曹利民

陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院(榆林 719000)

五臟相關(guān)學(xué)說是在五行學(xué)說基礎(chǔ)上，克服了五行理論的機械性，又綜合藏象、陰陽、氣血、經(jīng)絡(luò)等理論，全面反映人體五臟系統(tǒng)的功能及彼此關(guān)聯(lián)作用的學(xué)說[1]。五臟學(xué)說認為人以五臟為中心的功能組合體，五臟是核心，連屬的臟、腑、官、竅構(gòu)成一個整體，五臟與全身的關(guān)系是多方位多渠道的，一臟受病，多臟受累，臟與臟，臟與腑，以及臟腑與諸體、諸竅、諸華的配屬，未必僅是機械的唯一對應(yīng)關(guān)系，五臟之間生理上相互促進和制約，病理上相互影響，故疾病的防治中應(yīng)注意調(diào)整兼顧五臟的內(nèi)在關(guān)系[2]。肝足厥陰經(jīng)，與風(fēng)氣相通，其屬木，其主筋，其性剛，為將軍之官，以出謀慮，其經(jīng)氣起于足，上腘內(nèi)廉，循陰股，環(huán)陰器，抵小腹，上貫膈，循喉嚨之后，上入頏顙，會于巔頂，既能疏泄無形之氣，又可貯藏有形之血，是氣血調(diào)節(jié)的樞紐。

在五臟病癥中，肝病十居六七，且發(fā)病最急，傳變最快，病癥最廣，生理既復(fù)雜，病理亦紛繁。肝的生理功能雖多，但主要體現(xiàn)在主疏泄，因此病理變化也主要體現(xiàn)在氣機失調(diào)上。肝疏泄失職，可使臟腑經(jīng)絡(luò)氣機出現(xiàn)郁滯或逆亂，臨床以肝脾兩臟病變?yōu)槎?。《謙齋醫(yī)學(xué)講稿``·論肝病》說:“正常的肝氣和肝陽是使肝臟升發(fā)和條暢的一種能力，故稱作‘用’。病則氣逆陽亢，即一般所謂‘肝氣’、‘肝陽’證?；虮憩F(xiàn)為懈怠、憂郁、膽怯、頭痛、麻木、四肢不溫，便是肝氣虛和肝陽虛的證候?！鼻罢邽樯l(fā)疏泄太過，后者為條達疏泄不及。肝疏泄太過分為虛實兩種情況。實者多因暴怒或肝氣郁結(jié)化火所導(dǎo)致，虛者多因肝陰不足、肝陽過亢所致。肝疏泄太過，臨床以情緒不穩(wěn)、激動易怒和氣機逆亂為特征。肝疏泄不及多因患者心緒不暢，或因濕熱、瘀血等因素，使病邪阻滯肝氣所致。疏泄不及歷代醫(yī)家又稱為“肝氣郁結(jié)”、“肝郁氣滯”，臨床癥狀以郁郁寡歡、善太息、脅肋脹痛為多見。

1 治肝法在肺病中的應(yīng)用

肺屬西方燥金，肺主氣，司呼吸，主一身之氣的宣降，以降為主，以宣為輔；肝屬東方風(fēng)木，風(fēng)邪為其所主，其別支上貫膈注肺，正常情況下肝挾生發(fā)之氣舒啟肺氣，使肺氣出入宣降順暢而行治節(jié)之權(quán)，又肺金肅降，使肝氣不得橫逆，肝氣不致生發(fā)太過，諸氣不得亢逆，兩者協(xié)調(diào)共同維持氣機的升降。當(dāng)遇風(fēng)邪襲肺，肺體受擾，宣肅失司，則咳嗽生焉，然細究病機總不離“氣”字，正如葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提及“肺氣從右而降,肝氣從左而升,升降得宜,則氣機舒展”。故臨床治療咳嗽一病，醫(yī)家通常以宣肺化痰止咳為治療準(zhǔn)則，然唯以此法，效果雖有，然不效及增劇者亦時有之，而稍佐疏理肝氣之品，往往癥見轉(zhuǎn)機。翻閱古今醫(yī)籍疏肝治咳而有效者亦常有之，早在《內(nèi)經(jīng)》中既記載有：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，指出咳嗽一病，非獨關(guān)乎肺，古代醫(yī)家龔?fù)①t說道“自古咳嗽十八般，唯有邪氣入于肝”，近代名醫(yī)路志正先生也強調(diào)了從肝治咳的重要性，指出凡是因肝氣郁結(jié)、肝火犯肺、肝血不足、肝腎虧虛、肝經(jīng)郁熱、肝經(jīng)受寒、肝氣滯血瘀等影響肺之宣發(fā)肅降，皆應(yīng)從肝治之[3]。又沖脈本屬肝經(jīng)，沖氣上逆，挾肝火上乘肺而為咳，既木火乘金，此時又需考慮酌加部分清肝之品。路志正教授[4]對肝咳的診治有獨到的見解，在臨床上凡是因肝氣郁結(jié)、肝火犯肺、肝血不足、肝腎虧虛、肝經(jīng)郁熱、肝經(jīng)受寒、肝氣滯血瘀等因素，影響肺的功能而咳者，均依肝咳論治。此外肺臟疾病除咳嗽外，哮病、喘病由于氣機失調(diào)而致的肺系疾病均可借鑒。

