李 瑩，譙鳳英

（1.天津中醫(yī)藥大學研究生院，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科，天津 300193）

通竅活血湯出自清代醫(yī)家王清任《醫(yī)林改錯》，由赤芍、桃仁、紅花、川芎、鮮姜、老蔥、紅棗、麝香、黃酒組成，具有活血通竅，行氣破瘀之功效，主要應用于頭面瘀阻證［1］。通竅活血湯為治療頭面部瘀血阻滯之經(jīng)典方劑［2］。耳、鼻位于頭面部，寒暖失調(diào)，外感風寒、風熱等邪氣侵襲機體，肺失宣肅，導致氣機運行不暢，清氣不得上達頭面部，氣滯則血瘀，瘀血阻于脈絡，導致頭面清竅之病變。我們用其治療鼻窒、耳脹、耳聾每獲良效，現(xiàn)舉典型病案3則如下。

1 鼻 窒

張某，男，32歲，2017年3月21日初診。鼻塞呈持續(xù)性1年，加重3個月，伴嗅覺減退，時頭頂部痛，胃納可，夜寐安，二便調(diào)。既往出現(xiàn)鼻塞癥狀前患感冒，鼻塞后自行用鹽酸麻黃堿滴鼻液滴鼻，效果不佳。鼻內(nèi)窺鏡檢查示雙側鼻黏膜慢性充血，雙側下鼻甲、中鼻甲肥大，中鼻道及嗅裂欠通暢。舌暗紅，有瘀斑，脈弦澀。西醫(yī)診斷為慢性鼻炎。中醫(yī)診斷為鼻窒。辨證為氣滯血瘀、壅阻鼻竅。治以行氣活血，化瘀通竅。方用通竅活血湯合蒼耳子散化裁。藥用桃仁10g，紅花10g，川芎10g，赤芍10g，蒼耳子10g，辛夷10g，白芷10g，薄荷6g（后下），石菖蒲15g，路路通15g，天麻10g。共7劑，每日1劑，水煎服300mL，分兩次服用，每次150mL。2017年3月28日二診，頭痛消失，鼻塞、嗅覺減退較前好轉。前鼻鏡檢查示雙側鼻粘膜慢性充血、雙側下鼻甲、中鼻甲肥大。舌暗紅，有散在瘀斑，脈弦澀。原方去天麻，石菖蒲、路路通減為10g，續(xù)服7劑，服法同上。2017年3月4日三診，鼻塞，嗅覺減退均較前明顯好轉。前鼻鏡檢查示雙側鼻黏膜略充血、雙側下鼻甲、中鼻甲稍大。舌淡紅有瘀點，脈弦。原方去石菖蒲、路路通，續(xù)服7劑，服法同上。2017年3月11日四診，鼻塞消失，嗅覺恢復正常，胃納可，夜寐安，二便調(diào)。鼻內(nèi)窺鏡檢查示雙鼻粘膜淡紅，雙側下鼻甲、中鼻甲可見，下鼻道、中鼻道及嗅裂通暢。舌淡紅苔薄白，脈弦。諸癥消失，故停服中藥湯劑，囑患者禁用麻黃堿類滴鼻液滴鼻。

