劉文偉(山東省泰安市復(fù)員退伍軍人精神病院，山東 泰安 271000)

老年慢性病是老年人較常見(jiàn)的疾病，主要包括哮喘、高血壓、糖尿病、冠心病及肺氣腫等[1]。有研究顯示，老年慢性病患者往往容易發(fā)生焦慮及抑郁等情緒障礙[2]。這些情緒障礙一方面會(huì)影響患者生存質(zhì)量，另一方面會(huì)影響患者軀體疾病治療依從性及預(yù)后。因此，在老年慢性病臨床治療中，既應(yīng)注重軀體疾病的治療和護(hù)理，也應(yīng)特別關(guān)注患者的負(fù)性情緒。唐敏[3]認(rèn)為，心理護(hù)理可以提高老年病誘發(fā)抑郁癥患者的護(hù)理滿意度、改善抑郁焦慮癥狀。董喜艷[4]認(rèn)為，精神護(hù)理干預(yù)可以改善老年病誘發(fā)抑郁癥患者的抑郁癥狀，提高護(hù)理工作的滿意度。但上述研究主要單純使用心理護(hù)理、單純使用精神護(hù)理對(duì)老年慢性病誘發(fā)抑郁癥的護(hù)理干預(yù)進(jìn)行了研究。目前，雖然也有學(xué)者[5-6]對(duì)心理護(hù)理與精神護(hù)理聯(lián)合運(yùn)用進(jìn)行了研究，但其研究的側(cè)重點(diǎn)不同，主要研究了聯(lián)合護(hù)理干預(yù)對(duì)老年慢性病誘發(fā)抑郁癥患者護(hù)理工作滿意度及臨床癥狀的影響；而聯(lián)合護(hù)理干預(yù)對(duì)此類患者生活質(zhì)量、治療依從性的影響及不良反應(yīng)的研究報(bào)道則比較少。為此，本研究旨在探討心理疏導(dǎo)聯(lián)合精神護(hù)理對(duì)老年慢性病誘發(fā)抑郁癥的效果，評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量、治療依從性及安全性，以期為患者臨床治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2015年1月-2016年1月在山東省泰安市復(fù)員退伍軍人精神病院住院的老年慢性病誘發(fā)抑郁癥的患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國(guó)際疾病分類(第10版)》(International Classification of Diseases, tenth edition, ICD-10)抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，首次急性發(fā)??；②年齡≥60歲；③至少有1種如哮喘、高血壓、糖尿病、冠心病及肺氣腫等慢性非傳染性疾病，且病程≥1年、病情穩(wěn)定，患者意識(shí)清楚；④老年抑郁量表(Geriatric Depression Scale，GDS)評(píng)分≥11分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在溝通障礙、智力障礙、老年性癡呆癥者[8]；②存在惡性腫瘤等急慢性疾病者；③患有腦器質(zhì)性疾病者[7]。符合入組標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)共80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組(心理疏導(dǎo)聯(lián)合精神護(hù)理)和對(duì)照組(常規(guī)精神護(hù)理組)各40例。本研究經(jīng)山東省泰安市復(fù)員退伍軍人精神病院倫理委員會(huì)通過(guò)，研究對(duì)象均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究工具和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用GDS評(píng)價(jià)老年患者抑郁改善程度。GDS抑郁評(píng)分判定標(biāo)準(zhǔn)[9]：0～10分為正常范圍，即無(wú)抑郁癥；11～20分為輕度抑郁；21～30分為中重度抑郁。

采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷(Generic Quality of Life Inventory, GQOLI-74)評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，包括包括軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活狀態(tài)4個(gè)維度。采用李科特5級(jí)評(píng)分法，評(píng)分越高，生活質(zhì)量越好[10]。

采用副反應(yīng)量表(Treatment Emergent Symptom Scale，TESS)評(píng)定不良反應(yīng)。包括中毒性意識(shí)模糊、興奮或激越等33項(xiàng)副反應(yīng)癥狀。TESS判定標(biāo)準(zhǔn)[11]：在“嚴(yán)重程度欄”評(píng)定癥狀嚴(yán)重水平，采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法，其中0分為無(wú)，1分為可疑或極輕，2分為輕度，3分為中度，4分為重度，≥2分的項(xiàng)目視為不良反應(yīng)。

