齊真真　陸玨磊　王丹華

醫(yī)院病區(qū)內放置的冰箱主要用于存放一定品種和數量需要低溫保存的藥品和血液制品等。醫(yī)用冰箱的管理是科室管理的重要內容之一。有研究表明，藥品的不合理存放會影響其治療效果。然而，在實際工作中，醫(yī)用冰箱在使用過程中常常存在管理不善、微生物污染等問題，導致醫(yī)用冰箱成為醫(yī)院交叉感染的一個重要途徑。對醫(yī)院病區(qū)內冰箱的管理及衛(wèi)生狀況進行總結，探討可行的改善措施，可為醫(yī)院改進醫(yī)用冰箱的管理及衛(wèi)生狀況提供參考。

1醫(yī)用冰箱管理問題

隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，許多新藥、特殊生物制劑、化療藥物等都需要冷藏或低溫保存，冰箱藥品管理作為臨床用藥管理的特殊環(huán)節(jié)也日益受到關注。劉婭林等的調查顯示，病區(qū)冰箱普遍缺乏規(guī)范的整理方法，高危、非高危、特殊藥品未分區(qū)放置，高危藥品標識不醒目，部分藥品有混裝或過期等問題。向代群等的調查也顯示，未進行規(guī)范化管理前，病區(qū)冰箱存在不清潔、無標識、藥物缺乏標注等問題。由于大型綜合醫(yī)院使用的藥物數量多，如果缺乏管理制度很容易產生這類問題。宗波等在對全院的醫(yī)用冰箱進行調查時發(fā)現，雖然大部分冰箱有專人管理，但做到定期除霜、物品分類放置并標識化管理的僅占1/3，有正常運作記錄的僅占10.8%，半數冰箱都存放私人物品，部分藥品盒有潮濕霉變的情況，而能做到定期消毒的冰箱數僅占14.3%。這顯示了醫(yī)務人員對冰箱的管理和消毒意識淡薄，導致冰箱管理混亂，衛(wèi)生條件差，這些都會增加醫(yī)院感染的風險。除此之外，護士對醫(yī)院冰箱管理的認知情況也令人擔憂，董小芳就護士對冰箱藥物管理的認知情況進行了調查。結果顯示，雖然大部分人都認為冰箱藥物管理重要，但接近半數臨床護士對冰箱藥物的相關知識不夠了解，尤其是低年資護士，并且發(fā)現現有病區(qū)冰箱的藥物存放及登記不夠合理且存在安全隱患。這都表明合理、規(guī)范、統(tǒng)一的冰箱藥物管理制度的重要性。

以上調查結果顯示，病區(qū)冰箱管理存在的普遍問題是：缺乏統(tǒng)一的管理制度、不能定期檢查維護、未定期檢測溫度、藥品缺乏標識化管理、藥品沒有分類分區(qū)放置、冰箱缺乏正常運作記錄、冰箱內存放私人物品、冰箱故障后難以迅速處理。在制定醫(yī)院冰箱管理制度時需要多方面考慮，使其既健全有效，又方便實施。

2醫(yī)用冰箱衛(wèi)生現狀

2.1儲物冰箱衛(wèi)生狀況

在工作過程中，醫(yī)護人員經常開啟冰箱，取物觸摸，如果手衛(wèi)生觀念較差，又不重視冰箱的消毒，會導致冰箱微生物污染嚴重，極易造成交叉感染。于曉波等對消毒前的冰箱儲藏室內面采樣檢測，結果僅12.8%的冰箱細菌菌落總數符合要求。王萍等對儲存藥品冰箱檢出的細菌進行分離鑒定，發(fā)現26.7%的冰箱表面存在致病菌，以沙雷菌屬、小腸結腸炎耶爾森菌為主。王玲等對病區(qū)冰箱柜門及表面進行衛(wèi)生學檢查，結果僅20%符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》的要求，其余冰箱細菌菌落總數均超標嚴重。表明病區(qū)冰箱未定期消毒會導致冰箱污染嚴重。劉田妹等對消毒前、消毒后的冰箱儲藏室?guī)Ь闆r進行檢測，消毒前冰箱細菌菌落總數合格率僅為14.7%，使用84消毒液和乙醇擦拭消毒后細菌菌落總數合格率達到97.1%。以上調查結果表明，缺乏完善消毒措施的冰箱衛(wèi)生狀況較差，對醫(yī)院交叉感染及生物制劑保存都有潛在危險，消毒能夠清除微生物的污染。因此，醫(yī)院需要建立有效的冰箱清潔消毒措施，提高醫(yī)護人員對冰箱消毒的意識，從而改善病區(qū)儲物冰箱的衛(wèi)生狀況。

