許科，陳莉，陳洋，黃曉陽

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市婦幼保健院生殖中心，常州 213000)

采用激素替代周期進(jìn)行凍融胚胎移植(FET)內(nèi)膜準(zhǔn)備，因其簡單方便，子宮內(nèi)膜容受性好，具有較高的妊娠率，在臨床上獲得廣泛應(yīng)用[1]。該方法由于缺乏黃體功能，需完全依賴外來激素支持妊娠，因此在實(shí)施該技術(shù)時(shí)應(yīng)用何種有效且安全的黃體支持方法對(duì)妊娠結(jié)局極為關(guān)鍵[2]。臨床上常用的黃體酮藥物在用藥劑量、種類、給藥途徑及用藥時(shí)間上目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。受藥物種類、地域等因素及傳統(tǒng)觀念的影響，目前國內(nèi)FET周期中黃體支持常使用口服黃體酮與針劑相結(jié)合，但患者對(duì)肌肉注射方案的接受度不高。黃體酮陰道緩釋凝膠在歐美國家被廣泛應(yīng)用于IVF-ET后的黃體支持[3]，具有簡便、安全、有效等優(yōu)點(diǎn)，患者接受度較好。本研究探討黃體酮陰道緩釋凝膠在FET周期(自然周期和激素替代周期)中黃體支持的效果，以期為本中心尋求更合適的內(nèi)膜準(zhǔn)備和黃體支持方案。

資料和方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2015年10月至2017年5月本院生殖中心260例激素替代FET周期患者(A組)及300例自然周期FET患者(B組)的臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受FET周期助孕；(2)年齡>18歲、<40歲；(3)有至少1～2個(gè)優(yōu)質(zhì)第3天(D3)卵裂胚可移植；(4)患者臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并子宮內(nèi)膜息肉、子宮明顯畸形、宮腔粘連、輸卵管積水等對(duì)胚胎著床有影響的疾??；(2)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾?。?3)對(duì)性激素的使用存在明顯禁忌者；(4)夫妻雙方均有染色體異常；(5)反復(fù)進(jìn)行移植均失??；(6)既往有心理疾病或精神疾病確診史。

根據(jù)不同黃體支持方式將患者分為4個(gè)亞組：A組中黃體酮針劑+地屈孕酮組(A1組，186例)、A組中黃體酮陰道緩釋凝膠+地屈孕酮組(A2組，74例)；B組中黃體酮針劑+地屈孕酮組(B1組，234例)、B組中黃體酮陰道緩釋凝膠+地屈孕酮組(B2組，66例)。分析各組的黃體支持效果及妊娠結(jié)局。

二、FET方法回顧

1. 內(nèi)膜準(zhǔn)備：A組所有患者在月經(jīng)第1天開始均給予戊酸雌二醇(拜耳，德國)2～8 mg/d口服，14 d后對(duì)患者實(shí)施B超檢查，測(cè)量其內(nèi)膜厚度，待E2>366 pmol/L、內(nèi)膜厚度≥8 mm后實(shí)施內(nèi)膜轉(zhuǎn)化；B組自然周期FET患者在其月經(jīng)第12天開始對(duì)其卵泡發(fā)育情況及內(nèi)膜發(fā)育情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，排卵日內(nèi)膜≥8 mm、E2>366 pmol/L時(shí)實(shí)施內(nèi)膜轉(zhuǎn)化。

2. 內(nèi)膜轉(zhuǎn)化：A1、B1組患者內(nèi)膜轉(zhuǎn)化方案均給予黃體酮針劑(浙江仙琚制藥)+地屈孕酮(雅培，荷蘭)口服，患者使用黃體酮針劑肌肉注射60 mg/d，給予地屈孕酮口服10 mg，Bid；A2、B2組患者內(nèi)膜轉(zhuǎn)化方案均給予黃體酮陰道緩釋凝膠(雪諾同8%，默克雪蘭諾，德國)+地屈孕酮，黃體酮陰道緩釋凝膠使用90 mg/d經(jīng)陰道給藥，口服地屈孕酮10 mg，Bid。

3. FET及黃體支持：各組患者在內(nèi)膜轉(zhuǎn)化3 d后接受FET手術(shù)。利用快速復(fù)蘇技術(shù)對(duì)之前行玻璃化冷凍的胚胎進(jìn)行復(fù)蘇，在胚胎復(fù)蘇后第2天觀察評(píng)級(jí)，全部患者均至少移植1枚胚胎以上，但不超過3枚胚胎。全部患者胚胎培養(yǎng)均有至少1枚優(yōu)質(zhì)胚胎。A1、B1組患者黃體支持方法為黃體酮針劑肌肉注射60 mg/d+地屈孕酮口服10 mg，Bid；A2、B2黃體支持方法為黃體酮陰道緩釋凝膠90 mg/d+地屈孕酮口服10 mg，Bid。持續(xù)黃體支持至移植后2周。

