■ 趙 云

2017年6月28日出臺的《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）要求進一步“深化醫(yī)療保險付費方式改革”[1]。“深化”醫(yī)療保險付費方式轉變不同于“推動”醫(yī)療保險付費方式改革，也不同于“推進”醫(yī)療保險付費方式改革。深化醫(yī)療保險付費方式改革，不僅要加快醫(yī)療保險支付方式轉變，即將后付費方式轉變?yōu)轭A付費方式；而且要轉變醫(yī)療保險付費方式的體制環(huán)境，即將適合后付費方式的體制環(huán)境轉變?yōu)檫m合預付費方式的體制環(huán)境。

任何醫(yī)療保險付費方式都有其適配和宜生的體制環(huán)境。適配和宜生的體制環(huán)境是一種醫(yī)療保險付費方式有效運行的基礎條件，也是一種醫(yī)療保險付費方式功能發(fā)揮的功能條件。因此，一種付費方式轉變?yōu)榱硪环N付費方式，必然要求其適配和宜生的體制環(huán)境伴隨轉變。如果醫(yī)療保險付費方式已動，但是其適配的體制環(huán)境不動、慢動、反動，那么醫(yī)療保險付費方式改革就會陷入體制障礙。那么，醫(yī)療保險后付費方式和預付費方式各有什么適配和宜生的體制環(huán)境？當醫(yī)療保險的后付費方式轉變?yōu)轭A付費方式，其適配和宜生的體制環(huán)境如何轉變？

1 醫(yī)療供給體制轉變

從醫(yī)療體制看，不同的付費方式適配不同的醫(yī)療體制。醫(yī)療保險后付費方式適配政府舉辦醫(yī)療服務體制。所謂政府舉辦醫(yī)療服務體制，即“公共集成模式”（public integrated model），是指政府舉辦公立醫(yī)療機構向群眾提供基本醫(yī)療服務的醫(yī)療服務供給體制[2](表1)。在這種醫(yī)療體制中，政府及其公立醫(yī)院已經(jīng)承擔了醫(yī)療費用的控制功能，所以醫(yī)療保險的主要功能是分擔醫(yī)療費用。醫(yī)療保險后付費方式恰是一種醫(yī)療費用的分擔機制，完全符合政府舉辦醫(yī)療體制機制對醫(yī)療保險的功能定位。另外，政府舉辦醫(yī)療服務體制在維護醫(yī)療公平方面具有優(yōu)勢，但是在提升醫(yī)療效率方面存在缺陷，而醫(yī)療保險后付費方式具有提升醫(yī)療效率的功能，所以可以彌補政府舉辦醫(yī)療服務體制的低效缺陷。因此，醫(yī)療保險后付費方式適配政府舉辦醫(yī)療服務體制。

所謂政府購買醫(yī)療服務體制，即“公共契約模式”（public contract model），是指政府向社會醫(yī)療機構購買基本醫(yī)療服務對群眾提供的醫(yī)療服務供給體制(表1)。在這種醫(yī)療體制中，基本醫(yī)療服務既可能由法人化的公立醫(yī)療機構提供，也可能由公司化的民辦醫(yī)療機構提供。無論是法人化的公立醫(yī)療機構，還是公司化的民辦醫(yī)療機構，均有誘導需求和過度醫(yī)療的動機和行為，所以醫(yī)療保險作為受政府委托購買醫(yī)療服務的代理人，必需對醫(yī)療機構采取預付費方式。醫(yī)療保險預付費方式將醫(yī)療機構收入導向的經(jīng)營模式轉變?yōu)槌杀緦虻慕?jīng)營模式，從而防范醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的誘導需求和過度醫(yī)療。因此，醫(yī)療保險預付費方式適配政府購買醫(yī)療服務體制。

