楊書琦 張慧芳 夏盈峰 趙天明 宋書林 余旻

三峽大學(xué)人民醫(yī)院·宜昌市第一人民醫(yī)院 1ICU，2風(fēng)濕免疫科，3呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（湖北宜昌443000）

患者男，63歲，2017年1月20日入院。主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘30年，再發(fā)加重伴胸悶半個(gè)月。患者自30年前起無明顯誘因開始反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣喘，曾于地方醫(yī)院診斷慢性阻塞性肺疾病，1年前患者自雙足對(duì)稱性掌指關(guān)節(jié)近端皮膚增厚、緊硬，逐漸向上累計(jì)?，F(xiàn)雙手出現(xiàn)水腫，腹部皮膚變硬，自行服用中藥治療，效果欠佳。近半個(gè)月來患者胸悶、咳嗽、咳痰、氣促加重，不伴有發(fā)熱、咳血?，F(xiàn)為進(jìn)一步治療，收治我院。入院查體，T 36.5℃，P 90次/min，R 20次/min，BP 130/90 mmHg，神志清楚，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，全身皮膚發(fā)硬，雙手水腫。桶狀胸，雙肺呼吸音低，可聞及干濕啰音、哮鳴音。HR 90次/min，律齊，心音低，無雜音。腹部皮膚發(fā)硬，無明顯壓痛及反跳痛，雙下肢皮膚緊硬可見皮損。完善檢查示：動(dòng)脈氧飽和度：87%；血常規(guī)五分類：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：11.1×109/L；紅細(xì)胞數(shù)目：5.46×1012/L；血紅蛋白濃度：160 g/L；血小板數(shù)量：169×109/L；中性粒細(xì)胞%：83.5%PCT：1.03；BNP：407.79 pg/mL；心肌鈣蛋白：0.050 ng/mL；D?二聚體：2 421.00 ng/mL；凝血酶原時(shí)間：45.0 s；INR：3.56；部分凝血酶原時(shí)間：53.7 s；CRP：85.70 mg/L；鉀：5.93 mmol/L；氯：90.4 mmol/L；心肌酶：門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：3 985 U/L；乳酸脫氫酶：2 289 U/L；α?羥丁酸脫氫酶：808 U/L；肌酸激酶：355 U/L；肌酸激酶同工酶：81 U/L；腎功能：尿素氮：31.46 mmol/L；肌酐：185 μmol/L；尿酸：847 μmol/L；二氧化碳31.1 mmol/L；肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：1 123 U/L；門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：1 569 U/L；白蛋白：27.5 g/L；膽紅素：52.3 μmol/L；直接膽紅素：34.6 μmol/L；間接膽紅素：17.7 μmol/L；血沉、血脂、空腹血糖正常。1月22日心電圖示：竇性心律；偶發(fā)房早、室早；電軸正常：右房大？右室大？部分導(dǎo)聯(lián)ST?T改變。1月23日心電圖：竇性心律；電軸輕度右偏；部分導(dǎo)聯(lián)T波改變。24 h心電監(jiān)測(cè)：竇性心律多源偶發(fā)房性早搏、頻發(fā)室性早搏；部分導(dǎo)聯(lián)T波低平。1月24日心臟彩超：肺動(dòng)脈稍寬右房右室增大左室心尖部圓頓主動(dòng)脈瓣、二尖瓣微量反流三尖瓣中量反流左室舒張功能降低、收縮功能正常肺動(dòng)脈收縮壓57 mmHg。下肢動(dòng)靜脈彩超：雙下肢動(dòng)脈硬化伴多發(fā)斑點(diǎn)聲像雙下肢深靜脈血流通暢。肺部CT及肺動(dòng)脈血管CTA：雙下肺動(dòng)脈及分支內(nèi)血栓形成；慢性支氣管疾患，肺氣腫，右下肺少許感染，左下肺多發(fā)肺大泡。兩側(cè)胸腔少量積液胸膜增厚、粘連。心包少量積液。腹腔積液。至此患者診斷明確：（1）慢性阻塞性肺疾病急性加重；（2）慢性肺源性心臟病心功能Ⅳ級(jí)（NYHA分級(jí)）；（3）硬皮??；（4）肺動(dòng)脈栓塞。2017年1月28日復(fù)查：凝血酶原時(shí)間：13.7 s；INR：1.13；患者治療后出院，長(zhǎng)期口服華法林治療。