2.2儲血冰箱衛(wèi)生狀況

血液及血制品需要嚴格的溫度及潔凈的保存環(huán)境。規(guī)模較大、經常用血的醫(yī)院都有貯血冰箱用于血液的暫時保存。衛(wèi)生部制定的《臨床輸血技術規(guī)范》，要求“貯血冰箱內嚴禁存放其他物品；每周消毒1次；冰箱內空氣中微生物每月監(jiān)測1次，無霉菌生長或每培養(yǎng)皿（90 mm）細菌菌落總數<8 CFU/10 min或<200 CFU/m³為合格?！比欢瑢︶t(yī)院內儲血冰箱衛(wèi)生狀況的調查表明，許多醫(yī)院內儲血冰箱存在衛(wèi)生問題。劉香云等對血站和醫(yī)院儲血冰箱衛(wèi)生情況的調查結果顯示，由于醫(yī)院忽視對儲血冰箱放置環(huán)境的消毒，使得醫(yī)院儲血冰箱物體表面合格率明顯低于血站，冰箱內空氣的合格率也較低。劉賀等對血站和醫(yī)院儲血冰箱的空氣檢測顯示，冰箱內空氣總體合格率為81.4%，其中一、二級醫(yī)院合格率低，分別為50.0%和55.56%，三級醫(yī)院合格率較高，為90.16%。沈芃等對儲血冰箱的空氣檢測顯示，霉菌超標率達到23.46%，霉菌和細菌兩項合計超標率為69.14%。結果提示，冰箱內空氣霉菌超標可能更為嚴重，需要對霉菌污染給予重視。

我國對儲血冰箱內空氣微生物有規(guī)范要求，因此，醫(yī)院應加強對儲血冰箱的消毒和管理，以保障血液和受血者的安全。

3醫(yī)用冰箱管理建議

醫(yī)院冰箱的管理及衛(wèi)生普遍存在問題。規(guī)范醫(yī)院冰箱管理，確保冰箱內藥品的正確存儲、準確使用已成為一個亟待解決的問題。為此，各醫(yī)院積極探索醫(yī)院冰箱管理方法。為解決醫(yī)院冰箱管理混亂的問題。劉婭林等采用“5S”管理法來制定醫(yī)院冰箱的管理措施。張翠華等也采用Fo-cus-Analyze-Develop-Execute（FADE）項目管理辦法，集中解決醫(yī)院冰箱管理中心存在的問題。對冰箱管理調查的總結發(fā)現，一些常見問題是醫(yī)院在制定管理制度時需要解決一些問題，如制定標準的藥物管理方法，將高危藥品、特殊藥劑與一般藥品分區(qū)放置；對各類藥物進行標識化管理；各科室冰箱由專人負責，禁止放置私人物品；保留冰箱正常運作記錄，發(fā)生故障可及時處理；維持定期除霜和清潔；制定并執(zhí)行規(guī)范的消毒措施和消毒頻率；做好護理人員培訓，尤其是加強低年資護士對冰箱藥物管理的認識。制定規(guī)范的冰箱管理制度，并將其程序化、標準化，保持冰箱常態(tài)化清潔，從而消除與冰箱有關的差錯發(fā)生，提高護士工作效率。為解決冰箱微生物污染的問題，需建立有效的消毒措施和保證消毒頻率。以醫(yī)院環(huán)境的消毒為參考，冰箱內外表面的消毒可采用化學消毒劑擦拭消毒，最為常見的是使用含氯或含溴消毒劑500 mg/L擦拭。對于醫(yī)院儲血冰箱的空氣消毒，需要對冰箱放置的環(huán)境一起消毒，方法可采用紫外線照射或過氧乙酸溶液噴霧。研究表明，紫外線照射時間延長至8～12 h，或在密閉環(huán)境下用0.5%過氧乙酸溶液噴霧作用30 min，都可以顯著降低空氣中的霉菌菌落總數，保證空氣質量。此外，溫度對藥物和試劑的穩(wěn)定性影響極大，《藥品經營質量管理規(guī)范》明確規(guī)定：對于儲存藥品的庫房需有“自動監(jiān)測、記錄庫房溫濕度設備”。對于冰箱溫度監(jiān)測，可以安裝數字化溫度監(jiān)控系統(tǒng)，由計算機實時監(jiān)控冰箱溫度，當溫度超過上下限時會自動報警，并向值班人員發(fā)出短信報警。將其運用到整個醫(yī)院，可參考上海新華醫(yī)院建立的藥品冷鏈監(jiān)控平臺。它實現了對醫(yī)院不同區(qū)域、不同冷鏈設備溫濕度的全天候實時監(jiān)控，可實時了解設備的運行狀況、提供完整的藥品冷藏溫度記錄，借助預警短信及時處理設備故障問題，分析原因從而更換不合格設備，保障了冷藏藥品儲存環(huán)境的可靠性，確保了在院冷藏藥品的質量。

目前醫(yī)院在冰箱的管理和使用中仍存在許多問題，這些問題通過制定完善規(guī)范的冰箱管理制度，定期消毒并監(jiān)測冰箱微生物污染情況，建立藥物制劑儲存的溫度監(jiān)控系統(tǒng)得到解決，從而可消除因管理導致的差錯，并減少醫(yī)院交叉感染發(fā)生的可能，為醫(yī)護人員和患者提供更加安全的診療環(huán)境。