綜上分析，醫(yī)療保險的不同付費方式適配醫(yī)療服務的不同供給體制，所以醫(yī)療保險后付費方式向預付費方式轉變要求政府舉辦醫(yī)療服務體制向政府購買醫(yī)療服務體制轉變。長期以來，我國主要推行政府舉辦醫(yī)療服務體制，這對醫(yī)療保險付費方式改革造成了體制障礙。慶幸的是，我國已經(jīng)在努力推動公共服務領域的政府購買服務。例如，國務院辦公廳出臺的《國務院辦公廳關于政府向社會力量購買服務的指導意見》（國辦發(fā)〔2013〕96號）指出“教育、就業(yè)、社保、醫(yī)療衛(wèi)生、住房保障、文化體育及殘疾人服務等基本公共服務領域，要逐步加大政府向社會力量購買服務的力度”[3]。再如，十八屆三中全會審議通過的《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》的第4項第15條提出：“加快事業(yè)單位分類改革，加大政府購買公共服務力度，推動公辦事業(yè)單位與主管部門理順關系和去行政化，創(chuàng)造條件，逐步取消學校、科研院所、醫(yī)院等單位的行政級別。建立事業(yè)單位法人治理結構，推進有條件的事業(yè)單位轉為企業(yè)或社會組織。建立各類事業(yè)單位統(tǒng)一登記管理制度”[4]。可見，政府購買服務是基本醫(yī)療服務供給體制改革的基本趨勢。我們應該以此為契機積極推動基本醫(yī)療服務供給體制改革，將基本醫(yī)療服務的政府舉辦體制轉變?yōu)檎徺I機制（表2）。

表1 類型學下醫(yī)療體制劃分

表2 醫(yī)療保險付費方式所適配的醫(yī)療體制

2 財政投入機制轉變

從投入機制上看，不同的醫(yī)療保險付費方式適配不同的醫(yī)療服務財政投入機制?；踞t(yī)療服務是一種公共產(chǎn)品，必需由政府負責提供。政府提供基本醫(yī)療服務的根本機制是公共財政投入。目前，政府對基本醫(yī)療服務的財政投入主要有3種方式：第一種方式是“投供方”，即將公共財政投給醫(yī)療機構，讓醫(yī)療機構為群眾提供質優(yōu)價廉的基本醫(yī)療服務；第二種方式是“補需方”，即將公共財政投給醫(yī)療保險，讓醫(yī)保機構為群眾購買質優(yōu)價廉的基本醫(yī)療服務；第三種方式是“供需雙補”，即政府把公共財政按一定比例投給醫(yī)療機構和醫(yī)療保險，公共財政投給醫(yī)院的部分主要用于基本建設，醫(yī)療保險補給醫(yī)院的部分主要用于日常運營，即所謂“建設靠國家和發(fā)展靠醫(yī)?！盵5]。在第一種方式下，醫(yī)療機構會提供接近“免費”的基本醫(yī)療服務，所以不需要作為分擔機制的醫(yī)療保險制度。第二種方式和第三種方式需要醫(yī)療保險制度，但不同的財政投入方式需要不同的醫(yī)療保險付費方式。

（1）公共財政補需方機制需要醫(yī)療保險預付費方式，即醫(yī)療保險預付費方式適配公共財政補需方的機制。這是因為，公共財政投給醫(yī)療保險，不是讓醫(yī)療保險扮演被動報銷者的角色，而是讓醫(yī)療保險承擔主動購買者的職能。醫(yī)療保險要承擔為群眾購買基本醫(yī)療服務的職能，就必須對醫(yī)療機構采取預付費方式和質量監(jiān)控機制：采取預付費方式是為了確保醫(yī)療機構提供“價廉”的基本醫(yī)療服務，采取質量監(jiān)控機制是為了確保醫(yī)療機構提供“質優(yōu)”的基本醫(yī)療服務。

（2）公共財政供需雙補機制需要醫(yī)療保險后付費方式，即醫(yī)療保險后付費方式適配公共財政供需雙補的機制。一是因為，公共財政補供方的部分有助于提高醫(yī)療機構的服務能力，只有服務能力提升，醫(yī)療機構才能提供“質優(yōu)”的基本醫(yī)療服務；公共財政補需方的部分有助于分擔醫(yī)療機構的醫(yī)療費用，只有分擔了醫(yī)療費用，廣大群眾才能獲得“價廉”的基本醫(yī)療服務。因此，公共財政供需雙補機制與醫(yī)療保險后付費方式的組合，有利于群眾獲得“質優(yōu)價廉”的基本醫(yī)療服務。二是因為，公共財政補供方的部分有助于降低醫(yī)療機構的醫(yī)療成本，從“始端”上控制醫(yī)療費用；公共財政補需方的部分有助于分擔醫(yī)療機構的醫(yī)療費用，從“終端”上分擔醫(yī)療費用。因此，公共財政供需雙補機制與醫(yī)療保險后付費方式的組合可以合力減輕患者的醫(yī)療經(jīng)濟負擔。

