杜 瑩，趙金萍**

(1 河北醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，河北 石家莊 050017，2549924643@qq.com； 2 河北醫(yī)科大學(xué)社科部，河北 石家莊 050017)

近年來，我國醫(yī)療糾紛數(shù)量持續(xù)上升，暴力傷醫(yī)案件不斷出現(xiàn)。據(jù)國家衛(wèi)生計生委統(tǒng)計，2014年，全國發(fā)生醫(yī)患糾紛11.5萬起；同年，全國法院共審結(jié)暴力傷醫(yī)、殺醫(yī)等犯罪案件達155件[1]。涉醫(yī)暴力事件不但嚴重傷害了醫(yī)務(wù)人員的身心健康，也挫傷了他們的職業(yè)榮譽感和從業(yè)信心，對我國優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)極為不利。

1 涉醫(yī)暴力屬于典型的危機事件

涉醫(yī)暴力是指發(fā)生在醫(yī)療機構(gòu)的暴力行為，其可造成醫(yī)務(wù)人員在工作場所受到侮辱、威脅、襲擊等侵害，或使醫(yī)院財產(chǎn)、名譽等受到各種程度的損害[2]。涉醫(yī)暴力具有較強的隱蔽性、突發(fā)性和緊迫性，需要醫(yī)務(wù)人員及時甄別并在較短時間內(nèi)迅速采取有效措施應(yīng)對和處理，然而在當(dāng)前醫(yī)療實際中卻缺乏訓(xùn)練有素的人員與解決此類問題相應(yīng)的條件等。

福斯特(Foster)認為危機是一個能夠引起潛在負面影響的不確定性事件，這種事件及其后果可能會對組織、員工、產(chǎn)品、資產(chǎn)和聲譽造成嚴重的損害[3]。其有四個顯著特征:急需快速做出決策、嚴重缺乏必要的訓(xùn)練有素的員工、相關(guān)物質(zhì)資料緊缺、處理時間有限[4]。

由此筆者認為，涉醫(yī)暴力事件符合危機事件的所有特征，是典型的危機事件。面對頻發(fā)的涉醫(yī)暴力事件，在醫(yī)學(xué)生中進行涉醫(yī)暴力危機管理教育具有積極的理論與實踐價值。

2 對醫(yī)學(xué)生進行涉醫(yī)暴力危機管理教育的必要性

筆者曾做過一項針對涉醫(yī)暴力的問卷調(diào)查，調(diào)查采用整群隨機抽樣的方法，自編問卷，利用問卷星網(wǎng)站，對河北醫(yī)科大學(xué)校本部、河北醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院、邢臺醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校三所高校的醫(yī)學(xué)生進行了調(diào)查。調(diào)查共獲取1242份有效問卷，研究結(jié)果顯示，4.5%的被調(diào)查者認為醫(yī)(學(xué))生普遍缺乏對涉醫(yī)暴力事件的應(yīng)對能力，往往束手無策；40.5%的被調(diào)查者認為醫(yī)(學(xué))生在暴力事件中處于被動狀態(tài)，若患者、家屬情緒不穩(wěn)定，暴力事件就很難控制；29.1%的被調(diào)查者認為醫(yī)(學(xué))生能意識到矛盾的發(fā)生，但不能及時采取有效措施避免糾紛的激化；僅有25.9%的被調(diào)查者認為醫(yī)(學(xué))生能敏銳意識到矛盾，提前做好準備，及時避免暴力事件發(fā)生。

表1 醫(yī)(學(xué))生處理涉醫(yī)暴力能力自評結(jié)果(n=1242)

