吳春香，丁衛(wèi)，王琳，刁飛揚，高彥，孟艷，王煒，錢易，侯振，冒韻東，劉嘉茵

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學科，南京 210029)

子宮內(nèi)膜異位癥(簡稱內(nèi)異癥)是生育年齡婦女的多發(fā)病、常見病，其中約30%合并不孕，不孕癥人群中有20%～40%存在內(nèi)異癥[1-2]。內(nèi)異癥引起不孕的原因主要有以下幾個方面：(1)疾病本身的因素，如粘連、炎性反應(yīng)、卵巢上的內(nèi)異癥累及，可引起盆腔內(nèi)免疫環(huán)境的改變，影響卵母細胞和胚胎質(zhì)量；(2)內(nèi)異癥手術(shù)如卵巢囊腫剝除術(shù)等引起卵巢儲備功能下降；(3)內(nèi)異癥(非腺肌癥)對子宮內(nèi)膜接受性和胚胎著床的影響；(4)子宮內(nèi)膜異位病灶對取卵手術(shù)的影響。2015年中國內(nèi)異癥的診治指南建議：對于內(nèi)異癥生育指數(shù)(EFI)評分低、有高危因素的患者(年齡在35歲以上、不孕年限超過3年，尤其是原發(fā)性不孕者；重度內(nèi)異癥、盆腔粘連、病灶切除不徹底者；輸卵管不通者)，應(yīng)積極行輔助生殖技術(shù)助孕[3]。隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，促排卵方案不斷更新，對于內(nèi)異癥人群目前很多文獻報道均是使用長方案或超長方案進行促排卵[4-7]，因為長方案的降調(diào)節(jié)使卵泡發(fā)育的一致性較好，同時降調(diào)節(jié)也可以減少內(nèi)異癥造成的盆腔炎性反應(yīng)。但該方案也存在一些爭議，比如卵巢刺激時間較長，延誤受孕時間；對“深度”降調(diào)的周期Gn使用劑量增大；獲卵數(shù)偏少，卵母細胞質(zhì)量欠佳等[2，8]。而目前文獻報道使用拮抗劑方案的較少。本研究回顧性分析經(jīng)手術(shù)證實不同分期的內(nèi)異癥患者使用超長方案、短效長方案或拮抗劑方案進行IVF/ICSI助孕的妊娠結(jié)局。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2014年1月到2016年6月在南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學中心進行IVF/ICSI治療的內(nèi)異癥患者的臨床資料。納入標準：(1)均經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)腹手術(shù)行內(nèi)異癥分期，分期標準按照1996年美國生殖醫(yī)學學會(ASRM)的AFS評分體系[9]，AFS評分：Ⅰ期(微小病變)：1～5分；Ⅱ期(輕度)：6～15分；Ⅲ期(中度)：16～40分；Ⅳ期(重度)>40分；(2)首次行IVF/ICSI助孕治療；(3)使用長方案或拮抗劑方案促排卵；(4)年齡20～40周歲；(5)雙側(cè)竇卵泡計數(shù)(AFC)≥6枚；基礎(chǔ)FSH≤12 U/L。排除標準：(1)卵母細胞冷凍、體外成熟培養(yǎng)(IVM)或生育力保存周期；(2)移植前基因診斷(PGD)/胚胎植入前遺傳學篩查(PGS)患者。根據(jù)以上標準共納入在本中心進行IVF/ICSI治療的583個周期，并按照促排卵方案不同分為：超長方案組、短效長方案組和拮抗劑方案組。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準同意。

二、促排卵方案

1. 促排卵方案：(1)超長方案：黃體中期或月經(jīng)來潮第1、2天開始使用長效GnRH-a(醋酸曲普瑞林，天津益普生)1.875 mg，30 d后再次使用長效GnRH-a 1.25 mg，14～21 d達到啟動標準即血雌二醇(E2)<183 pmol/L、LH<3 U/L、無直徑>10 mm的卵泡以及子宮內(nèi)膜<5 mm后開始啟動。根據(jù)患者的年齡、體重、卵巢儲備功能及既往促排卵病史等以人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)150～300 U±重組FSH(r-FSH)75～150 U啟動，并根據(jù)患者的卵巢反應(yīng)進行調(diào)整。(2)短效長方案：前一周期的黃體中期開始注射短效GnRH-a(醋酸曲普瑞林，天津益普生)0.05 mg/d進行垂體降調(diào)節(jié)至注射HCG日。降調(diào)節(jié)14 d，達到啟動標準后開始促排卵，啟動劑量的選擇同長方案。(3)拮抗劑靈活方案：于月經(jīng)第3天開始啟動促排卵，以r-FSH 100～225 U±HMG 75 U啟動，Gn應(yīng)用4～5 d后陰道B 超監(jiān)測卵泡和血清激素水平，在主導卵泡直徑≥12～13 mm時開始注射拮抗劑(醋酸西曲瑞克，默克雪蘭諾，德國)0.25 mg/d至HCG注射日。