目前，我國主推公共財政供需雙補的機制（表3）。這種財政補償機制不適合醫(yī)療保險預付費方式，一是因為“財政補醫(yī)保”易陷“撒胡椒面”的困境，這會削弱了醫(yī)療基金的購買能力；二是因為“財政補醫(yī)院”不僅會強化政府對公立醫(yī)院的行政管制，而且會固化了公立醫(yī)院對醫(yī)療市場的壟斷地位，這也會削弱了醫(yī)?；鸬馁徺I能力。因此，公共財政供需雙補機制對醫(yī)療保險付費方式改革造成了體制障礙。當然，“新醫(yī)改”方案出臺后公共財政“供需雙補”的機制已經(jīng)轉變?yōu)椤爸饕a需方”的機制，這為醫(yī)療保險付費方式改革提供了有利條件（表4）。

表3 2009-2015年政府衛(wèi)生財政支出（億元）

表4 醫(yī)療保險付費方式所適配的財政投入機制

3 醫(yī)療保險體制轉變

醫(yī)療保險后付費方式主要承擔醫(yī)療費用的分擔功能，而醫(yī)療保險預付費方式不僅要承擔醫(yī)療費用的分擔功能，而且要承擔醫(yī)療服務的購買功能。因此，醫(yī)療保險預付費方式的功能比后付費方式的功能更為復雜?？茖W的醫(yī)療保險體制是確保醫(yī)療保險預付費方式發(fā)揮功能的根本條件。為形象地說明問題，我們以醫(yī)保基金池擴容簡易模型探討醫(yī)保體制改革。

要擴大醫(yī)療保險的基金池，一般有4個辦法（圖1）。第一個辦法是擴大“進水量”，擴大進水量的關鍵是改善醫(yī)療保險的籌資模式和完善醫(yī)療保險的籌資結構，改善籌資模式如將自愿的籌資模式轉變?yōu)閺娭频幕I資模式，完善籌資結構如提高政府的財政投入、提高雇主和雇員的繳費水平等。第二個辦法是減少“出水量”，減少出水量的關鍵是控制醫(yī)療保險的支出水平?？刂漆t(yī)療保險的支出水平，主要是控制醫(yī)療保險的不合理支出，而不是控制醫(yī)療保險的合理性支出。所謂合理性支出，是指減輕患者醫(yī)療負擔和彌補醫(yī)院醫(yī)療成本的支出?？刂坪侠碇С觯瑫魅踽t(yī)療服務的公平性，也會降低醫(yī)療服務的效率性，所以不僅不能控制，反而應該予以保障。所謂不合理支出，主要指由醫(yī)患雙方道德風險引發(fā)的醫(yī)療支出，主要有3個部分：①由參保群眾“道德風險”引發(fā)的醫(yī)療費用支出，控制這部分醫(yī)療費用的關鍵是免賠率和分診制的制度設計；②由醫(yī)療機構“道德風險”引發(fā)的醫(yī)療費用支出，控制這部分醫(yī)療費用的關鍵是將后付費方式轉變預付費方式；③由醫(yī)患雙方“串通合謀”引發(fā)的醫(yī)療費用支出，控制這部分醫(yī)療費用的關鍵是“管理型醫(yī)療體制”的構建。第三個辦法是擴大基金池的“底面積”。擴大底面積的關鍵是整合醫(yī)療保險體系。我國的社會醫(yī)療保險體系呈“碎片化”狀態(tài)，不能有效發(fā)揮對醫(yī)療費用的分擔功能和對醫(yī)療服務的購買功能，所以必須將“碎片化”的醫(yī)療保險體系整合為“一體化”的醫(yī)療保險體系。第四個辦法是提升基金池的“高”。升高基金池的關鍵是提高醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次。按照物理學的容積公式：容積=底面積×高，醫(yī)療保險基金池的容積取決于兩個因素：醫(yī)療保險體系的整合程度、醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次。僅整合醫(yī)療保險體系，而不提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，不能充分擴大醫(yī)療保險基金池的容積。目前，我國醫(yī)療保險體系統(tǒng)籌層次不一而且較低。例如，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次最高（省級統(tǒng)籌），城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次居中（地市級統(tǒng)籌），新型農(nóng)村合作醫(yī)療的統(tǒng)籌層次最低（縣級統(tǒng)籌）。醫(yī)療保險體系統(tǒng)籌層次不一會導致醫(yī)療獲得的不公平性，主要體現(xiàn)為被統(tǒng)籌層次高的醫(yī)療保險覆蓋的公民可以享受優(yōu)質的醫(yī)療服務，而被統(tǒng)籌層次低的醫(yī)療保險覆蓋的公民只能接受普通的醫(yī)療服務。醫(yī)療保險體系統(tǒng)籌層次較低會導致醫(yī)療負擔的不公平性，主要是因為統(tǒng)籌層次較低會產(chǎn)生異地就醫(yī)的系列問題。例如，同樣獲得等量等質的醫(yī)療服務，被統(tǒng)籌層次低的醫(yī)療保險覆蓋的公民，比被統(tǒng)籌層次高的醫(yī)療保險覆蓋的公民要付出更大醫(yī)療費用和承擔更重的醫(yī)療負擔。因此，為實現(xiàn)醫(yī)療獲得和負擔的公平性，需要統(tǒng)一和提高醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次。