4. 妊娠判定：患者移植胚胎2周后靜脈采血檢測(cè)。血HCG水平<3 U/L屬于未妊娠，停止黃體支持藥物；血HCG水平≥3 U/L屬于生化妊娠，繼續(xù)黃體支持；在FET后1個(gè)月為患者實(shí)施B超檢查發(fā)現(xiàn)有妊娠囊或流產(chǎn)物絨毛或見宮外妊娠者屬于臨床妊娠；患者在停經(jīng)后13周左右經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)有存活胎兒屬于持續(xù)妊娠；妊娠12 周內(nèi)胚胎停育者為早期流產(chǎn)。

三、觀察指標(biāo)

比較A1與A2、B1與B2組患者的一般資料及接受胚胎移植后的妊娠結(jié)局，包括臨床妊娠率、流產(chǎn)率及繼續(xù)妊娠率等。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、患者一般資料及移植優(yōu)胚情況比較

A組患者年齡20～40歲，平均(34.52±5.14)歲；不孕年限1～8年，平均(4.31±1.45)年。B組年齡20～39歲，平均(35.14±5.21)年；不孕年限1～7年，平均(4.12±1.37)年。

A1組與A2組患者間年齡、體重指數(shù)(BMI)、不孕年限、移植日內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。B1組與B2組患者間年齡、BMI、不孕年限、移植日內(nèi)膜厚度等比較，差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。A1、A2、B1、B2組移植優(yōu)胚數(shù)分別為(1.86±0.49)枚、(1.91±0.54)枚、(1.85±0.50)枚、(1.89±0.49)枚，4組間移植優(yōu)胚數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.410，P=0.746)(表1、2)。

表1 A組中不同黃體支持患者一般資料及移植優(yōu)胚情況比較(-±s)

表2 B組不同黃體支持患者一般資料及移植優(yōu)胚情況比較(-±s)

二、各組患者的妊娠結(jié)局比較

A組不同黃體支持亞組的妊娠結(jié)局比較，A1、A2兩組間生化妊娠率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；A2組臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率均顯著高于A1組(P<0.05)(表3)。B1、B2兩組患者的生化妊娠率、臨床妊娠率及持續(xù)妊娠率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表4)。

表3 A組中不同黃體支持亞組患者的妊娠結(jié)局比較[n(%)]

注：與A1組比較，*P<0.05

表4 B組不同黃體支持患者妊娠結(jié)局比較[n(%)]

討 論

1983年，世界首例不孕患者接受FET獲得臨床妊娠成功[4]。隨著胚胎冷凍技術(shù)的發(fā)展，F(xiàn)ET周期在提高胚胎利用率、增加妊娠成功率、降低卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發(fā)生等方面，顯示出非常明顯的優(yōu)勢(shì)。因此，目前FET有逐漸取代新鮮胚胎移植周期的趨勢(shì)[5]。

FET的成功與子宮內(nèi)膜厚度及種植窗的開放有密切關(guān)系，F(xiàn)ET周期主要采用3種內(nèi)膜準(zhǔn)備方案：促排卵周期、自然周期及激素替代周期[6]。自然周期需要對(duì)患者的卵泡發(fā)育情況連續(xù)監(jiān)測(cè)，卵泡與內(nèi)膜發(fā)育不同步或卵泡生長發(fā)育情況不佳均易導(dǎo)致周期取消；促排卵周期則需要為患者肌肉注射藥物并對(duì)其卵泡發(fā)育情況連續(xù)監(jiān)測(cè)，該周期可能因?yàn)槁雅莅l(fā)育不佳而取消周期；促排卵周期及自然周期這兩種方案均需具有內(nèi)源性黃體功能。激素替代周期的子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備則是通過外源性雌激素進(jìn)行，個(gè)體之間存在的差異并不明顯，因此該方案具有較強(qiáng)的操作性及可控制性，適用于既往子宮內(nèi)膜厚度<8 mm者、存在排卵障礙者及月經(jīng)不規(guī)律者。加之該方案用藥方便，無需對(duì)患者的卵泡發(fā)育情況進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，周期取消率較低，因此臨床應(yīng)用也較廣泛，但接受激素替代周期的患者均需要依靠外源性黃體支持，也存在一定的局限性[7-9]。