2 治肝法在心病中的應(yīng)用

在五行上，心屬火，肝屬木，肝心之間為母病及子的關(guān)系。在經(jīng)絡(luò)循行方面，心肝兩經(jīng)都經(jīng)過胸脅并交與心中?！端貑枴の宀厣善酚涊d：“肝藏血，心行之”，心肝兩臟功能相濟，血液的運行需要心氣的推動，肝的疏泄，肝之疏泄失司，則氣血運行失常，痹阻血脈，心脈失養(yǎng)，進而出現(xiàn)胸悶、胸痛、心悸、失眠等等。又肝郁化火，煉液為痰，痰火擾心，壅遏氣血，致使心脈不暢，繼而出現(xiàn)各種心率失常，既葉天士所謂之：“郁損心神”。《諸病源候論》中指出肝為心之別絡(luò)，肝主筋膜，病在脈管、筋膜，肝能濡養(yǎng)筋脈，故調(diào)治肝亦可改善心，肝心同屬厥陰經(jīng)，心系疾病與肝經(jīng)循行有關(guān)，臨床上可見肝、心兩臟的癥候表現(xiàn)。陳士鐸在《石室秘錄》中較詳細的論述了從肝治心，提出散肝中之邪，所以散胞絡(luò)之邪的治療理念。明代醫(yī)家薛己也提出：“凡心臟得病，必先調(diào)其肝……肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”，可見歷代醫(yī)家均有重視治肝在心系疾病中的地位。在生理情況下，肝藏血與心主血脈相互為用，在病理情況下，心肝血虛又會互相影響，所以臨床上心悸、頭暈、爪甲不榮等常常并見。中醫(yī)所論之肝的功能與自主神經(jīng)，特別是交感神經(jīng)的功能密切相關(guān)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，心理應(yīng)激期間大腦活動的不對稱刺激，是心律失常最主要的誘因。近年來有不少臨床及基礎(chǔ)研究圍繞從肝論治冠心病[5]，指出中藥治肝之品可以調(diào)節(jié)血脂紊亂、參與脂蛋白合成、影響脂蛋白降解或抗血小板聚集，從而改善血小管內(nèi)皮損傷，改善心肌的血氧供應(yīng)，減少動脈粥樣硬化的形成。袁喆平教授[6]提出心脈發(fā)生病變，多是由肝失疏泄引起，并指出運用疏肝法治療心系病癥過程中要注意疏肝不忘柔肝，以防助火傷津，同時佐以調(diào)和氣血、豁痰活血、健運脾胃、補腎固本的方法，標(biāo)本兼顧。且心肝兩臟共同主導(dǎo)精神情志活動，心血管系統(tǒng)受神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，近來不少報道從肝調(diào)治失眠效果亦不錯，特別是表現(xiàn)為精神亢奮，難以入睡之失眠，責(zé)之在肝，宜鎮(zhèn)肝與養(yǎng)肝[7]。

