王密 柴亮

【摘要】在CI廣泛用于治療耳聾的過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)其還對(duì)耳鳴具有高效抑制和消除的作用。目前研究認(rèn)為，通過(guò)CI植入治療耳鳴的方法尚處于探討階段，CI對(duì)耳鳴的影響也普遍為回顧性研究，對(duì)患者植入前后耳嗚變化的詳細(xì)對(duì)比資料也相對(duì)較少。CI能否成為一個(gè)治療耳鳴的有效方法還值得深度研究。本文著重對(duì)CI用于治療耳鳴的現(xiàn)狀、機(jī)制、可行性、風(fēng)險(xiǎn)以及發(fā)展前景等進(jìn)行初步探討。

【關(guān)鍵詞】耳嗚;人工耳蝸;CI

耳鳴是指在沒(méi)有外源性聲音或電刺激的情況下，人的耳內(nèi)或顱內(nèi)產(chǎn)生的一種聲音感覺(jué)[l]。作為一種常見(jiàn)的臨床癥狀，耳鳴在人群中的發(fā)生率可達(dá)10%～l5%[2]。目前對(duì)耳鳴的治療方法有很多種，如使用擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)的藥物治療，掩蔽治療，習(xí)服治療，心理治療等。但由于耳鳴不是一種獨(dú)立的疾病，其發(fā)病原因多種多樣，且發(fā)病機(jī)制尚未明確，因此目前對(duì)耳鳴還沒(méi)有統(tǒng)一且完全有效的治療方法。人工耳蝸（cochlear implant，CD植入則是一個(gè)通過(guò)電子裝置幫助重度、極重度感音神經(jīng)性聾患者恢復(fù)或獲得聽(tīng)力的治療方法。CI將收集到的聲音信號(hào)轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?hào)，然后通過(guò)刺激聽(tīng)神經(jīng)纖維而產(chǎn)生聽(tīng)覺(jué)[3]。

1 耳鳴的傳統(tǒng)治療

耳鳴的病因和影響因素多元化，聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)中任何環(huán)節(jié)的病變均可導(dǎo)致耳鳴，它也常常是全身性疾病的伴隨癥狀，難以找到確切的病因。目前尚沒(méi)有一種明確的藥物或治療設(shè)備能顯著的減輕或消除耳鳴。從傳統(tǒng)的中西藥物，針灸，微波，激光，習(xí)服，手術(shù)等療法的應(yīng)用到較前沿的重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magneticstimulate，rTMS）等[4]，均處于探索研究階段。

2 Cl與耳鳴

在人工耳蝸技術(shù)飛速發(fā)展的今天，人工耳蝸植入術(shù)的適應(yīng)證從起初的極重度聾患者，擴(kuò)大到現(xiàn)在重度感音神經(jīng)性聾患者也被納入人工耳蝸植入的適宜人群中。在患有重度感音神經(jīng)性聾和極重度聾的兩組人群中，耳鳴的發(fā)病率及嚴(yán)重程度可能會(huì)有所不同，但目前已有的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)在此方面并未有所體現(xiàn)。House和Brackmann在上世紀(jì)末就已經(jīng)注意到CI對(duì)耳鳴的影響，并對(duì)這一現(xiàn)象的積極作用予以肯定。East和Cooper將CI對(duì)耳鳴的抑制和緩解作用作為評(píng)估植入后患者主觀感受的一個(gè)方面。Aschendorff等和Demajumdar等經(jīng)量表評(píng)估CI對(duì)耳鳴的作用后發(fā)現(xiàn)，耳鳴嚴(yán)重程度下降的范圍由20%到86%不等，另外還提出了在CI治療耳聾時(shí)，優(yōu)先選擇有耳鳴的一側(cè)，以期達(dá)到同時(shí)治療耳鳴和耳聾的目的。

