王 童，葛亞萍，陳 鵬

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)本碩連讀生，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 墊江 408300）

直腸黏膜內(nèi)脫垂（Internal Rectal Prolapse，IRP）是指直腸黏膜組織或直腸全層脫垂，少數(shù)可發(fā)生乙狀結(jié)腸脫垂。早期便后有直腸黏膜從肛門脫出，但便后能自行還納，中期為直腸全層脫出，而需便后用手回復(fù)，后期則為直腸及部分乙狀結(jié)腸脫出、肛門松弛無(wú)力。現(xiàn)將中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療IRP的研究進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)

IRP屬于中醫(yī)“脫肛”、“痔”、“脫肛痔”、“盤狀痔”、“肛痔”范疇?！动兛菩牡眉诽岢觥袄先藲庋阉ィ簹庋赐酌摳亍?。提示年老之人氣血衰退，小兒先天不足，氣血未旺，以致氣血不足、中氣下陷、不能固攝所致。漢代名醫(yī)李東垣提出“此非肉食膏梁，必多蔬食或飲食不節(jié)，天氣雖寒，衣蓋猶薄，不禁而腸頭脫下者寒也。真氣不禁，形質(zhì)不收，乃血滑脫也，此乃寒滑氣泄不固，故形質(zhì)下脫也”。認(rèn)為治療當(dāng)以澀去其脫而除其滑，以大熱之劑而除寒補(bǔ)陽(yáng)，以補(bǔ)氣之藥升陽(yáng)益氣［1］。莫芳芳等［2］在研究《黃帝內(nèi)經(jīng)》一書中提出的“肺與大腸相表里”及相關(guān)411部文獻(xiàn)后總結(jié)，肺病多致脫肛、便秘等腸病，治療腸病可從治肺而達(dá)到治腸的目的。賈斌認(rèn)為本病病因?yàn)槠⑻摎庀?，發(fā)病多因正氣虛損，清陽(yáng)下陷，固澀失職，內(nèi)收松弛而致脫肛，故治宜健脾補(bǔ)氣與升陽(yáng)固澀并用［3］。田振國(guó)經(jīng)過(guò)多年治療小兒脫肛總結(jié)出，小兒脫肛與脾胃、肺、腎有直接關(guān)系。病機(jī)可分虛實(shí)，其中虛者多真元不足，關(guān)門不固所致脫肛，而實(shí)者主為濕熱蘊(yùn)于直腸，排便努責(zé)，使肛門約束受損而致病［4］。劉佃溫在中醫(yī)的五臟一體觀理論基礎(chǔ)上結(jié)合臨床觀察，提出脫肛的發(fā)生與五臟功能失調(diào)密不可分。或心血虛神明失養(yǎng)、心血熱擾神明致傳導(dǎo)失序，或肝疏泄太過(guò)、肝氣橫逆犯脾，或肺實(shí)閉積、肺虛滑瀉不定，或脾腎虛寒、脾陽(yáng)受損、中焦氣機(jī)升降失司，或腎氣虛、下元不固，治時(shí)當(dāng)辨虛實(shí)、明臟腑［5］。

2 中醫(yī)治療

劉建勛［6］認(rèn)為本病多因氣虛不能固澀所致，治療56例IRP患兒，補(bǔ)氣升提，收斂固脫。自擬升提固脫湯（人參、炙黃芪、升麻、柴胡、炒枳殼、炙甘草）配合中藥外洗方（五倍子、烏梅、明礬、苦參）。治愈44例，好轉(zhuǎn)10例，總有效率96%。田寧?kù)o［7］認(rèn)為IRP病位主要為大腸，病機(jī)主要為肺、胃、脾、腎功能失職，而致脫肛。將109例隨機(jī)均分成治療組56例及對(duì)照組53例，對(duì)照組口服補(bǔ)中益氣顆粒，治療組針灸百會(huì)穴聯(lián)合針刺長(zhǎng)強(qiáng)穴并服自擬益氣升提湯（炙黃芪、炒黨參、炒當(dāng)歸、炒白術(shù)、炒枳殼、炒槐米、升麻、柴胡、陳皮、炙甘草），治療1個(gè)月后，治療組臨床癥狀及體征緩解，肛門約括肌功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組。李建平［8］用針灸配合補(bǔ)中益氣湯治療30例IRP，直腸脫出癥狀、單次排便時(shí)間等明顯好轉(zhuǎn)。張明麗［9］認(rèn)為本病多為脾肺腎氣虛、中焦氣機(jī)下陷、而致固攝失職所致。用內(nèi)服補(bǔ)中益氣湯配合針灸（懸灸法灸百會(huì)穴聯(lián)合足三里、脾俞、腎俞、氣海、關(guān)元埋線）治療老年性脾虛氣陷型IRP37例療效較好。雷燕［10］將126例分為3組，中藥針灸組給予黃芪防風(fēng)湯煎服聯(lián)合針刺大腸俞、長(zhǎng)強(qiáng)并艾灸百會(huì)治療，艾灸組為懸灸百會(huì)、神闕治療，中藥組單用補(bǔ)中益氣湯治療?？傆行手兴庒樉慕M高于艾灸組和中藥組（P＜0.05）。

