100 g/L，女性及兒童血紅蛋白≥90 g/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，外周血分類中無白血病細(xì)胞。入選本研究的191例患者中，BHG 66人有51（77.27%）人獲得CR1，比例低于NBHG 125人有113（90.40%）人獲得CR1（P＜0.05），表明外周血原始細(xì)胞比例高于骨髓對(duì)AML患者獲得CR1有影響。筆者進(jìn)一步把BHG與NBHG獲得CR1的AML患者單列出來，分析兩組中患者從開始治療到獲得CR1的時(shí)間、化療方案種類及化療療程數(shù)的差異，發(fā)現(xiàn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

組織細(xì)胞一旦發(fā)生損傷，血清LDH就會(huì)增高，DIERKSEN等［6］報(bào)道惡性血液病包括白血病患者的LDH水平顯著高于健康人，且LDH越高提示預(yù)后不良。α-羥丁酸脫氫酶（α-HBDH）是LDH的一種同工酶可以間接反映LDH的活力，其水平變化常與LDH相平行，在惡性血液疾病患者血清中水平較高［7］。有研究證實(shí)，α-HBDH與LDH的活力表現(xiàn)為正相關(guān)的關(guān)系［8］。初診時(shí)的白細(xì)胞數(shù)與LDH濃度有關(guān)，白細(xì)胞數(shù)高和LDH異常的患者多于白細(xì)胞正常的患者，這可能與高白細(xì)胞狀態(tài)下需要更多能量維持細(xì)胞的生長發(fā)育有關(guān)［9］。本研究BHG患者LDH和α-HBDH均明顯高于NBHG患者（P＜0.001），鑒于兩組患者LDH和α-HBDH的差異如此明顯，筆者還進(jìn)一步分析了191例AML患者外周血原始細(xì)胞比例與患者血清中LDH和α-HBDH含量的相關(guān)性，通過Spearman秩相關(guān)分析，AML患者外周血原始細(xì)胞比例與治療前LDH和α-HBDH血清含量有等級(jí)正相關(guān)性。有文獻(xiàn)報(bào)道LDH水平同患者的CR率密切相關(guān)［10］，結(jié)合本研究結(jié)果，與NBHG患者相比，BHG患者獲得CR1比例較低而血清LDH含量較高，可得出LDH高的AML患者獲得CR1的比例較低的結(jié)論，這還有待于進(jìn)一步的研究來證實(shí)。

有研究［11］表明，伴NPM1 突變AML患者CR率較高，盡管本研究結(jié)果顯示BHG患者獲得CR1的比例低于NBHG患者，但兩組患者攜帶NPM1基因突變間無顯著差異（P＞0.05），同樣本文結(jié)果顯示兩組患者攜帶FLT3-TKD基因突變間也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但是，BHG患者發(fā)生FLT3-ITD突變者占12（18.18%）例，比例明顯高于NBHG患者10（8.00%）例（P＜0.05），這與張青玉等［12］報(bào)道的FLT3-ITD突變陽性AML具有初發(fā)時(shí)誘導(dǎo)緩解率低相一致。

本文191例患者中，按FAB分型，M1型2例，M2型103例，M3型33例，M4型2例，M5型49例，M6型2例，由于M1、M4和M6型AML例數(shù)太少，所以本文僅對(duì)比分析了兩組間M2、M3與M5間的差異，通過卡方分析發(fā)現(xiàn)，BHG患者M(jìn)2的比例明顯高于NBHG患者，而M3與M5的比例顯低于NBHG患者。

綜上，外周血原始細(xì)胞比例高于骨髓的AML患者多見于M2型，常伴有FLT3-ITD突變，易見出血和心悸的癥狀，且獲得CR1的比例較低。另外本文也發(fā)現(xiàn)AML患者外周血原始細(xì)胞比例與患者血清中LDH和α-HBDH含量有等級(jí)正相關(guān)性，但外周血原始細(xì)胞比例的高低對(duì)AML患者達(dá)到CR1所需時(shí)間、化療方案種類及化療療程數(shù)沒有顯著的影響。

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