金 琦 方 逸 李 錦 陶文靜 吳曉亮

（1.江蘇民政康復(fù)醫(yī)院，江蘇南京210003； 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

中風(fēng)后抑郁是一種以情緒焦慮抑郁為主要表現(xiàn)的神經(jīng)主觀癥狀，伴有自主神經(jīng)紊亂和運(yùn)動(dòng)不安等癥狀[1]。近年來(lái)，我們采取耳壓聯(lián)合超低頻經(jīng)顱磁刺激抑郁治療模式探討對(duì)中風(fēng)后抑郁癥的臨床療效，茲報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2015年1月至2016年12月期間江蘇省中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的中風(fēng)后抑郁癥患者90例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表按照1∶1∶1比例分組，每組30例。治療組男性11例，女性19例；年齡38～67歲，平均年齡（58.32±9.43）歲；病程6～28d，平均病程（11.82±6.15）d。對(duì)照1組男性11例，女性19例；年齡33～74歲，平均年齡（57.22±9.87）歲；病程6～31d，平均病程（11.99±7.03）d。對(duì)照2組男性12例，女性18例；年齡35～69歲，平均年齡（59.14±10.36）歲；病程5～21d，平均病程（12.43±6.22）d。3組患者性別、年齡及病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦梗死和腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；（2）符合1995年版中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·郁證》中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（3）符合《CCMD-3中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》中抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（4）首次中風(fēng)，病情基本穩(wěn)定；（5）抑郁狀態(tài)發(fā)生在中風(fēng)后；（6）年齡30～75歲；（7）知情，并簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 其他疾病引起的繼發(fā)性抑郁者，包括高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等；藥物戒斷后引起的焦慮抑郁，或其他不良嗜好戒斷后引起焦慮抑郁；或酒精依賴者；顱內(nèi)有器質(zhì)性疾病或顱腦手術(shù)史者；有嚴(yán)重肝腎功能異常、血液系統(tǒng)疾病及代謝性疾病者；有癲癇發(fā)作史或強(qiáng)陽(yáng)性癲癇家族史；植入心臟起搏器者；認(rèn)知功能障礙者。

2 治療方法

3組患者均給予：（1）甲鈷胺片，商品名：彌可保[衛(wèi)材（中國(guó)）藥業(yè)有限公司，批號(hào)：H20030812]，0.5mg，3次/日，口服；（2）營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療和肢體功能康復(fù)治療；（3）鹽酸舍曲林，商品名：左洛復(fù)（輝瑞制藥有限公司，批號(hào)：H10980141），50mg，1次/日，口服。

2.1 治療組 （1）耳穴埋籽：主要取耳穴神門、腦、心、肝、脾，埋王不留行籽，每次每穴按壓20s，留籽期間每日按壓3次，3天后行對(duì)側(cè)耳穴埋籽，共5次。（2）超低頻經(jīng)顱磁刺激：采用超低頻經(jīng)顱磁刺激儀，磁場(chǎng)強(qiáng)度500高斯，頻率＜0.2Hz，采用抑郁治療模式：GABA刺激模式10min，DA刺激模式10min，NE刺激模式10min，每次治療30min。每日1次，共治療15次。

2.2 對(duì)照1組 超低頻經(jīng)顱磁刺激治療。方法、療程同治療組。

2.3 對(duì)照2組 超低頻經(jīng)顱磁刺激治療（無(wú)效刺激）。在常規(guī)藥物治療開始后給予超低頻經(jīng)顱磁刺激（無(wú)效刺激），采用超低頻經(jīng)顱磁刺激儀，磁場(chǎng)強(qiáng)度500高斯，其他所有參數(shù)設(shè)置均為零。開啟計(jì)時(shí)器，每次開啟時(shí)間30min，結(jié)束時(shí)發(fā)出報(bào)警音，提示治療結(jié)束。每日1次，共治療15次。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) （1）漢密頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD），（2）匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI），上述量表均于治療前及治療后評(píng)分。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中“郁證臨床療效標(biāo)準(zhǔn)”制定。治愈：臨床焦慮癥狀完全消失，生活工作不受任何影響，HAMD減分率＞75%；顯效：臨床焦慮癥狀基本消失，能參加日常工作，但工作生活能力達(dá)不到患病前水平，HAMD減分率＞50%，且≤75%；有效：患者臨床焦慮癥狀減輕或部分消失，生活、工作能力較差，HAMD減分率＞25%，且≤50%；無(wú)效：患者臨床焦慮癥狀無(wú)明顯改善，HAMD減分率≤25%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，若數(shù)據(jù)滿足方差齊性和正態(tài)性分布，則使用單因素方差分析進(jìn)行數(shù)據(jù)比較和分析，組間比較分析采用SNK法進(jìn)行；若計(jì)量資料不滿足方差齊性和正態(tài)性分布，則采用非參數(shù)檢查；3組患者臨床療效采用構(gòu)成比表示，組間臨床療效比較采用秩和檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 3組患者治療前后HAMD量表評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