2017年4月24日再次入住我院風(fēng)濕免疫科，完善自身抗體B組等相關(guān)檢查，予以降肺動(dòng)脈壓、化痰平喘、抗凝、改善循環(huán)等對(duì)癥治療，氫化潑尼松20 mg/d，環(huán)磷酰胺，調(diào)節(jié)免疫等治療后，患者好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)隨訪中。

討論 SSc發(fā)病機(jī)制不明確，其并發(fā)靜脈栓塞、肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)甚少引起國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)師關(guān)注。部分學(xué)者在進(jìn)行數(shù)據(jù)研究時(shí)發(fā)現(xiàn)SSc患者發(fā)生靜脈血栓栓塞（VTE）風(fēng)險(xiǎn)比普通人高出1.97倍。SSc患者患下肢深靜脈血栓的（DVT）風(fēng)險(xiǎn)比常人增高10.5倍，發(fā)生PTE的風(fēng)險(xiǎn)比常人高出7倍左右。SSc患者的靜脈血栓栓塞（VTE）風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，特別是在SSc診斷后的第一年內(nèi)。

目前SSc發(fā)病機(jī)制并不明確，而VTE/PTE發(fā)生的主要原因是靜脈血液淤滯、內(nèi)皮損傷和血液高凝。在SSc的發(fā)展過程中伴隨著大量的炎癥細(xì)胞激活及炎癥因子的釋放，長(zhǎng)期炎性反應(yīng)可以導(dǎo)致動(dòng)靜脈系統(tǒng)微血栓的形成，因?yàn)檠装Y反應(yīng)時(shí)，機(jī)體多種細(xì)胞分泌更多的促凝血因子釋放，并且抑制抗凝血反應(yīng)和纖維蛋白溶解活性。加上風(fēng)濕性疾病幾乎都不同程度的伴有血管內(nèi)皮的損傷，因其促血管生成因子和抑制血管生成因子的嚴(yán)重失調(diào)，而血管內(nèi)皮的損傷又會(huì)加重炎癥的進(jìn)展，炎癥的發(fā)展又會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致內(nèi)皮的損傷。兩者相互作用，增加了VTE/PTE的風(fēng)險(xiǎn)。

患者有長(zhǎng)期吸煙史，吸煙是引起血管損傷的重要原因和引起栓塞的高危因素。SSc如果合并有其他自身免疫性疾病時(shí)，其栓塞的風(fēng)險(xiǎn)也大大增加，大部分風(fēng)濕性疾病的患者治療中，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用是其主要手段之一，而糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用也會(huì)增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。另一點(diǎn)需要注意的是患者多年COPD病史，其通氣血流比失調(diào)，小血管重建等病理生理基礎(chǔ)無疑增加了患者本身肺部炎癥反應(yīng)，容易引起氣道及血管的病變。內(nèi)皮損傷、炎癥激活、合并其他自身免疫性疾病或患者自身有引起血液高凝的其他基礎(chǔ)疾病，以及應(yīng)用了糖皮質(zhì)激素的情況下，都可以增加SSc患者VTE/PTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

因此臨床醫(yī)師在接診SSc患者時(shí)不僅要關(guān)注患者肺纖維化、肺動(dòng)脈高壓等可能，同時(shí)也要關(guān)注容易引起臨床醫(yī)師忽略的肺栓塞可能，盡可能早期診斷，早期進(jìn)行溶栓、抗凝等治療。降低患者死亡率，提高生存質(zhì)量，讓患者早日擺脫痛苦。