治療依從性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[12]：①不依從，即患者不配合治療，不能夠依據(jù)醫(yī)囑按時(shí)服藥與休息；②部分依從，即患者不會(huì)主動(dòng)配合治療，但能在護(hù)理人員的監(jiān)督下按照醫(yī)囑服藥及休息；③完全依從，即患者能主動(dòng)配合治療，且能依據(jù)醫(yī)囑按時(shí)服藥與休息。配合治療依從率=(部分依從+完全依從)/患者例數(shù)×100%。

1.3 評(píng)定方法

由2名經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的測(cè)評(píng)員對(duì)受試者進(jìn)行評(píng)定，測(cè)評(píng)地點(diǎn)在安靜獨(dú)立的房間，每次測(cè)評(píng)耗時(shí)約30 min，一致性檢驗(yàn)良好(Kappa值>0.95)。于干預(yù)前及干預(yù)第4、8周末進(jìn)行GDS和GQOLI-74評(píng)定，于干預(yù)第8周末進(jìn)行患者遵醫(yī)治療依從性和TESS評(píng)定。

1.4 干預(yù)方法

全部患者均根據(jù)不同原發(fā)疾病，予以內(nèi)科疾病常規(guī)治療，同時(shí)服用鹽酸氟西汀(百憂解，J20130010，禮來(lái)蘇州制藥有限公司)治療，起始劑量20 mg/d，服用2周后若未見(jiàn)不良反應(yīng)則加量至40 mg/d，1次/天。兩組均連續(xù)干預(yù)2個(gè)療程，4周為1個(gè)療程。

對(duì)照組接受常規(guī)精神護(hù)理：根據(jù)專業(yè)知識(shí)和實(shí)踐指南對(duì)精神障礙患者提供良好的精神護(hù)理服務(wù)。在老年抑郁患者狀態(tài)清醒時(shí)，實(shí)施疾病健康知識(shí)教育護(hù)理，介紹發(fā)病原因及治療方案，使患者對(duì)自身疾病有一定的了解，提高其對(duì)疾病的認(rèn)知能力及自我控制能力，進(jìn)而配合臨床治療。

干預(yù)組在精神護(hù)理的基礎(chǔ)上加用心理疏導(dǎo)：①開(kāi)展個(gè)體化的心理護(hù)理[13]，結(jié)合患者性格特征、受教育程度和心理問(wèn)題，與患者溝通交流，幫助患者學(xué)會(huì)冷靜客觀地看待問(wèn)題、分析問(wèn)題，疏導(dǎo)其不良情緒，每周兩次，每次30 min；②實(shí)施集體心理疏導(dǎo)，為患者組織集體活動(dòng)，提供相互交流的平臺(tái)，引導(dǎo)患者相互鼓勵(lì)、相互支持，提高戰(zhàn)勝病魔的信心，活動(dòng)每周一次，每次30～60 min；③實(shí)施音樂(lè)心理干預(yù)[14]，如果患者存在抑郁焦慮等不良情緒，則播放歡快、輕松的音樂(lè)，以改善其抑郁情緒，音樂(lè)心理干預(yù)每周兩次，每次30 min。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

干預(yù)組男性25例，女性15例；年齡61～78歲，平均(68.4±2.4)歲；GDS評(píng)分(16.5±3.7)分；哮喘6例，高血壓11例，糖尿病6例，冠心病5例，肺氣腫8例，胃腸疾病4例。對(duì)照組男性26例，女性14例；年齡61～77歲，平均(67.8±2.1)歲；GDS評(píng)分(16.2±3.3)分；哮喘5例，高血壓10例，糖尿病8例，冠心病7例，肺氣腫6例，胃腸疾病4例。兩組性別、年齡、GDS評(píng)分及疾病類型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

