盛儒丹，石立鵬，程宏申，曹 輝，廖 衡，楊德錢

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2011級七年制本碩連讀生，湖南 長沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 墊江 408300）

楊德錢為重慶市墊江縣中醫(yī)院老中醫(yī)，湖南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，從事心血管疾病教學(xué)研究工作30余年，對冠心病、高血壓、心力衰竭等疾病的診療有豐富經(jīng)驗(yàn)，介紹如下。

1 病因病機(jī)

《血證論》［1］有載：“內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道，不得升降，……氣壅即水壅，……水壅即為痰飲”，指出瘀血影響氣機(jī)，氣機(jī)阻滯導(dǎo)致津液結(jié)聚成痰的過程。清代王孟英［2］提出“痰飲者，……初則氣滯以停飲，繼則飲蟠而氣阻，氣既阻痹，血亦愆其行度，積以為瘀”。故而或因痰致瘀，或由瘀生痰，且有氣虛隱匿于內(nèi)，病程較長，病情反復(fù)。李氏［3］研讀《內(nèi)經(jīng)》后對其中提到的“積”作出了解說，梳理出《內(nèi)經(jīng)》之“積”與痰、瘀的關(guān)系，認(rèn)為痰瘀互結(jié)為其標(biāo)，而陰陽失調(diào)為其本。王氏［4］也對102例冠心病心絞痛患者研究發(fā)現(xiàn)，無論患者冠脈病變嚴(yán)重與否，痰濁證以及血瘀證此二者均始終穿插其中，雖然不夠全面，但也從一方面說明痰、瘀二者致病的關(guān)鍵性，提示治療過程中應(yīng)納入考慮范圍。田松等［5］通過對3個(gè)地域差異較大的城市的冠心病患者中醫(yī)證型調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其證主要以氣虛、血瘀為主，且地域差異較大。而其總體證型分布主要為心血瘀阻以及痰阻心脈。痰瘀互結(jié)是胸痹發(fā)病的重要病機(jī)，心氣（心陽）衰微的同時(shí)瘀血、痰濁內(nèi)阻，五臟六腑之功能紊亂，津液輸布失常，運(yùn)化不能，則有聚濕成痰。痰濁內(nèi)生，影響周身血液運(yùn)行日久，則生宛陳。宛陳不除，阻礙氣機(jī)，導(dǎo)致津液代謝異常，形成痰濁，痰、瘀互相搏結(jié)，互為生成。

2 治療方法

針對痰瘀互結(jié)證當(dāng)以化瘀、祛痰為基本治法，用化痰祛瘀湯。方由瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯加減而成。方中瓜蔞仁滌痰清熱、散結(jié)開胸，桃仁善行血滯，丹參善通血脈， 半夏燥濕化痰、消痞散結(jié)，枳實(shí)下氣消積、化痰散痞，赤芍、紅花、川芎行氣活血、散瘀止痛，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，與地龍通絡(luò)，赤芍、生地清熱涼血、活血止痛，枳實(shí)、木香通調(diào)氣機(jī)、行氣寬中。諸藥合用，寒溫并進(jìn)，攻補(bǔ)兼施，活血行氣，使痰濁得化，瘀血得祛，氣機(jī)得暢，而心痛諸癥得除。

3 驗(yàn)案舉例

劉某，女，69歲，2017年4月21日初診。4年前因胸部悶痛不適住院，并確診為冠心病，后多次入院。出院后間斷服用曲美他嗪、硝酸甘油等，每次胸部悶痛發(fā)作后服藥可緩解，但近2年來發(fā)作頻率明顯增加且硝酸甘油每次用量遞增。癥見面色黢黑，頭暈胸悶，偶咳稀白痰，口微干，納差，大便時(shí)黏，唇舌偏暗紅，舌下脈絡(luò)呈暗紫色且迂曲、粗大，舌苔膩，脈弦微澀。診斷為痰瘀互結(jié)，心脈痹阻證。治以化痰祛瘀，通絡(luò)止痛。方用化痰祛瘀湯。瓜蔞皮20g，枳實(shí)12g，半夏8g，桃仁15g，紅花12g，赤芍15g，生地黃30g，川芎12g，當(dāng)歸20g，丹參30g，地龍12g，木香8g。10劑，每日1劑，水煎600mL，頻服。并注意保暖，保持心情舒暢，避免勞累。并同時(shí)給以西藥治療。二診，胸悶痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，僅偶感胸悶，心前區(qū)悶痛感基本消失，余癥亦好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)黯苔薄膩，脈弦澀。原方繼服10劑，并服西藥。1個(gè)月后隨訪，胸悶痛無復(fù)發(fā)。

［參考文獻(xiàn)］

［1］ 王笑瑩，張世鷹，舒華，等．陳新宇教授“陽微陰弦即胸痹而痛”理論應(yīng)用舉隅［J］．中國中醫(yī)急癥，2016，25（5）：819-821．

［2］ 馬烈光，張偉，傳鵬．從《內(nèi)經(jīng)》“積”病論痰瘀互結(jié)與陰陽失調(diào)之標(biāo)本［J］．環(huán)球中醫(yī)藥，2017，10（1）：46-48．

［3］ 李圣耀，徐浩，史大卓．芻議冠心病的氣血津液辨治［J］．中醫(yī)雜志，2017，58（4）：300-302．

［4］ 王階，邢雁偉，李志忠，等．102例冠心病心絞痛患者中醫(yī)證候特征分析中醫(yī)雜志，2007，48（2）：160-162．

［5］ 田松，袁肇凱，黃獻(xiàn)平，等．基于比較流行病學(xué)的冠心病中醫(yī)證型及證素地域性分布特征研究［J］．中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，12（20）：9-11．