目前有很多學(xué)術(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，在人工耳蝸植入過(guò)程中，即使最輕柔的操作也可能會(huì)對(duì)任何耳蝸殘存的結(jié)構(gòu)產(chǎn)生著潛在的損害，并且有可能參與導(dǎo)致細(xì)胞死亡的細(xì)胞凋亡機(jī)制，電極的插入與耳鳴的產(chǎn)生也會(huì)有一定的相關(guān)性。有研究者統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，超過(guò)I0%的術(shù)前存在耳鳴的患者會(huì)因?yàn)殡姌O的插入導(dǎo)致原本耳鳴的癥狀加劇;約4%的術(shù)前無(wú)耳鳴癥狀的患者，因電極插入的原因，術(shù)后出現(xiàn)耳鳴;通過(guò)對(duì)術(shù)后患者的隨訪，手術(shù)醫(yī)生注意到人工耳蝸植入術(shù)前術(shù)后均有耳鳴的患者，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)與術(shù)前耳鳴的音高、音色等方面的不同，人工耳蝸植入術(shù)可能對(duì)耳鳴的音高、音色等方面也存在著一些影響。VandeHeyning等學(xué)者針對(duì)21例單側(cè)重度聾患者的耳鳴癥狀給予人工耳蝸植入治療，術(shù)后統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)人工耳蝸植入后20例患者的耳鳴得到有效緩解，所有患者耳鳴響度不論人工耳蝸開(kāi)機(jī)或關(guān)機(jī)時(shí)均較前有所減小。Buechner等對(duì)5例同種類似病例植入人工耳蝸以治療耳鳴，發(fā)現(xiàn)4例患者在術(shù)后耳鳴較術(shù)前得到了緩解。以上這兩項(xiàng)研究結(jié)果均強(qiáng)調(diào)了人工耳蝸的植入對(duì)治療耳鳴具有一定的有效性，但并不是每一個(gè)患者都可以得到同樣程度的耳鳴治療效果。

3 CI治療耳鳴的機(jī)制

目前人工耳蝸對(duì)耳鳴的作用機(jī)制有多種解釋。2002年，Mirz等借助正電子發(fā)射斷層掃描（PET）這一功能影像學(xué)手段，觀察到人工耳蝸可以影響初級(jí)聽(tīng)覺(jué)皮層及相關(guān)區(qū)域的耳鳴相關(guān)代謝活動(dòng)，從而對(duì)耳鳴起到抑制作用。Quaranta等研究了41例患者單側(cè)人工耳蝸植入術(shù)后對(duì)雙側(cè)耳鳴的影響，指出中樞聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)可塑性重組作用（plastic reorganization）可能是影響因素之一，即人的中樞聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)具有可塑性，中樞神經(jīng)系統(tǒng)在適應(yīng)各種聽(tīng)覺(jué)感受體驗(yàn)時(shí)會(huì)相應(yīng)發(fā)生生理性改變。2011年，Bovo等針對(duì)51例語(yǔ)后聾伴嚴(yán)重耳鳴患者進(jìn)行了研究，進(jìn)一步推測(cè)，耳鳴在術(shù)后半年以上較術(shù)前有所減輕的機(jī)制可能與中樞聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)可塑性重組有關(guān)。由此可見(jiàn)，對(duì)人工耳蝸植入后的耳鳴患者進(jìn)行長(zhǎng)期的跟蹤研究是非常有價(jià)值的。

目前有部分學(xué)者認(rèn)為CI抑制耳鳴，可能是通過(guò)調(diào)制耳蝸神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的異常自發(fā)放電的功能來(lái)實(shí)現(xiàn)，亦或者是改變了聽(tīng)神經(jīng)核的功能狀態(tài)。中樞聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)各級(jí)結(jié)構(gòu)的活動(dòng)都受到了外周聽(tīng)覺(jué)信號(hào)的輔助調(diào)控，當(dāng)失去了外周聽(tīng)覺(jué)信號(hào)的輸入時(shí)，中樞聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的自發(fā)活動(dòng)將會(huì)出現(xiàn)異常釋放，成為導(dǎo)致耳鳴的信號(hào)源;中樞結(jié)構(gòu)本身的病變也會(huì)導(dǎo)致其異常的放電活動(dòng)，從而也將成為耳鳴信號(hào)的來(lái)源;而屬于外周聽(tīng)覺(jué)器官所產(chǎn)生的耳鳴信號(hào)，也需要經(jīng)過(guò)中樞結(jié)構(gòu)的中繼傳輸至大腦皮層，最終產(chǎn)生耳鳴感。同時(shí)每個(gè)結(jié)構(gòu)的異?；顒?dòng)還有可能發(fā)生互相反饋的信號(hào)，這時(shí)將會(huì)形成惡性的循環(huán)，加重耳鳴。然而通過(guò)研究我們發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)結(jié)構(gòu)的這種異?；顒?dòng)可以被CI電刺激所抑制，如聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)纖維的自發(fā)放電率、自發(fā)放電周期及耳鳴相關(guān)神經(jīng)元的同步放電率可因微電流刺激而改變。