席順利［11］認(rèn)為本病多為氣機(jī)升降，清陷濁逆所致，故治療當(dāng)健脾養(yǎng)血、補(bǔ)氣升提，同時(shí)兼顧升提收斂固攝。內(nèi)服名老中醫(yī)張東岳經(jīng)驗(yàn)方芪仁固脫寶治療脾虛氣陷證IRP50例，總有效率88%。葉玲認(rèn)為本病應(yīng)清熱祛濕、升提固脫，用經(jīng)驗(yàn)方紫及清解灌腸液保留灌腸治療IRP濕熱下注證效果較好［12］。宋代名醫(yī)許叔微為針灸史灸法溫補(bǔ)之先驅(qū)，其認(rèn)為此病多因脾虛、中氣下陷所致，治療時(shí)采用槐枝煎湯外洗患處，再施以艾灸以達(dá)到溫通腸胃、升提中氣之效［13］。

李華山等［14］發(fā)現(xiàn)治療IRP的藥物使用率及有效率較高的主要有消痔靈注射液、芍倍注射液，其余藥物有酒精、鹽水、5%魚肝油酸鈉、石碳酸杏仁油、明礬注射液。方磊等［15］用芍倍注射液進(jìn)行自直腸近心端至遠(yuǎn)心端三點(diǎn)黏膜注射治療IRP37例，患者直腸脫出、便秘及肛門墜脹感明顯緩解，總有效率97.30%。趙春泉［16］認(rèn)為芍倍注射液主要由檸檬酸、沒(méi)食子酸、芍藥苷組成，是具有收斂固澀、涼血止血、活血化瘀療效的中成藥，可通過(guò)促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥而促進(jìn)直腸組織纖維細(xì)胞的增生，以修復(fù)腸道組織，促使腸道黏膜收縮，改善直腸黏膜脫垂癥狀。崔國(guó)策等［17］用直腸周圍間隙八點(diǎn)（截石位1～2點(diǎn)、3點(diǎn)、4～5點(diǎn)、6點(diǎn)、7～8點(diǎn)、9點(diǎn)、10～11點(diǎn)、12點(diǎn)）注射消痔靈注射液治療完全性IRP，直腸黏膜脫出及癥狀、體征均明顯改善，術(shù)后2年隨訪不復(fù)發(fā)率80.95%。柯敏輝等［18］將60例Ⅰ度IRP患者隨機(jī)均分成治療組和對(duì)照組，對(duì)照組給予消痔靈注射液注射，研究組用消痔靈注射配合中藥超聲波熏洗（濕熱下注型IRP給予加味苦參湯，脾虛氣陷型給予固脫苦參湯），治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。葉宇飛等［19］認(rèn)為注射法的作用機(jī)制主要是使局部組織收斂固定，通過(guò)注射藥物使局部組織產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥、組織蛋白凝固，從而達(dá)到減少或抑制直腸黏膜脫出目的。

陳萬(wàn)兵等［20］將48例分為脾虛氣陷型及濕熱下注型，脾虛氣陷型用枯礬、五倍子、瓦松、石榴皮、升麻外洗配合補(bǔ)中益氣丸口服，濕熱下注型用樸硝、馬齒莧、蒼術(shù)、黃柏、生大黃、苦參外洗配合梔子金花丸口服。結(jié)果患者肛門出血、疼痛、肛門墜脹感均減輕，未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。周位遠(yuǎn)［21］將60例隨機(jī)均分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組用點(diǎn)狀注射消痔靈注射液配合脫肛坐浴湯熏蒸肛門，對(duì)照組用點(diǎn)狀注射消痔靈注射液配合脫肛坐浴湯熏蒸患處及懸艾百會(huì)、神闕，結(jié)果觀察組肛門指診壓痛、肛竇充血水腫等癥狀緩解較對(duì)照組明顯，總有效率96.7%。李泰庚等［22］在經(jīng)對(duì)30部針灸教材整理后提出，根據(jù)“腧穴所在，主治所在”的選穴規(guī)律，在治療IRP的24個(gè)同功穴中，頻次由高到低依次為百會(huì)、長(zhǎng)強(qiáng)、二白，其中長(zhǎng)強(qiáng)為局部取穴、循經(jīng)取穴，百會(huì)為循經(jīng)取穴，二白為經(jīng)驗(yàn)穴。根據(jù)“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”的選經(jīng)規(guī)律，治療IRP的穴位歸經(jīng)中以任脈及督脈的選穴最多，而足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)次之。

3 中西醫(yī)結(jié)合治法

吳成臣［23］將60例中氣下陷型IRP患者隨機(jī)均分成兩組，治療組口服補(bǔ)氣乙字湯聯(lián)合PPH術(shù)治療，對(duì)照組給予PPH治療。術(shù)后4周，治療組排便次數(shù)的減少、肛門墜脹感緩解及直腸排空不盡感改善都明顯優(yōu)于對(duì)照組，治療過(guò)程中未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。彭宣福［24］用生物補(bǔ)片盆底重建術(shù)聯(lián)合補(bǔ)中益氣湯治療完全性IRP，總有效率100%。金云菲等［25］用補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合復(fù)方角菜酸酯栓治療老年IRP，臨床效果顯著。王銳［26］用消痔靈注射液與PPH術(shù)聯(lián)合治療IRP63例，總有效率95.2%。且未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、并發(fā)癥及后遺癥。

4 小 結(jié)

中醫(yī)治療IRP有明顯優(yōu)勢(shì)。但目前無(wú)統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，在用藥劑量、用藥頻次、療程存在個(gè)體差異，缺乏重復(fù)性，臨床報(bào)道多為小樣本，難以保證其客觀性。因此，對(duì)大數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，提出科學(xué)公認(rèn)的中醫(yī)辨證分型理論，加強(qiáng)單方單藥的藥理研究，才能更好指導(dǎo)臨床工作。