3 治肝法在脾病中的應(yīng)用

在五行學(xué)說中，肝屬木，脾屬土，木克土。《素問·藏氣法時論》云：“土得木則達”。生理功能上，肝主疏泄，脾主運化，胃司受納，脾胃的消化吸收功能與肝密切相關(guān)，肝氣調(diào)達，清陽之氣上升，水谷精微物質(zhì)的吸收轉(zhuǎn)輸上至肺下達小腸，脾之升清與胃的降濁必賴肝的生發(fā)和膽的下降才能順利完成，肝氣郁結(jié)或疏泄失司，或橫逆乘土或不能疏土，均會導(dǎo)致脾胃疾病。又肝藏血，脾統(tǒng)血，肝血充足，則脾可統(tǒng)血，兩者相輔相成，生血有源，統(tǒng)血有力。臨床上常見肝脾兩臟健則同健，損則俱損，兩臟常同時發(fā)病。脾胃功能與肝有著密切的關(guān)系，葉天士說：“肝為起病之源，胃為傳病之所。”《血證論》也記載：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣疏泄之而水谷乃化，設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證在所難免?！比梭w的肝木不舒，常會下克脾土，出現(xiàn)脘痞、呃逆、嘔吐、泄瀉等病，治療上宜時常注意泄木緩筋，則土郁自開?，F(xiàn)代許多臨床報道如從肝論治胃痛、消化不良、腹瀉、便秘等脾胃病均收效良好。如劉超[8]運用疏肝降逆法、疏肝和胃法、疏肝扶脾法治療脾胃病均獲得較好的療效，且臨證喜加用郁金、醋柴胡、延胡索、醋香附等藥。伍炳彩老師[9]認為泄瀉多與清陽不升、濕盛有關(guān)，治療多以健脾為主，但亦注重疏肝理氣，因肝氣升發(fā)可助升清，肝主疏泄可助水濕的運化，故泄瀉不忘疏肝，臨證遣方時每遇脾病久治不愈者，必從肝論治。同樣肝疏泄失職不僅可以導(dǎo)致泄瀉，亦可導(dǎo)致便秘，陳紅宇[10]認為實性便秘患者多與肝失疏泄有關(guān)，臨證治療便秘時以行氣導(dǎo)滯，清肝、瀉肝以推動腸腑氣機，使腑氣下降，從而改善便秘。人體消化系統(tǒng)，小腸主管水谷精微的吸收，大腸主管飲食糟粕的排泄，而兩者的生理功能均賴肝的疏泄，故從肝調(diào)治脾胃疾病，往往能收效顯著。

4 治肝法在腎病中的應(yīng)用

中醫(yī)藏象理論中，肝屬木，腎屬水，木水相生，肝臟的生發(fā)功能必賴腎水的涵養(yǎng)才能正常發(fā)揮，腎主水的功能需肝木的疏泄才能開合有度。肝腎同居下焦，肝主藏血，腎主藏精，肝主疏泄，腎主生殖，肝臟與腎的關(guān)系，主要表現(xiàn)在直接或間接影響精血等精微物質(zhì)的生成運輸，男子精液的貯藏與施泄，女子按時排卵與行經(jīng)。肝性喜條達而惡抑郁，肝氣條達，肝血充足，則氣血調(diào)和，沖任協(xié)調(diào)，精氣得以疏泄，宗筋得以濡養(yǎng)，女子則胎孕有機，男子則生育有能，而壓力、焦慮、抑郁等不良情志勢必影響肝主疏泄功能，肝郁則腎郁，腎郁則氣必不宣，沖任不相資，則影響機體的生殖功能，故有肝為“生殖之樞”之說。著名婦科醫(yī)家傅青主在調(diào)治女科疾病時尤注重肝，其創(chuàng)制的加減逍遙散、平肝開郁止血湯、定經(jīng)湯、開郁種玉湯、解郁湯等均是疏肝治腎法的體現(xiàn)。進年來對于肝郁與生殖的關(guān)系研究也取得了較大的進展，疏肝治療不孕、男性生殖功能異常也在逐漸引起關(guān)注，有從內(nèi)分泌角度闡釋肝與生殖的機理，亦有從心理應(yīng)激方面解釋肝與生殖的關(guān)系。張玉珍教授[11]通過對臨床不孕患者進行調(diào)查問卷研究，結(jié)果顯示肝郁型在女性不孕中占主導(dǎo)類型，肝郁與不良情緒互為因果，破壞生殖內(nèi)分泌平衡，影響受孕，指出對患者進行心理疏導(dǎo)并在治療方藥上注重疏肝，可以顯著提高臨床療效。有學(xué)者亦提出將肝引入腎-天癸-肝-沖任-胞宮生殖軸，能更加完善的闡釋女性生殖軸理論[12]。鑒于肝郁對男女生育的影響，臨床治療生殖系統(tǒng)疾病不單注重腎的作用，對辯證有肝郁者，不忘疏肝。而王耀獻[13]從肝為五臟之邪，肝腎同源的角度，闡釋了腎病治療重視調(diào)肝的重要性，并舉例臨床運用平肝、清肝、疏肝、柔肝的治療大法治療各類腎臟疾病。腎系病癥如“水腫”“淋證”“虛勞”多責(zé)之于肺脾腎，然而久病收效不佳時，注意及時疏肝可以減緩三臟受損，從而也拓展了腎病的治療思路。