圖1 擴大醫(yī)療保險基金池的4個辦法

在擴大醫(yī)療保險基金池的4個辦法中，第一個辦法和第二個辦法是利用“開源節(jié)流”的辦法擴大醫(yī)療保險基金池，第三個辦法和第四個辦法是利用“容積公式”的原理擴大醫(yī)療保險基金池。

綜上分析，本文分析了醫(yī)療保險付費方式改革的3大條件，同時也提出了醫(yī)療保險付費方式改革的3個困境：醫(yī)療供給體制的困境、財政投入機制的困境、醫(yī)療保險體制的困境。在條件和困境分析的基礎上，我們得出一個結論：醫(yī)療保險付費方式改革不僅僅是支付方式改革，醫(yī)療保險付費方式改革成功的前提是醫(yī)療供給體制轉變，基礎是公共財政投入機制轉變，關鍵是醫(yī)療保險體制改革。當然，還要搞清楚兩個重要問題。一是等醫(yī)療供給體制、公共財政投入機制和醫(yī)療保險體制都改好了再推動醫(yī)療保險付費方式改革，還是一邊推動醫(yī)療保險付費方式改革一邊推動醫(yī)療供給體制、公共財政投入機制和醫(yī)療保險體制改革？我們認為，后者是明智之選。二是醫(yī)療供給體制、公共財政投入機制和醫(yī)療保險體制改革是政府使用“看得見的手”（行政命令）強制性撬動，還是用醫(yī)?！翱床灰姷氖帧保A付費方式）誘致性推動。我們認為，應該兩手抓，但要充分發(fā)揮醫(yī)保預付費方式對醫(yī)療供給體制、公共財政投入機制和醫(yī)療保險體制改革的推動作用。《人力資源社會保障部關于積極推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革的指導》（人社部發(fā)〔2016〕56號）要求積極探索和充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎性作用[6]。所謂醫(yī)保的基礎性作用就是推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，包括醫(yī)療供給體制和財政投入機制改革；醫(yī)保推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基本手段就是預付費方式，預付費方式推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實際上是一種誘致性制度變遷。

[1]國務院辦公廳.國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見（國辦發(fā)〔2017〕55號）[EB/OL].（2017-06-28）[2017-08-20].http://www.gov.cn/zhengce/content/2017-06/28/content_5206315.htm.

[2]Organisation for Economic Co-operation and Development. The reform of health care: a comparative analysis of seven OECD countries[Z]. Paris, France: Organisation for Economic Co-operation and Development,1992:19-27.

[3]國務院辦公廳.關于政府向社會力量購買服務的指導意見（國辦發(fā)〔2013〕96號）[EB/OL].(2013-09-26)[2017-08-20].http://www.gov.cn/xxgk/pub/govpublic/mrlm/201309/t20130930_66438.html.

[4]中國共產(chǎn)黨第十八屆三中全會.中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定[EB/OL].(2013-11-16)[017-09-04].http://news.xinhuanet.com/2013-11/15/c_118164235.htm.

[5]顧昕.公共財政轉型與政府衛(wèi)生籌資責任的回歸[J].中國社會科學，2010（2）：103-120.

[6]人力資源社會保障部.人力資源社會保障部關于積極推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革的指導意見（人社部發(fā)〔2016〕56號）[EB/OL].(2016-07-05)[2017-09-06].http://www.mohrss.gov.cn/SYrlzyhshbzb/shehuibaozhang/zcwj/201607/t20160705_242949.html.