黃體期需要充足的孕激素于子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞產(chǎn)生作用，促進(jìn)其轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谛詢?nèi)膜，同時(shí)對(duì)子宮內(nèi)膜的種植窗開放及容受性需有一定誘導(dǎo)。在激素替代周期中，患者自身不會(huì)形成內(nèi)源性黃體，因此內(nèi)膜的轉(zhuǎn)化需要經(jīng)外源性孕酮使用進(jìn)行。有學(xué)者認(rèn)為高雌激素水平將對(duì)子宮內(nèi)膜的正常作用造成直接干擾，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性明顯下降，在轉(zhuǎn)化中極易發(fā)生胚胎著床失敗等情況[10]。一定量的雌激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜在一定程度內(nèi)增生后，孕激素刺激子宮內(nèi)膜種植窗的開放并促進(jìn)胚胎著床與發(fā)育。在激素替代周期中，內(nèi)膜需要受到大劑量外源性雌激素直接作用，因此需要為患者使用足夠的孕酮促進(jìn)黃體轉(zhuǎn)化，針對(duì)部分雌激素用量較多且作用時(shí)間較長的患者，可考慮為其適當(dāng)增加孕酮的使用促進(jìn)內(nèi)膜轉(zhuǎn)化[11]。

目前黃體酮制劑主要包括陰道置膠囊、口服片劑、口服膠囊、注射液、陰道置凝膠等，因黃體酮注射液有著更為理想的血藥濃度，藥物價(jià)格低廉，因此目前的FET周期黃體支持手段多為患者使用黃體酮注射液，而黃體酮口服制劑具有使用方便、服用無痛苦等優(yōu)點(diǎn)，多與黃體酮針劑聯(lián)合用于FET周期黃體支持[12]。然而黃體酮針劑給藥極易導(dǎo)致局部發(fā)生紅腫，限制藥物的吸收；而黃體酮口服后則與其他口服制劑相似，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)肝臟首過效應(yīng)等情況，黃體酮被肝臟大量代謝后，藥物濃度不穩(wěn)定，降低其生物利用率，部分患者還會(huì)出現(xiàn)嗜睡等諸多中樞系統(tǒng)癥狀。隨著研究的深入，有學(xué)者提出可采用陰道給藥的方式進(jìn)行黃體支持，陰道給藥較口服及肌肉注射有更低的流產(chǎn)率及更高的活產(chǎn)率，同時(shí)陰道給藥還具有促進(jìn)宮頸粘液栓增加、鎮(zhèn)靜子宮、平衡殺傷因子之效，更利于早期保胎[13-14]。在所有陰道制劑中，以陰道緩釋凝膠的效果最為確切，且更適合廣大患者。

基于上述論證，本研究對(duì)我中心接受激素替代周期FET與自然周期FET的患者分別使用黃體酮針劑+地屈孕酮及黃體酮陰道緩釋凝膠+地屈孕酮治療，結(jié)果顯示對(duì)于激素替代周期患者而言使用黃體酮陰道緩釋凝膠+地屈孕酮者臨床妊娠率及持續(xù)妊娠率均高于使用黃體酮針劑+地屈孕酮的患者；而對(duì)于自然周期FET患者，不同黃體酮支持手段的妊娠率及持續(xù)妊娠率無明顯差異。結(jié)果提示，對(duì)于激素替代周期FET患者，給予黃體酮陰道緩釋凝膠的黃體支持效果優(yōu)于黃體酮針劑，而自然周期FET患者則可根據(jù)患者具體情況選擇合適的黃體酮制劑。這可能是因?yàn)榧に靥娲芷诨颊邲]有內(nèi)源性黃體功能，在持續(xù)使用單一的大劑量雌激素作用下，需要為患者提供更多的外源性黃體酮以幫助其內(nèi)膜轉(zhuǎn)化成功，而使用黃體酮陰道緩釋凝膠能夠穩(wěn)定、快速并持續(xù)地對(duì)子宮內(nèi)膜及陰道產(chǎn)生直接作用，有利于提高患者的妊娠率[15]。而對(duì)于以HCG作為誘導(dǎo)的自然周期FET患者而言，因其有內(nèi)源性黃體的產(chǎn)生，因此為其補(bǔ)充黃體酮陰道緩釋凝膠并沒有顯著效果[16]。

綜上所述，若FET患者有內(nèi)源性黃體酮功能，可根據(jù)患者的接受情況、經(jīng)濟(jì)條件等考慮是否使用黃體酮陰道緩釋凝膠；而對(duì)于缺乏內(nèi)源性黃體酮功能的FET患者可為其使用黃體酮陰道緩釋凝膠，以減少子宮收縮，增加子宮內(nèi)膜容受性，縮短胚胎著床的時(shí)間，減少異位妊娠的發(fā)生。

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