2.觸發(fā)排卵時間：當至少3個主導卵泡直徑達18 mm時注射重組HCG(艾澤，默克雪蘭諾，德國)6 500 U。注射HCG后36～37 h經(jīng)陰道超聲取卵，進行IVF/ICSI。取卵后行常規(guī)黃體支持。

3.胚胎移植：取卵后第3天選擇評分較好的胚胎1～2枚，在B超引導下進行胚胎移植術(shù)，術(shù)后常規(guī)行黃體支持，不同方案組黃體支持方案相同。若患者HCG日的血清E2≥18 000 pmol/L或HCG日直徑≥14 mm卵泡數(shù)大于15枚時，存在卵巢過度刺激風險時選擇全胚冷凍；若HCG日孕酮≥8 nmol/L或存在其他不適宜移植的情況如內(nèi)膜過薄、發(fā)熱、腹腔內(nèi)出血等，也選擇全胚冷凍。

4.妊娠結(jié)果隨訪：胚胎移植2周后測血清β-HCG，如未孕停用黃體支持。移植4～6周后行陰道超聲檢查，觀察到宮內(nèi)孕囊和胎心搏動為臨床妊娠。臨床妊娠者繼續(xù)黃體支持至移植7～8周。發(fā)生在妊娠12周以前的流產(chǎn)為早期流產(chǎn)；活產(chǎn)定義為孕周滿28周，至少有1個存活新生兒分娩。

三、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

一、Ⅰ、Ⅱ期內(nèi)異癥患者不同促排卵方案的比較

Ⅰ、Ⅱ期內(nèi)異癥患者不同促排卵方案3組間比較，患者年齡、體重指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)FSH、抗苗勒管激素(AMH)、雙側(cè)AFC、獲卵數(shù)比較均無顯著性差異(P>0.05)。超長方案組的Gn用量和天數(shù)均顯著高于短效長方案組和拮抗劑方案組(P<0.05)。拮抗劑方案組的受精率顯著高于超長方案和短效長方案組(P<0.05)，但優(yōu)質(zhì)胚胎率組間比較無顯著性差異(P>0.05)(表1)。3組不同方案的種植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率及活產(chǎn)率比較均無顯著性差異(P>0.05)(表2)。超長方案、短效長方案、拮抗劑方案組中因卵巢過度刺激綜合征(OHSS)風險取消新鮮周期的分別有22、65和33個周期；因其他原因(孕酮升高、發(fā)熱、未受精、無可移植胚胎、內(nèi)膜因素等)取消新鮮周期數(shù)的分別有6、11和4個周期。

表1 Ⅰ、Ⅱ期內(nèi)異癥患者各組間一般情況及實驗室指標比較[(-±s)， %]

注：與超長方案組比較，*P<0.05；與短效長方案組比較，#P<0.05

表2 Ⅰ、Ⅱ期內(nèi)異癥患者不同促排卵方案的臨床結(jié)局比較[(-±s)，%]

二、Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)異癥患者不同促排卵方案的比較

Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)異癥患者不同促排卵方案3組間比較，患者年齡、BMI、AMH、AFC均無顯著性差異(P>0.05)。超長方案組的Gn用量和天數(shù)均顯著高于其它兩組(P<0.05)。3組方案的獲卵數(shù)比較無顯著性差異(P>0.05)，但均少于Ⅰ、Ⅱ期內(nèi)異癥患者(P<0.05)。拮抗劑方案組IVF亞組的受精率和優(yōu)質(zhì)胚胎率均顯著高于超長方案組和短效長方案組(P<0.05)(表3)。3組不同方案的種植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率及活產(chǎn)率均無顯著性差異(P>0.05)(表4)。超長方案、短效長方案、拮抗劑方案組中因OHSS發(fā)生風險取消新鮮周期移植的分別有33、28和18個周期；因其他原因(孕酮升高、發(fā)熱、未受精、無可移植胚胎、內(nèi)膜因素等)取消新鮮周期的分別有12、8和4個周期。

表3 Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)異癥患者各組間一般情況及實驗室指標比較[(-±s)，%]