同時，56.8%的被調(diào)查者認為目前醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)(學(xué))生缺乏對涉醫(yī)暴力的處置能力，非常有必要增加涉醫(yī)暴力事件應(yīng)對技巧的相關(guān)培訓(xùn)；31.4%的被調(diào)查者認為有必要，但有經(jīng)驗的醫(yī)生在臨床工作中已經(jīng)掌握，相反年輕醫(yī)生和實習(xí)生比較需要相關(guān)培訓(xùn)；10.4%的被調(diào)查者認為可以通過醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、社會醫(yī)學(xué)、哲學(xué)等社會科學(xué)間接學(xué)習(xí)，而不是單獨開展培訓(xùn)；僅有1.4%的被調(diào)查者認為不需要在高校開展相關(guān)培訓(xùn)，應(yīng)該把時間留給醫(yī)學(xué)專業(yè)課程，提高技術(shù)才是根本。

表2 涉醫(yī)暴力危機事件應(yīng)對培訓(xùn)的必要性調(diào)查結(jié)果(n=1242)

由此可見，當(dāng)前醫(yī)學(xué)生普遍缺乏針對涉醫(yī)暴力的危機管理與應(yīng)對能力，也急切地期待接受這方面的教育。因此，對醫(yī)學(xué)生進行該方面教育，培育他們高度的安全與危機意識并掌握一定的危機管理知識與技巧，一方面有利于培育醫(yī)學(xué)生的人文素質(zhì)，有效減少或避免醫(yī)患沖突，有利于醫(yī)患和諧；另一方面也有利于維護和保障醫(yī)學(xué)生的身心健康。

3 在醫(yī)學(xué)生中開展涉醫(yī)暴力危機管理教育的嘗試

20世紀60年代危機管理在美國興起，作為現(xiàn)代管理學(xué)中的一種管理方法，危機管理旨在通過提高管理者的危機預(yù)見能力和危機處理救治水平，及時、有效地緩解危機，并促進恢復(fù)正常秩序。危機管理理論特別強調(diào)管理者在平時能敏銳觀測到各類信息以感知和預(yù)測危機的發(fā)生，并做好充分的事前準備，在危機發(fā)生初期，管理者能迅速作出反應(yīng)，啟動危機預(yù)警和應(yīng)對計劃，運用各種手段和危機處理技巧，解決危機并減少危機帶來的沖擊力和影響力，以及在危機發(fā)生后總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，做好恢復(fù)和重建工作，化危機為機遇[5]。

3.1 危機縮減——加強人文教育，提高醫(yī)學(xué)生危機防范意識

危機縮減管理是危機管理的核心內(nèi)容，在此階段危機最容易控制，耗費也最小，針對涉醫(yī)暴力事件的危機縮減管理以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生危機防范意識、預(yù)防暴力沖突發(fā)生為首要任務(wù)。

良好的醫(yī)患關(guān)系是以“愛”作為紐帶而聯(lián)系起來的倫理關(guān)系，醫(yī)者不僅要關(guān)心病人的“病”，更要關(guān)心病人的“人”。因此，醫(yī)學(xué)教育不僅要傳授其提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)所必需的知識、技能和行為，更要教授職業(yè)價值觀及悉心培養(yǎng)其處理醫(yī)患人際關(guān)系的綜合能力[6]。要向?qū)W生全面系統(tǒng)地講解和說明涉醫(yī)暴力事件的成因、誘因和后果，并在教育教學(xué)中明確地反對醫(yī)療腐敗行為，使醫(yī)學(xué)生在臨床實踐之前就端正服務(wù)態(tài)度[7]，明確認識到提升自身職業(yè)素質(zhì)、與患者的有效溝通在防范醫(yī)患沖突方面的重要性，從而自覺規(guī)范自身行為，真誠關(guān)心患者及家屬，以積極的行動“防患于未然”。