按：鼻窒一名首見于《素問·五常政大論》謂“大暑以行，咳嚏、鼽衄，鼻窒。”《素問玄機原病式·六氣為病》謂“鼻窒，窒，塞也”，又曰“但見側臥上竅通利，下竅窒塞”，指出了以經(jīng)常性鼻塞為主要癥狀的鼻窒的特點［3］。外邪侵襲患者鼻竅，發(fā)為傷風鼻塞，日久則邪毒留滯，氣血瘀滯故鼻塞呈持續(xù)性、嗅覺減退；《諸病源候論·卷二十九》謂“肺主氣，其經(jīng)手太陰之脈也，其氣通鼻。病久耗傷肺氣，正虛邪戀，氣血運行不暢，邪氣不得外達，蒙蔽清竅，故頭痛；舌暗紅有瘀斑、脈弦澀均為氣血瘀滯之象。以通竅活血湯發(fā)揮其活血化瘀、行氣通竅之效。方中桃仁、紅花散瘀之力強，其藥力可循肺經(jīng)上行頭面，直達鼻竅，使得鼻竅血脈暢通，正如《本草備要》云“通，行血潤燥。辛苦甘溫。入肺經(jīng)而破瘀血?；钛鲂袆t血活”；赤芍、川芎活血之力著，血行通暢則瘀滯散除。其上四味藥活血化瘀、通經(jīng)利竅之力使嗅覺得復。蒼耳子散中蒼耳子入肺經(jīng)，氣味甘溫，稟陽明燥金之氣，燥能勝濕，金可制風，其藥力循肺經(jīng)可頂門連腦，既可疏通鼻竅，又可制約外邪，防其反復侵襲鼻部；白芷味辛氣溫，其氣味俱輕，輕可上達鼻竅，通竅散風。李時珍謂“肺開竅于鼻，陽明胃脈環(huán)鼻。腦為元神之府，鼻為命門之竅。人之中氣不足，清陽不升，則頭為之傾，九竅為之不利?！毙烈淖邭舛敕危挚缮闲腥胛附?jīng)，胃中清陽上行頭腦，則鼻腔清利；此方通竅之力強勁，更是配以石菖蒲和路路通兩味豁痰開竅之藥，大大緩解了鼻塞的癥狀；天麻，入肝經(jīng)氣分，厥陰經(jīng)脈與督脈會于巔頂，其祛風通絡之力可直達病灶，為去頭痛之良藥；薄荷芳香辛散、清利頭目，起到引經(jīng)藥的作用。四味藥清輕宣泄、化濁通竅，使得通鼻竅、散瘀滯的功效得到進一步發(fā)揮。全方共奏行氣活血、化瘀通竅之功，氣血行則瘀滯散，瘀滯散則鼻竅通，故諸癥皆除。另外，復診時患者鼻塞漸愈則去石菖蒲、路路通；頭痛除則去天麻，以防宣散開竅之力太過。

2 耳鳴耳聾

郭某，男，45歲， 2017年4月2日初診。雙耳聽力下降伴雙耳鳴嗡嗡樣持續(xù)發(fā)作，耳堵悶，心緒不寧5個月，胃納可，寐欠安，二便調(diào)。既往于他院就診，診斷為“耳鳴”、“感音神經(jīng)性耳聾”后，予“甲鈷胺”、“長春西汀”等口服，效果不佳。檢查示雙外耳道暢，耳膜完整，標志清。電測聽檢查示雙耳中度感音神經(jīng)性聾，平均聽力為45 dB，聲導抗檢查示雙耳A型圖，舌暗紅有瘀斑，脈細澀。西醫(yī)診斷為耳鳴、感音神經(jīng)性耳聾。中醫(yī)診斷為耳鳴耳聾。辨證為氣滯血瘀，耳竅閉塞。治以行氣活血，化瘀通竅。方用通竅活血湯合四藤龍牡湯化裁。藥用桃仁10g，紅花10g，赤芍10g，川芎10g，柴胡10g，川芎10g，香附10g，鉤藤15g，雞血藤15g，絡石藤15g，夜交藤15g，生龍骨30g（先煎），煅牡蠣30g（先煎），遠志15g，合歡皮30g，甘草10g。共7劑，每日1劑，水煎服300mL，分兩次服用，每次150mL。2017年4月9日二診，心緒不寧消失，雙耳聽力下降、雙耳鳴，耳堵悶均較前明顯減輕。檢查示雙外耳道暢，耳膜完整，標志清，舌暗紅、有瘀點較前顯著好轉，脈細澀。原方去遠志、合歡皮、石菖蒲、路路通，生龍骨、煅牡蠣減為15g，續(xù)服7劑，服法同上。2017年4月16日三診，雙耳鳴、耳堵悶消失，雙耳聽力自覺正常，胃納可，夜寐安，二便調(diào)。檢查示雙外耳道暢，耳膜完整，標志清，電測聽檢查示雙耳聽力已基本恢復正常，平均聽力為20dB，較前提高25dB，舌淡紅苔薄白、脈弦。諸癥消失，故停服中藥湯劑，囑患者保持情緒舒暢、避免接觸噪音。