注：與超長方案組比較，*P<0.05；與短效長方案組比較，#P<0.05

表4 Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)異癥患者不同促排卵方案的臨床結(jié)局比較[(-±s)，%]

討 論

在IVF周期中，內(nèi)異癥可能對卵泡發(fā)育、卵母細胞、胚胎和內(nèi)膜存在不良影響繼而影響妊娠結(jié)局。一項包括22個研究、2 377例內(nèi)異癥患者和4 383例對照者的Meta分析發(fā)現(xiàn)，Ⅰ/Ⅱ期患者的妊娠率無顯著性差異，而Ⅲ/Ⅳ期患者的妊娠率顯著降低[10]。另一個Meta 研究顯示Ⅲ-Ⅳ期內(nèi)異癥患者的受精率、種植率、妊娠率、獲卵數(shù)較輸卵管因素的患者均降低；其與Ⅰ-Ⅱ期內(nèi)異癥患者比較，獲卵數(shù)、HCG日E2、受精率、種植率均明顯下降[11]，提示對于不同分期的內(nèi)異癥患者其妊娠結(jié)局可能存在差異。

內(nèi)異癥患者如何選擇合適的促排卵方案目前還存在爭議。GnRH-a用于治療內(nèi)異癥很多年，在IVF治療過程中使用GnRH-a來抑制內(nèi)異癥的活動被認為可以提高IVF的成功率[12-14]。2006年Sallam等[15]的研究發(fā)現(xiàn)對于內(nèi)異癥患者，IVF前應(yīng)用3～6個月的GnRH-a，其臨床妊娠率可以提高4倍；但是該分析的樣本量小，患者的生育力不明，研究的質(zhì)量不高，且存在方法學的偏倚，可能影響結(jié)果。也有研究顯示，對于輕度的盆腔內(nèi)異癥患者，IVF前給予GnRH-a預(yù)處理3個周期并不能改善IVF/ICSI的助孕結(jié)局[16]。

拮抗劑方案目前在臨床上應(yīng)用越來越廣泛，其與長方案相比，更加靈活方便，且顯著減少了OHSS的發(fā)生率[17]。對于多囊卵巢綜合征(PCOS)患者、卵巢低反應(yīng)人群，在國際上拮抗劑方案甚至已經(jīng)成為主流方案[18-19]。內(nèi)異癥患者是臨床上比較困難的病例，目前最常用的卵巢刺激方案是長方案或超長方案，使用拮抗劑方案的較少。本研究評估了拮抗劑方案用于內(nèi)異癥患者的臨床結(jié)局，發(fā)現(xiàn)不同分期的內(nèi)異癥患者使用超長方案、短效長方案、拮抗劑方案的妊娠結(jié)局均無顯著性差異，但超長方案的藥物用量顯著增加且治療時間更長，提示內(nèi)異癥患者也可以選擇拮抗劑方案做為常規(guī)的卵巢刺激方案。

獲卵數(shù)與IVF/ICSI的妊娠結(jié)局密切相關(guān)，質(zhì)量好的卵母細胞更容易形成高評分的胚胎。本研究中Ⅲ、Ⅳ期患者不論使用何種方案其獲卵數(shù)均低于Ⅰ、Ⅱ期患者，這可能與患者進行了卵巢手術(shù)影響了卵巢儲備功能有關(guān)。因此，在盆腔手術(shù)中應(yīng)注意卵巢功能的保護，盡量避免電凝操作[20-21]。本研究還發(fā)現(xiàn)對于不同分期的內(nèi)異癥患者，使用拮抗劑方案的IVF受精率均高于超長方案和短效長方案組，提示選用不同的促排卵方案可能有助于改善卵母細胞質(zhì)量，但是還需要更大樣本的數(shù)據(jù)證實。

本研究中納入的手術(shù)患者均是卵巢功能相對較好的患者，并未納入卵巢功能減退的人群，可能使研究結(jié)果存在一定的局限性；同時內(nèi)異癥是否合并其他的不孕因素也可能是影響妊娠結(jié)局的一個因素[22]。因此，內(nèi)異癥患者的助孕策略需根據(jù)患者的年齡、疾病的程度、卵巢的功能，結(jié)合ASRM分期、AFS評分和EFI評分等綜合評估，設(shè)計合理的促排卵方案。

綜上所述，內(nèi)異癥患者可以選擇拮抗劑方案做為IVF/ICSI的促排卵方案，其與長方案一樣可以獲得較好的妊娠結(jié)局，還能減少藥物治療的費用和時間，但還需要更大樣本的前瞻性研究來證實。

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