3.2 危機預(yù)備——危機體驗教學(xué)提高醫(yī)學(xué)生危機預(yù)警能力

盡管涉醫(yī)暴力危機發(fā)生具有較強的突發(fā)性和不確定性，但依然具有一些普遍的規(guī)律和共性，若在危機發(fā)生之前，醫(yī)生能夠及時捕捉到危機的預(yù)警信號，識別危機的性質(zhì)、原因，并預(yù)先評價其可能造成的損害程度，據(jù)此提前做好應(yīng)對預(yù)案和準備工作，確定最佳控制方案，那么危機將被最大限度地避免或得到科學(xué)、有序的控制。為此，筆者認為，醫(yī)學(xué)院校可以聘請專業(yè)人士對醫(yī)學(xué)生進行危機管理相關(guān)的培訓(xùn)，也可以在教學(xué)中通過對典型涉醫(yī)暴力案例的分析，讓醫(yī)學(xué)生了解涉醫(yī)暴力此類危機事件的成因，甄別誘因，根據(jù)危機發(fā)生、發(fā)展以及處理的經(jīng)過總結(jié)危機管理經(jīng)驗，并從經(jīng)典危機案例處理過程中總結(jié)成長，增強危機防范意識與能力[8]。

此外，單純的理論教學(xué)還不足以培養(yǎng)學(xué)生足夠的警覺性和危機預(yù)見能力，只有身臨其境接觸臨床實踐，或者在進入臨床工作之前有意識地為學(xué)生創(chuàng)設(shè)貼近工作實際的情境，使其對涉醫(yī)暴力危機有深刻的認識，才能提高他們的風(fēng)險預(yù)知和控制危機的能力。河北醫(yī)科大學(xué)從2009年開始在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)中開展情景模擬教學(xué)法，在模擬的臨床工作情境下，由醫(yī)學(xué)生扮演不同的角色，去應(yīng)對和處理臨床工作中可能出現(xiàn)的各種危機。例如，結(jié)合典型案例，教師引導(dǎo)學(xué)生對該案例發(fā)生、發(fā)展情況進行全面了解，對案例中的危機征兆進行討論與自主分析，形成危機化解方案，并且通過角色扮演將危機處理過程表現(xiàn)出來。情景模擬可以生動地模擬危機情境，有效幫助醫(yī)學(xué)生直觀地預(yù)測、發(fā)現(xiàn)危機，并激發(fā)醫(yī)學(xué)生將所學(xué)危機管理理論應(yīng)用于“危機”的化解中，對提高醫(yī)學(xué)生危機預(yù)警能力有確切的助益。

3.3 危機反應(yīng)——危機應(yīng)對實踐提高醫(yī)學(xué)生危機處理能力

涉醫(yī)暴力危機出現(xiàn)后，由于危機處理的緊迫性，醫(yī)(學(xué))生一定要頭腦清醒、沉著冷靜，迅速掌握較為全面的信息并明確問題，面對已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療糾紛，醫(yī)護人員不能用“回避式”冷處理[9]，而應(yīng)積極真誠，及時取得患者信任，并通過語言安慰、科學(xué)解釋、查找原因、協(xié)調(diào)解決問題等方式穩(wěn)定患方情緒并盡量控制事件的發(fā)生發(fā)展。在事件確實超出自身可控范圍時，要在盡可能短的時間內(nèi)尋求幫助，借助各種條件與資源，有針對性地解決危機，并保護自身及醫(yī)院的安全。

為此，在教學(xué)過程中，我們鼓勵學(xué)生結(jié)合自身實際建立一套具有針對性的、適合自己的危機應(yīng)對計劃，以備不時之需。危機應(yīng)對計劃是為了防范和化解危機而做的準備，它可以增強當(dāng)事人應(yīng)對危機的能力，而且一旦危機發(fā)生就可以運用相應(yīng)的處理措施，盡量減少或者消除危機帶來的損害或災(zāi)難，減少由于危機管理不當(dāng)所引發(fā)的負面影響。