2.2 兩組GDS總評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組GDS總評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)4、8周末，兩組GDS總評(píng)分均低于干預(yù)前(P均<0.05)，且干預(yù)第4、8周末干預(yù)組GDS總評(píng)分均低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組GDS總評(píng)分比較分)

注：GDS，老年抑郁量表；與同組干預(yù)前比較，aP<0.05

2.3 兩組GQOLI-74評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組GQOLI-74各維度評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；干預(yù)4、8周末，兩組GQOLI-74評(píng)分均高于干預(yù)前(P均<0.05)，且干預(yù)組GQOLI-74評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組GQOLI-74評(píng)分比較分)

注：GQOLI-74，生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷；與同組干預(yù)前比較，aP<0.05

2.4 兩組治療依從性比較

干預(yù)8周末，干預(yù)組完全依從28例，部分依從10例，不依從2例；對(duì)照組分別為12例、15例、13例。干預(yù)組和對(duì)照組治療依從率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(95.0% vs. 67.5%，χ2=4.235，P<0.05)。

2.5 兩組不良反應(yīng)比較

干預(yù)8周末，干預(yù)組頭痛1例，出汗1例，口干1例，厭食1例；對(duì)照組頭痛1例，腹瀉2例，惡心1例，失眠1例。干預(yù)組和對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(10.0% vs. 12.5%，χ2=1.390，P>0.05)。

3 討 論

已有研究[15]顯示，冠心病和糖尿病等多種老年慢性病均能誘發(fā)老年抑郁癥，患者情緒低落、生活消極，治療依從性低，慢性疾病病情也不斷加重。所以，在臨床治療中，應(yīng)該重視加強(qiáng)患者心理疏導(dǎo)及精神護(hù)理，以緩解其抑郁情緒，降低精神負(fù)擔(dān)及軀體傷害。本研究顯示，干預(yù)第4、8周末，干預(yù)組GDS評(píng)分均低于對(duì)照組(P均<0.05)，提示心理疏導(dǎo)聯(lián)合精神護(hù)理對(duì)老年慢性病誘發(fā)抑郁癥的護(hù)理效果優(yōu)于單用精神護(hù)理，可能是因?yàn)樾睦硎鑼?dǎo)有助于提高患者心理素質(zhì)，改善焦慮、抑郁和孤獨(dú)等，進(jìn)而減輕其抑郁癥狀[16-18]。且干預(yù)組GQOLI-74中軀體功能、心理功能、社會(huì)功能及物質(zhì)生活狀態(tài)評(píng)分均高于對(duì)照組(P均<0.05)，提示心理疏導(dǎo)聯(lián)合精神護(hù)理可能有助于患者心理健康恢復(fù)，進(jìn)而改善其生活質(zhì)量。

患者治療依從性是保障治療效果的關(guān)鍵因素[19]。遵醫(yī)行為良好、治療依從性高則有益于患者配合臨床治療，促進(jìn)疾病康復(fù)[20]。本研究顯示，干預(yù)組治療依從率高于對(duì)照組，提示心理疏導(dǎo)聯(lián)合精神護(hù)理可能有助于引導(dǎo)患者更好地理解自身病情，并幫助其打開(kāi)治病的思路，排除治療的憂慮因素，進(jìn)而使患者提高對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任和戰(zhàn)勝疾病的信心。兩組不良反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且程度較輕，均可自行消除，不會(huì)影響治療。

綜上所述，心理疏導(dǎo)聯(lián)合精神護(hù)理對(duì)老年慢性病誘發(fā)抑郁癥的效果優(yōu)于單用精神護(hù)理，并可改善患者抑郁程度和生活質(zhì)量，提高治療依從性。本研究的局限性在于樣本量較小，臨床觀察時(shí)間只有8周，心理疏導(dǎo)聯(lián)合精神護(hù)理的遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步研究；同時(shí)心理疏導(dǎo)聯(lián)合精神護(hù)理干預(yù)模式對(duì)患者病情相關(guān)的生化指標(biāo)的影響也有待深入研究，以更好地指導(dǎo)老年慢性病誘發(fā)抑郁癥的護(hù)理及治療。

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