3.4.2 3組患者治療前后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)比較 見(jiàn)表2。

3.4.3 3組患者臨床療效比較 見(jiàn)表3。

4 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)與肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、肝陽(yáng)上亢、肝失條達(dá)等有關(guān)，因此該類患者在中風(fēng)后往往更容易誘發(fā)郁證。本病多歸屬于情志病的范疇，如“不寐”“驚悸”“奔豚”“怔忡”“郁證”等[5]。疏肝是治療郁證的重要原則，本研究在綜合療法中采用了耳穴埋籽刺激穴位的方法。選用肝、脾穴能調(diào)暢氣機(jī)，健脾疏肝，理氣解郁；神門穴能鎮(zhèn)靜安神，有效改善患者抑郁、失眠等狀態(tài)；腦穴能醒腦開竅，安神定志，同時(shí)促進(jìn)病灶修復(fù)；心穴能寧心安神。數(shù)穴合用共奏通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)和氣血、鎮(zhèn)靜安神之功，對(duì)于神志類疾病、熱證及痛癥具有較好的臨床療效。而近年來(lái)多數(shù)臨床研究也證實(shí)耳穴埋籽對(duì)睡眠改善尤為明顯，在安神的基礎(chǔ)上能夠進(jìn)一步疏肝解郁、調(diào)暢情志[6-7]。

近年來(lái)逐步運(yùn)用到中風(fēng)后遺癥康復(fù)治療中的經(jīng)顱磁刺激，在改善肢體功能、失語(yǔ)等的同時(shí)，對(duì)患者的抑郁狀態(tài)、睡眠狀態(tài)也有較好的調(diào)節(jié)作用。本研究發(fā)現(xiàn)：超低頻經(jīng)顱磁刺激若較早及時(shí)介入治療，可有效控制病情。超低頻經(jīng)顱磁刺激（ILF-rTMS）是基于上述經(jīng)顱磁刺激（TMS）的治療原則和作用機(jī)制[8]，通過(guò)輸入小于0.2Hz的超低頻磁場(chǎng)，可以更好地深入刺激腦部深層組織，通過(guò)在顱腦深部病灶附近產(chǎn)生特定的作用電流，進(jìn)一步誘發(fā)具有調(diào)節(jié)功能的特異性神經(jīng)遞質(zhì)來(lái)改善腦部功能區(qū)，有效發(fā)揮治療作用。

表1 治療組、對(duì)照1組、對(duì)照2組患者治療前后HAMD量表評(píng)分比較（±s） 分

表1 治療組、對(duì)照1組、對(duì)照2組患者治療前后HAMD量表評(píng)分比較（±s） 分

注：*與同組治療前比較，P＜0.05；#與對(duì)照1組治療后比較，P＜0.05；△與對(duì)照2組治療后比較，P＜0.05。

組別治療前治療后治療組（n=30）21.43±3.348.23±3.46*#△對(duì)照1組（n=30）19.89±4.2812.46±8.23*△對(duì)照2組（n=30）20.72±4.0216.41±9.24*

表2 治療組、對(duì)照1組、對(duì)照2組患者治療前后PSQI各項(xiàng)評(píng)分及總分比較（±s） 分

表2 治療組、對(duì)照1組、對(duì)照2組患者治療前后PSQI各項(xiàng)評(píng)分及總分比較（±s） 分

注： *與同組治療前比較，P＜0.05；#與對(duì)照1組治療后比較，P＜0.05；△與對(duì)照2組治療后比較，P＜0.05。

治療組（n=30）治療前2.37±0.342.57±0.322.45±0.492.52±0.582.31±0.562.33±0.822.42±0.5716.97±2.37治療后0.88±0.41*#△1.12±0.25*#△1.22±0.37*#△1.14±0.37*#△0.75±0.31*#△1.48±0.89*0.91±0.49*#△6.12±1.52*#△

表3 治療組、對(duì)照1組、對(duì)照2組患者臨床療效比較 例

本研究把耳穴埋籽療法與超低頻經(jīng)顱磁刺激有機(jī)結(jié)合，整體調(diào)節(jié)機(jī)體神志功能，改善睡眠質(zhì)量，最大程度地調(diào)節(jié)中風(fēng)患者情緒，進(jìn)而較快地改善中風(fēng)后抑郁癥的病情，值得在臨床推廣。

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