此外，在醫(yī)學(xué)生教育過程中也要加強醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章等的教育，提高醫(yī)(學(xué))生法制意識。這樣，一方面能使醫(yī)(學(xué))生依據(jù)法律法規(guī)規(guī)范自己的診療行為，按臨床操作要求保護患者隱私、尊重患者知情權(quán)、規(guī)范病例書寫等；另一方面，在應(yīng)對危機時，能夠及時尋求援助，不但能得到所在醫(yī)院及相關(guān)部門的有效幫助，更能利用法律武器來保護自身合法權(quán)益。

3.4 危機恢復(fù)——加強心理健康教育，提高醫(yī)(學(xué))生危機恢復(fù)能力

涉醫(yī)暴力事件會嚴重威脅醫(yī)(學(xué))生的身心健康，為此，在危機得到有效控制之后，需要盡快恢復(fù)正常狀態(tài)。這也給醫(yī)學(xué)教育提出了明確的要求。高校應(yīng)進一步加強醫(yī)學(xué)生心理健康教育，積極通過心理驛站、心理講座、素質(zhì)拓展、壓力訓(xùn)練等多種形式的教學(xué)，幫助醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)良好的心理素質(zhì)，學(xué)會有效的自我疏導(dǎo)和減壓，特別是在遭遇挫折后，能盡快從危機事件的影響中恢復(fù)過來。當(dāng)然，除卻醫(yī)學(xué)教育外，醫(yī)院在涉醫(yī)暴力發(fā)生后也要密切關(guān)注并積極幫助醫(yī)務(wù)人員盡快從危機的影響中恢復(fù)過來，避免因此影響醫(yī)務(wù)人員身心健康以及后續(xù)防御性醫(yī)療行為的出現(xiàn)。

4 展望

涉醫(yī)暴力發(fā)生因素復(fù)雜，筆者希望通過對涉醫(yī)暴力事件的危機管理研究，一方面幫助醫(yī)學(xué)生正確認識醫(yī)方在涉醫(yī)暴力中的責(zé)任，并自覺修正自身行為及與患者相處方式，提升醫(yī)學(xué)生職業(yè)素質(zhì)；另一方面通過對涉醫(yī)暴力危機事件的全方位管理，降低涉醫(yī)暴力發(fā)生的頻次，提高醫(yī)學(xué)生對該類危機事件的防控意識和應(yīng)對能力，推進和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建。

[1] 惡性事件頻發(fā), 醫(yī)患矛盾何解[EB/OL].(2015-07-20)[2017-07-20].http://news.xinhuanet.com/politics/2015-07/20/c_128037551.htm.

[2] 趙金萍, 戴曉暉, 劉云章,等. 涉醫(yī)暴力的法倫理學(xué)探析[J]. 中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué), 2017, 30(5):586-588.

[3] 勞倫斯·巴頓. 組織危機管理[M]. 符彩霞,譯.北京: 清華大學(xué)出版社, 2002: 1.

[4] 羅伯特·希斯.危機管理[M]. 王成, 宋炳輝, 金瑛,譯.北京: 中信出版社, 2001: 18.

[5] 胡月. 公立醫(yī)院應(yīng)對暴力傷醫(yī)的危機管理研究[D]. 北京: 北京理工大學(xué), 2015: 5-21.

[6] 邵永生. 醫(yī)療惡性事件背后的倫理困境——醫(yī)改的境遇倫理分析[J]. 東南大學(xué)學(xué)報(哲學(xué)社會科學(xué)版), 2016(3): 33-38, 146.

[7] 姚娓, 陳蕾蕾, 劉勇,等. 醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀及醫(yī)患關(guān)系緊張原因分析——以大連市為例[J]. 中國社會醫(yī)學(xué)雜志, 2017, 34(1):43-46.

[8] 王小璇, 何靜, 張紹國. 醫(yī)院危機管理和負面新聞處理的策略[J]. 包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2015, 31(12): 134-135, 150.

[9] 謝小麗. 淺析如何妥善化解醫(yī)療糾紛[J]. 法制與經(jīng)濟, 2016(2):86-87.