按：《諸病源候論·卷二十九》謂：“腎氣通于耳，足少陰，腎之經(jīng)，宗脈之所聚。勞動經(jīng)血，而血氣不足，宗脈則虛，風邪乘虛，隨脈入耳，與氣相擊，故耳鳴。”《靈樞·口問》指出：“耳者，宗脈之所聚也。”《靈樞·邪氣藏府病形第四法時》謂：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡，其氣血皆上于面而走空竅……其別氣走于耳而為聽?！倍鸀樽诿}所聚，臟腑氣血通過宗脈運行至耳，使耳發(fā)揮其生理功能?；颊咂剿厍橹疽钟舨凰?，以致肝氣郁結，氣機阻滯，日久則血瘀，耳竅閉塞則聽力減退、耳鳴；脈絡瘀滯、氣機不得升降，耳中失于清氣濡養(yǎng)則發(fā)為耳堵悶。《醫(yī)林改錯》謂：“耳孔內(nèi)小管通腦，管外有疲血，靠擠管閉，故耳聾。”故以王清任所創(chuàng)的通竅活血湯進行治療，發(fā)揮其行氣活血、散瘀通竅之功效。厥陰經(jīng)屬肝絡膽，循行于頭之兩側，且膽經(jīng)從耳后入耳中，出于耳前，故肝經(jīng)暢則耳竅通。方中桃仁、紅花化瘀，赤芍、川芎活血，四味藥均入肝經(jīng)，活血化瘀之力使耳中瘀滯消散，且肝腎同源，肝木疏泄調(diào)達，腎水方可上升至耳竅，使耳部得以滋養(yǎng)，氣血調(diào)暢，故耳聾耳鳴之癥自除；通氣散開竅通氣，消除耳堵悶于無形，柴胡、川芎、香附既能疏肝解郁，又可升陽理氣，使得全方行氣通竅之功大增，臨床效果更佳。四藤龍牡湯中雞血藤、絡石藤，入肝、腎經(jīng)，二藥合用以活血補血通絡；鉤藤、夜交藤，以鎮(zhèn)靜養(yǎng)血安神，佐龍骨、牡蠣鎮(zhèn)納浮陽，安神聰耳。而石菖蒲、路路通兩味藥宣竅通絡，可除耳堵悶之患；遠志交通心腎，合歡皮解郁安神，可安五臟、和心志，為治療心神不安、失眠之良藥；甘草起到調(diào)和諸藥之效?？v觀全方，用藥精簡，切中病機，共奏行氣活血、化瘀通竅之功，又加強了重鎮(zhèn)、潛陽、安神之作用，從而使耳竅之氣行血活、竅通閉開，已達減輕或消除耳鳴耳聾之功。同樣，復診時也應注意根據(jù)癥狀的變化實時加減藥物，心神定、夜寐安則可去遠志、合歡皮；耳堵悶消失則去石菖蒲與路路通；聽力漸愈、耳鳴之聲漸小則注意對龍骨、牡蠣兩味藥酌情減量。

3 耳 脹

王某，女，37歲，2017年6月12日初診。左耳脹悶堵塞半月余，伴聽力下降，時鼻塞，胃納可，夜寐安，二便調(diào)。既往半月前曾患感冒，痊愈后耳中出現(xiàn)脹悶不適感，遂于我院就診。檢查可見左外耳道暢，鼓膜色橙黃、可見液平面、光錐消失。電測聽檢查示左耳中度傳導性聾，平均聽力在45dB左右，聲導抗檢查示左耳B型圖，舌質(zhì)淡暗有瘀點，脈澀。西醫(yī)診斷為分泌性中耳炎。中醫(yī)診斷為耳脹。中醫(yī)辯證為氣血瘀阻，耳竅閉塞。治以行氣活血，通竅開閉。方用通竅活血湯合通氣散加減。藥用赤芍10g，桃仁10g，紅花10g，川芎10g，柴胡10g，香附10g，石菖蒲15g，路路通15g，豬苓10g，茯苓10g，澤瀉10g，甘草10g。共7劑，每日1劑，水煎服300mL，分兩次服用，每次150mL。2017年6月19日二診，鼻塞基本消失，左耳脹悶堵塞伴聽力下降較前明顯好轉。檢查可見左外耳道暢，鼓膜未見明顯黃色積液，未見光錐，舌淡紅有散在瘀點，脈弦、略澀。原方去石菖蒲、路路通，續(xù)服7劑，服法同上。2017年6月26日三診，耳堵悶、雙聽力下降基本消失，納可，無其它不適。檢查可見左外耳道暢，鼓膜未見黃色液平面、光錐正常。電測聽檢查示左耳聽力已基本恢復正常，平均聽力在15dB，較前提高30dB，聲導抗檢查示左耳A型圖，舌淡紅苔薄白、脈弦。原方紅花、桃仁減為6g，續(xù)服7劑。以鞏固療效，囑增強體質(zhì)、避免感冒。