通過(guò)了解，術(shù)后有少部分耳鳴消失的患者仍可存在短暫的耳鳴復(fù)發(fā)的情況。我們考慮短時(shí)間的耳鳴抑制可能是由電刺激或掩蔽作用所引起，如果耳鳴抑制是經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間后逐漸出現(xiàn)，則將考慮聽(tīng)覺(jué)中樞系統(tǒng)重組的原因。對(duì)于人工耳蝸抑制耳鳴隨時(shí)間變化的過(guò)程，我們還需要更長(zhǎng)期的觀察。

4 問(wèn)題與展望

根據(jù)Sanchez的流行病學(xué)調(diào)查，英國(guó)等9個(gè)國(guó)家的耳鳴患病率為10.1%～30.3%，據(jù)此保守估計(jì)，中國(guó)至少有10%的人體驗(yàn)過(guò)耳鳴，其中5%的耳鳴者尋求醫(yī)療干預(yù)，2%患者的耳鳴嚴(yán)重影響生活、睡眠、注意力、工作能力和社交活動(dòng)，約0.5%的患者因耳鳴而出現(xiàn)焦慮和抑郁，這部分患者是我們需迫切解決的問(wèn)題。CI治療耳鳴己引起業(yè)內(nèi)人士的高度關(guān)注，而且近年來(lái)國(guó)產(chǎn)人工耳蝸正在加速市場(chǎng)化，其預(yù)期價(jià)格僅為進(jìn)口產(chǎn)品的1？3不等，在經(jīng)濟(jì)方面具備了可行性。

目前在研究過(guò)程中我們也發(fā)現(xiàn)了新的問(wèn)題。首先在人工耳蝸抑制耳鳴癥狀的具體時(shí)間過(guò)程，在現(xiàn)有的研究之中鮮有提及。之所以具體的時(shí)間過(guò)程具有重要性，是因?yàn)槠淇赡軙?huì)對(duì)我們了解人工耳蝸抑制耳鳴的確切機(jī)制有一定的提示作用。設(shè)想如果CI對(duì)耳鳴的抑制是即刻性的，那么可以考慮其作用的機(jī)理可能是由于新的聽(tīng)覺(jué)信息引起的掩蔽作用所致。如果CI對(duì)耳鳴抑制具有一定的時(shí)間差，是經(jīng)過(guò)時(shí)間的推移才出現(xiàn)的，那么我們可以考慮可能是由于人工耳蝸的植入，中樞聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)可塑性的重組機(jī)制參與所致。以上所述的這些機(jī)制產(chǎn)生之間并不互相排斥，一個(gè)簡(jiǎn)單的縱向研究可能并不能夠完全揭示人工耳蝸抑制耳鳴的確切機(jī)制，但研究的結(jié)果將會(huì)對(duì)我們?nèi)蘸竺鞔_人工耳蝸對(duì)耳鳴的抑制機(jī)制有所提示。其次，人工耳蝸的植入對(duì)兒童耳鳴的影響我們從未提及。

此外，臨床上所接觸的相當(dāng)一部分耳鳴患者，會(huì)伴有不同程度的心理負(fù)荷。但因?yàn)閭€(gè)體間對(duì)于耳鳴癥狀的感受以及對(duì)其所產(chǎn)生的心理反應(yīng)的差異較大，甚至部分患者的耳鳴癥狀可以作為導(dǎo)致心理障礙的直接原因，這對(duì)臨床的治療也會(huì)有比較強(qiáng)烈的影響。因此，在CI治療耳鳴的同時(shí)，心理治療也是耳鳴治療的一項(xiàng)必不可少的重要措施，對(duì)由耳鳴所造成患者的焦慮、抑郁、心理敏感度提升、甚至性格特征的變化，都應(yīng)給予以關(guān)注和了解。

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