黃元御在《四圣心源》中指出：“肝厥陰風(fēng)木，風(fēng)木者，五臟之賊，百病之長，凡病之起，無不因于風(fēng)木之郁”肝之太過亦或不及均為病態(tài)，除了引起本臟發(fā)病，對其他四臟亦有很大影響，故治肝法在臨床應(yīng)用廣泛。近代醫(yī)家張山雷也提出：“肝氣乃病理之一大法門，善調(diào)其肝，以治百病，胥有事半功倍之效?！?肝郁諸病生，肝失疏泄，則五臟氣機不和，一有怫郁，則諸病生。著名中醫(yī)學(xué)家任應(yīng)秋老師也說過：“凡病之氣結(jié)，血凝、痰飲、浮腫、脘腹脹、痙厥、癲狂、積聚、痞滿、眩暈、嘔吐、噦呃、咳嗽、哮喘、血痹、虛損等都和肝氣不能舒暢有關(guān)。”因此探討治肝法對指導(dǎo)臨床有重要的實踐意義。

[1] 鄧鐵濤,鄭 洪.中醫(yī)五臟相關(guān)學(xué)說研究[M].廣州:廣東科技出版社,2010:11.

[2] 鄭洪新.中醫(yī)基礎(chǔ)理論專論[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2016:143.

[3] 劉喜明.國醫(yī)大師路志正學(xué)術(shù)思想初探[J].中醫(yī)學(xué)報，2013,28(2):302-305.

[4] 蘇鳳哲,楊 丹.路志正從肝論治咳嗽學(xué)術(shù)思想探討[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,10(1):1-3，6.

[5] 薛瑜峰,薛佳茜,朱翠玲.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病從肝脾論治[J].河南中醫(yī),2014,34(8):1486-1487.

[6] 袁喆平.疏肝法在心系病證中的運用[J].吉林中醫(yī)藥,2011,31(7):617-618.

[7] 徐凌云.失眠從肝論治[A].世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會中醫(yī)心理學(xué)專業(yè)委員會、世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會.第二屆海峽兩岸中醫(yī)心理學(xué)睡眠醫(yī)學(xué)論壇論文匯編[C].世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會中醫(yī)心理學(xué)專業(yè)委員會、世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會:世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會,2012:4.

[8] 劉 超,葉 柏.從肝論治脾胃病的體會[J].江蘇中醫(yī)藥,2017,49(11):54-55.

[9] 吳向武,伍炳彩,伍建光.伍炳彩從肝論治泄瀉經(jīng)驗[J].江西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2017,29(4):29-30,59.

[10] 陳紅宇,沈 洪.淺談從肝論治慢性功能性便秘[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2017,10(3):311-313.

[11] 龐震苗,張玉珍.不孕癥與肝郁關(guān)系的探討——附200例臨床資料[J].江蘇中醫(yī)藥,2002,(11):17-19.

[12] 黃葉芳.論肝在女性生殖生理中的重要性[A].中華中醫(yī)藥學(xué)會(China Association of Chinese Medicine).全國第八次中醫(yī)婦科學(xué)術(shù)研討會論文匯編[C].中華中醫(yī)藥學(xué)會(China Association of Chinese Medicine),2008:3.

[13] 王耀獻,孫衛(wèi)衛(wèi),劉忠杰.從“肝為五臟之賊”論治腎臟病[J].中華中醫(yī)藥雜志,2015,30(11):3830-3832.