按：《大眾萬病顧問·下冊》始立耳脹病名，“何謂耳脹?耳中作脹之病，是謂耳脹”。明代《醫(yī)林繩墨·卷七》謂“耳閉者，乃屬少陽三焦之經(jīng)氣之閉也”，《靜香樓醫(yī)案》云“肺之絡，會于耳中，肺受風火，久而不清，竅與絡俱為之閉，所以閉塞不聞香臭，耳聾不聞音聲也，茲當清通肺氣”［4］。《溫熱經(jīng)緯·卷四》謂“肺之節(jié)穴在耳中，名曰籠蔥，專主乎聽”。患者生活起居不慎，寒暖失調(diào)，外邪趁機入侵，衛(wèi)表失和，肺失宣肅，經(jīng)氣不行，痞塞耳竅則耳中堵悶；肺氣不升則濁氣不降，濁氣滯留，脈絡阻滯，氣血瘀阻不行，無法濡養(yǎng)耳竅故聽力逐漸減退；肺為主氣之樞，脾為生氣之源，肺氣不降，難滋于脾，則脾氣虛弱，不能運化水濕之邪，濕濁困于耳竅，則耳中積液作甚。鼻竅同屬于頭面部之清竅，且鼻竅與耳竅通過咽鼓管互通，頭面部經(jīng)氣不行，則可同樣累及鼻腔，導致鼻塞，因而臨床上鼻塞與耳堵悶兩癥狀常相兼為見；舌有瘀點、脈澀皆為血瘀之象。選取通竅活血湯合通氣散加減治療耳脹之病，其中通竅活血湯中桃仁、紅花、赤芍、川芎活血通經(jīng)，使氣血暢行于耳部經(jīng)脈，瘀滯散則耳堵悶自除；通氣散之柴胡、川芎、香附疏肝理氣，肝腎同源，肝氣舒暢調(diào)達，腎水方可上升滋養(yǎng)耳竅，腎氣通于耳則耳聾消失；方中豬苓、茯苓、澤瀉藥性味甘淡，甘可助陽，淡可滲利，又走腎脾兩經(jīng)，已入腎經(jīng)之藥為先導，飲水下行，因勢利導，健脾與滲濕相互為用，標本兼治；石菖蒲、路路通之開竅行氣，可助宣通鼻竅，鼻竅通則利于耳中積液外排。甘草顧護脾胃，促進機體的運化升清之功，使水谷精微上達于耳、并對全方諸藥起到緩峻調(diào)和之力。全方活血與行氣并伍，利濕與開竅同施，共奏行氣活血、通竅開閉之功，使氣血行則瘀滯散，經(jīng)脈通則經(jīng)氣達，濕邪除則耳竅利，故耳脹等不適之癥皆除。復診時應隨癥狀實時加減藥物，鼻塞除則去石菖蒲、路路通，耳脹之癥明顯好轉則可適當減少桃仁、紅花之活血之力峻猛藥物的用量，祛邪而不傷正。

血液的正常運行和精氣的濡養(yǎng)全身有賴于氣機的舒暢調(diào)達，故瘀血應當“去菀陳莝”，“氣通血活， 何患病之不除”［5］。通竅活血湯為主方加減治療氣血瘀阻頭面部清竅所引起的鼻窒、耳鳴耳聾、耳脹諸病，方藥切中病機，瘀滯散則疾病自除。